医保中心1工作总结正式715Word文件下载.docx

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征缴生育保险费2247.27万元，与去年同期相比增长29.2%，完成市局下达全年目标任务4200万元的53.5%。

（二）获得荣誉。

今年以来市医保中心先后获得“河南省五四红旗团支部”、“2012-2013年度政风行风建设先进单位”、“2013年政风行风效能热线优秀上线单位”等荣誉。

二、亮点工作情况

（一）在全省率先实施城镇大额医保按比例报销上不封顶制度，有效缓解“看病贵”问题

为解决城镇医保参保人员因病致贫和返贫问题，根据今年市政府工作报告和市政府有关会议的要求，我们起草了《关于实施焦作市城镇基本医疗保险按比例报销上不封顶制度的通知》，经市政府常务会议研究通过。

5月15日市政府以焦政办〔2014〕56号文件印发，这一文件使我市成为全省首家实施城镇大额医疗保险不设最高支付限额的城市，在全国处于先进行列。

凡大额补充医疗保险的人员（参保职工和参保居民），不受所患疾病病种限制，均可享受此项政策带来的实惠。

其待遇标准为，焦作市参加城镇基本医疗保险和大额补充医疗保险的职工和居民，其医疗费用在一个医保年度内的报销额度超过基本医疗保险规定的标准，进入大额补充医疗保险报销范围后，不再设立最高支付限额（原参保职工医疗保险年度最高支付限额为31万元，参保居民为16万元），对发生符合基本医疗保险政策规定范围内的医疗费用，即时予以结算报销，报销比例城镇参保职工为90%、参保居民为80%，报销额度上不封顶。

此项政策的实施，使全市所有参加大额补充医疗保险的职工和居民从中受益。

政策实施以来，城镇职工和群众普遍给予好评，尤其大病患者由衷感激。

城镇居民医保从今年1月开始执行上不封顶政策至今，市直已有4名参保居民享受到这一政策的好处，医疗保险共报销28.66万元。

此外，还有15人已进入城镇居民大额补充医疗保险报销范围，即将给予费用报销。

城镇职工医保从今年7月1日起开始执行上不封顶政策。

（二）大幅度提高生育保险待遇

为了保障职工生育和实施计划生育手术期间的基本生活和医疗保障,根据《河南省职工生育保险办法》（省政府令第115号）、《焦作市人民政府办公室关于印发焦作市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹实施办法的通知》（焦政办[2011]100号）等法律、法规,结合我市实际,我们起草了《焦作市职工生育保险实施细则》，6月24日市人社局以焦人社〔2014〕177号文件印发，7月1日开始正式实施。

实施细则对生育保险的基金筹措与管理、生育保险待遇、就医管理和费用结算、监督管理等内容予以明确规定，进一步完善了我市的生育保险制度。

与原来相比实施细则有三大亮点：

一是大幅度提高了生育保险待遇。

产前检查（围产保健）待遇，由原来200元/例提高到800元/例；

正常分娩，市县两级医院由原来的1200元/例分别提高到1800元/例和1600元/例；

异常分娩市县两级医院由原来的1400/例分别提高到2200元/例和2000元/例；

剖宫产市县两级医院由原来的3000元/例分别提高到3800元/例和3600元/例；

剖宫产的同时做其他相关妇产科手术市由原来的3600元/例提高4400元/例。

二是明确规定了职工因实施计划生育手术发生的六类手术费用的报销标准。

三是改变了待遇发放渠道。

将原来生育保险待遇先发放到单位再由单位发放到个人改为直接打入个人账户。

这样不仅减少了报销程序，更确保了广大参保职工能够足额领取生育保险相关待遇。

（三）继续完善和执行医保大病补助政策，减轻大病患者经济负担

为进一步减轻医保大病患者家庭的经济负担，缓解参保群众“看病贵”的问题，我们进一步完善并执行去年在全省率先开始实施的医保大病补助政策，联合中国人寿保险股份有限公司焦作分公司、中国人民健康保险股份有限公司焦作分公司从大额医疗保险费结余中拿出130万元，对患有器官移植、肾透析、白血病、血友病、精神分裂症等疾病的参保职工和参保居民给予3000元至3万元不等的大病医疗补助，共有373名符合条件的参保人员从中受益，进一步减轻了大病患者的经济负担，取得了良好的社会效益。

（四）医疗保险阳光智能审核系统和医疗服务监控信息系统开始运行，医保管理实现精细化、智能化

按照国家对基本医疗保险医疗服务定点监控重点联系城市的要求，我们积极筹集资金，与浙江大学网新软件产业有限公司联系，安装了国家人社部开发的基本医疗保险医疗服务监控信息系统和和浙大网新公司开发的医疗保险阳光智能审核系统，并成立专门监控小组，认真研究监控规则，和网新公司反复进行政策沟通、实现了审核、监控软件规则本地化，并对所有工作人员进行了政策及操作培训。

此系统于7月1日试运行至今，对3月份、4月份医保费用进行初步审核，共审核就诊人次325416次（包括职工基本医保、居民、离休），涉及申拨金额10930.14万元，其中，发现疑似问题就诊数12323个，违规明细数76477个，涉嫌违规金额242.86万元，涉及两定单位共计90多家，初见成效。

初审问题已通知相关医疗机构对照整改，计划在7月底对两定单位分期分批进行专题培训，力争9月1日正式上线运行。

（五）开展异地就医即时结算试点工作，有效缓解异地就医结算难问题

为解决参保人员异地就医医疗费用报销周期长、资金垫付多，经办监管难问题，经过积极争取，今年5月，我市被列入省内异地就医即时结算第二批试点城市与省人民医院、新乡市中心医院等11家单位联网,实现了异地就医即时结算。

凡市直参保人员在省人民医院、新乡市中心医院等省内11家异地就医即时结算定点医院求诊就医，按要求办理相关手续后，即可实现即时结算。

截止目前，已有5人完成即时结算。

三、主要做法

（一）认真做好城镇职工基本医疗保险工作

一是严格执行职工医保总额预算的各项政策，努力提高服务质量，确保参保职工按时享受相关待遇。

1-6月，全市参保职工住院43377人次，报销医药费9777万元；

慢性病报销55514人次，报销医药费1432万元。

二是进一步加强定点医疗机构监管力度。

我们在结合付费方式改革，进一步完善、细化定点医疗机构考核办法的基础上，进一步加大现场监管力度，完善事前、事中、事后监管相结合的管理模式，促使定点医院主动加强自我管理和控制，提高其控制医药费用的积极性，进一步规范了医疗行为，杜绝了基金的不合理支出。

三是强化病历审核。

聘请焦作市资深专家，对2014年2月份职工986份医保病历进行审核，发现违规病历396份，扣减违规费用50万余元。

四是坚持信息通报制度，规范医保管理。

对定点医疗机构费用支出及管理情况定期进行分析汇总，重点分析汇总超预算问题，督促定点医疗机构采取有效措施，规范管理，控制费用支出。

五是对医院管理及药店医保刷卡进行检查。

共检查28家医院，35家药店。

按照服务协议及医保管理有关规定对存在违规行为的8家医院和6家药店下达了限期整改通知，暂停了严重违规的6家单位的医保业务，并将检查结果与年终考核相挂钩，进一步督促“两定单位”严格管理，规范经营。

（二）努力做好城镇居民基本医疗保险工作

一是加大居民门诊病历审核力度，确保费用合理支出。

1月初对19家社区卫生服务中心2013年10-12月份门诊处方进行了集中审核，按照服务协议及医保管理有关规定对11家存在着严重违规现象的定点医疗机构下达了限期整改通知，并扣减其违规费用款。

二是加班加点完成了参加市直城镇居民医保27.6万人的个人信息审核和电脑信息输录入工作，确保了城镇居民基本医疗保险中央和省级补助资金的申请工作按时完成和参保居民及时享受医保待遇。

三是进一步完善新生儿参加居民医保政策。

在4个城区指定平光社区卫生服务中心等5个社区卫生服务中心为新生儿办理点参保手续，确保符合政策规定的新生儿及时参保和享受相关待遇。

四是进一步提高工作效率，确保参保居民及时享受相关待遇。

1-6月，全市城镇居民住院18401人次，报销医药费5334.13万元；

门诊重症慢性病就医4595人次，报销医药费246.33万元；

享受居民门诊统筹报销134391人次，报销医药费574.42万元，有效减轻了参保居民的医疗费用负担。

（三）积极做好工伤生育保险工作

一是进一步完善工伤保险服务协议，加强工伤职工住院管理。

通过完善协议，明确界定了违规行为，细化了处罚条款，进一步规范了工伤职工住院管理制度，优化了服务，并拟定了工伤康复协议，确保了工伤职工的合法权益。

二是为巩固“平安计划”（二期）成果，我们积极推动商贸、餐饮、住宿、文体娱乐等企业和有雇工的个体工商户参加工伤保险。

同时，全力推进事业单位参加工伤保险工作。

三是积极做好“老工伤”的接受和工伤康复工作。

四是做好享受长期待遇人员的年度审验工作。

对301名享受定期待遇人员进行了年度审验。

五是积极做好工伤和生育保险的待遇审核和支付工作。

1-6月，全市共受理工伤待遇审核2105人，支付待遇总费用3240.7万元；

全市受理生育待遇审核1747人，支付待遇总费用1346.31万元。

（四）进一步做好离休干部保障和服务工作

我们认真贯彻落实离休干部保障和服务工作的各项政策，全方位服务好每一位离休干部。

离休干部对医疗保障满意度明显提高，收到了良好的社会效益。

2014年度市直离休干部共680人，含二等乙级伤残军人57人。

1-6月市直离休干部总费用1791.03万元,其中:

住院661人次，发生费用1263.78万元；

门诊18755人次，发生费用527.25万元。

离休干部零星报销人数72人，报销费用61.03万元。

（五）认真做好征缴扩面和基础业务经办工作

一是积极组织开展社会保险扩面征缴专项工作，充分依靠和运用社保法赋予的强制征缴手段，依法扩面征缴，并对参保企业进行了稽核征缴，确保“应保尽保”，努力实现征缴扩面工作新局面。

二是认真做好2014年度基本医疗、工伤、生育保险缴费基数申报录入工作，并重点对医疗卫生系统、银行系统、网络通信等行业重点进行了基数稽核，确保了三项保险基金“应收尽收”。

二是努力做好基础业务经办工作。

1-6月，市直共办理城镇职工新增等各项业务手续93386笔；

接待政策咨询15312人次；

按照档案局档案达标要求，整理归档2013年度参保人员各项业务资料。

（六）积极开展党的群众路线教育实践活动和创建精神文明单位等活动，努力提高服务质量

我们以开展党的群众路线教育实践活动为契机，把党的群众路线教育实践活动同创建精神文明单位活动、政风行风建设相结合，全面推动文明窗口创建，努力提高服务质量。

一是制定党的群众路线教育实践活动实施方案和创建精神文明单位实施方案，成立领导小组，制定详细的活动方案和学习计划，强化学习，严格落实，认真撰写学习笔记和心得体会，进一步提高了工作人员为民服务的意识，有效推动了各项活动的有序开展。

二是通过持续地学习和教育活动，不断提高工作人员的政治素质和业务素质，做到了接待热心，解答耐心，助人贴心。

三是在具体工作中认真落实“一次性告知制”“首问负责制”、“限时办结制”和“一站式”服务等一系列人性化服务制度，优化经办业务流程，建立健全投诉受理机制，主动接受社会公众的监督。

在工作中，对群众提出的问题做到急事急办、特事特办，不推诿、不扯皮。

三是制定了规范严明的办事程序。

为了提高办事效率，我们制定了《市医保中心落实六项制度实施细则》，并修改完善了各项制度和业务流程，把各岗位办理事项、所需资料、办理时限等以制度形式给予明确，向社会公示；

进一步明确岗位职责，针对岗位风险点制定内控措施，安排专人进行内控检查，发现问题及时处理，做到了照章办事、文明办公、热情服务。

四、存在的问题

（一）市级统筹与信息系统建设相对落后的问题。

按照“金保工程”规划和上级要求，市级统筹的信息系统要使用全省统一的应用软件，但是东软公司能使用“社会保障卡”系统的新版软件省里尚未下发，目前使用的东软公司医保系统软件问题较多，功能不全，收费偏高，服务较差，且与县（市）原有医保IC卡不兼容，向县里推广的难度较大。

（二）各项保险扩面难度较大。

经过多年的扩面征缴，我市各项保险的保险参保率均已达97%，参保率越高，扩面征缴的难度越大。

（三）日益增多的工作量、精细化管理和群众提高服务的要求与专业人员不足的矛盾越来越突出。

随着市级统筹工作的深入开展，经办机构所承担的工作量越来越大，需要进一步加强精细化管理，优化服务，但是经办机构的专业人员严重不足，不能有效满足精细化管理和群众的需要，制约了医保事业的进一步发展，急需采取有效方式予以解决。

五、下步工作打算

（一）进一步推进基本医疗保险和生育保险市级统筹工作。

一是积极配合金保工程建设，大力推行“一卡通”，为市级统筹提供信息基础，争取在全市尽早使用全省统一软件，建立统一的医疗、工伤、生育保险信息管理系统，并实现就医购药“一卡通”。

二是进一步完善异地就医结算机制。

在全面推行“一卡通”的基础上，努力实现全省范围内异地就医即时结算，方便群众异地就医看病。

三是推行经办业务标准化建设，加大县市区业务人员培训力度，统一经办流程，满足市级统筹规范化要求。

（二）认真做好300多家“两定单位”的年度考核工作。

严格按照考核办法要求，认真制定考核方案，做细考核工作，确保考核不走过场，不流于形式。

（三）全力做好扩面征缴工作，完成上级下达的各项目标任务。

进一步提高基本医疗保险、工伤保险和生育保险覆盖面，并根据生育保险基金运行情况，适时提高生育保险待遇；

加强征缴稽核工作，将稽核面提高到30%以上，重点加强工资基数稽核，确保各项基金应收尽收。

（四）全面开展基本医疗保险医疗服务定点监控重点联系城市建设，推进精细化管理。

加强对工作人员及定点单位人员的培训，使其尽快熟悉和掌握监控软件的使用方法，充分利用信息化手段，进一步完善医保监控措施，真正做到事前预防、事中控制、事后稽核的全过程监控，有效推进医疗保险精细化管理，进一步保障基金安全。

（五）切实践行群众路线，努力改进工作作风。

一是深入开展群众路线实践教育活动，努力树立“为民、务实、清廉”形象。

二是认真贯彻落实《中央政治局关于改进工作作风八项规定》及省市相关规定，加强干部队伍建设，提高干部素质。

三是继续强化反腐倡廉建设，加强监督管理，进一步完善体制机制。

（六）贯彻落实六项制度，全面提升服务质量。

一是强化对工作人员的教育培训，在窗口全面贯彻落实六项制度，努力为群众办实事、办好事，着力打造优质服务窗口品牌。

二是抓好精神文明建设和政风行风建设，积极创建市级精神文明单位，全面提升窗口的服务质量和水平。

焦作市社会医疗保险中心

2014年7月7日