乡村医生再注册执业申请审核表Word文件下载.docx

乡村医生再注册执业申请审核表Word文件下载.docx

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7、如填写内容较多，可另加附页。

8、执业范围按《乡村医生执业注册中执业范围规定》填写。

姓名

性别

近期

二寸免冠

正面半身

彩色照片

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构

名称及登记号

原执业

机构地址

获得乡村医生

资格的时间

从事乡村医生

开始的时间

何时何地因何种原因受过何种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和

健康状况

业务水平

考核机构

或组织的

名称和培

训时间及

考核结果

其他要说

明的问题

及申请的

执业范围

申请人签字：

村民的评价、

建议及投诉

填表人：

村委意见

印章

负责人：

村医疗卫生

机构上级

主管部门

（乡镇卫生院）意见

县级

卫生行政部门

审核意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

核准的执业范围：

年月日

乡村医生注册

执业证书编码

备注

乡村医生执业注册健康体检表

性别

出生日期

近期二寸免冠

正面半身彩色

照片（加盖体

验医院公章）

身份证号

工作单位

出生地

民族

婚否

既往病史

家庭史

眼

裸眼视力

左

右

医师意见：

签名：

矫正视力

眼疾

色觉

耳

鼻

喉

听力

耳疾

鼻及鼻窦

嗅觉

咽

口

腔

粘膜

牙及牙龈

舌

内

科

呼吸

次/分

脉搏

血压

/mmHg

发育及营养

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

肝、脾、双肾

腹部包块

其他

外

身高

厘米

体重

千克

皮肤

淋巴结

头、颈

甲状腺

脊柱

四肢

肛门

生殖器

辅

助

检

查

结

果

胸片

医师签名：

心电图

肝功能

检验师签名：

血常规

血型

尿常规

体

结果：

（请在以下项目号前打“√”表示选定该项体检结果）

①健康或正常②一般或较弱③有慢性病

④传染病传染期⑤精神病发病期⑥身体残疾

说明：

一、如选择上述结果③，请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1、心血管病2、脑血管病3、慢性呼吸系统病

4、慢性消化系统病5、慢性肾炎6、结核病

7、神经或精神疾病8、糖尿病9、其他：

二、如选择上述结果④⑤⑥之一者，请具体说明：

体检医院盖章

体检日期：

填报日期：

执

业

机

构

意

见

执业机构盖章

负责人签名：

身份证、毕业证、乡村医生注册资格考核合格证书复印件粘贴页

原乡村医生执业证书、在岗乡村医生培训合格证书等复印件粘贴页

《医疗机构执业许可证》副本复印件及其他相关证明粘贴页