中关村国家自主创新示范区集成电路设计产业发展资金申报书Word格式文档下载.docx

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填报说明

1、资金支持对象：

在中关村示范区内注册成立，从事集成电路功能研发、设计、应用及相关服务的法人企业。

2、申报书内容及附件是中关村国家自主创新示范区集成电路设计产业发展资金评审的主要依据，须严格按照规定格式和栏目要求填写，内容真实、准确、全面，严禁弄虚作假。

3、申报单位须按照资金申报要求提供相关证明材料复印件，附件需每页加盖公章。

4、申报书及附件须编制目录页码，装订成册，申报书封面、骑缝加盖公章。

申报资金信用承诺书

本单位承诺在申报中关村国家自主创新示范区集成电路设计产业发展资金过程中诚实守信，提交的申报资料原件、复印件均真实、准确、有效，无任何伪造、修改、虚假成分。

如有弄虚作假、违法、违规行为，自愿放弃申报资格，已获得的资金全额退回，并自愿承担由此造成的一切相关法律责任及后果。

单位法人签字：

（盖章）

2016年月日

企业基本情况表

企业名称

所属园区

注册地址

申报项目及金额

新产品批量验证的流片和掩模版制作

金额

（万元）

支持企业加大研发投入

企业办公地址

成立时间

通讯地址

邮政编码

法定代表人

姓名

职务

身份证号码

手机号码

E-mail

企业负责人

姓名

企业联系人

传真

注册资本

其中：

外资（含港澳台）比例

%

工商注册

企业类型

01.国有企业02.集体企业03.股份合作企业04.联营企业

05.有限责任公司06.股份有限公司07.私营企业

08.港、澳、台商投资企业09.外商投资企业10.其他企业

股权结构

（前三名）

股东名称

股东性质

（外资、内资）

出资金额

股权比例（%）

出资方式

是否创始人

主要财务指标

总资产（万元）

2015年度销售（营业）收入（万元）

毛利率（%）

净利润率（%）

近三年净利润平均增长率

项目核心团队简介

企业概况

融资情况

经营范围

（须从事集成电路功能研发、设计及相关服务）

产业情况

核心产品和技术

核心技术来源

行业地位

产品市场估计

细分领域发展趋势

主要竞争对手

国内：

国外：

企业分公司（或子公司）分布情况

获得的奖励及荣誉称号

企业承担的主要工程项目

上市计划

企业研发和创新能力表

人员构成

职工总人数

人

研发人员比例

%

大学专科以上学历人员比例

具备集成电路研发背景的人员比例

2015年度研发投入金额

万元

2015年度中国境内研发费用总额

2015年度研发费用占销售收入比例

2015年度芯片销售量

块

2015年度集成电路设计

销售收入

集成电路自主设计销售收入

2015年度支出（投入）总费用

2015年度中国境内用于集成电路研发费用占总投入比例

2015年度流片投入费用

2015年度购买集成电路设计相关工具及IP费用

设计工具：

万元

IP：

企业专利情况

已申请发明专利数

项

已获得授权发明专利数

已申请集成电路芯片设计专利数

软件著作权

布图设计专有权

用于集成电路设计的生产经营场所、软硬件设施等开发环境（如EDA工具、合法的开发工具等），以及与所提供服务相关的技术支撑环境

提交材料目录

（以下证件提供复印件即可，但需加盖企业公章）

一、企业基本材料

（一）企业法人营业执照。

（二）税务登记证。

（三）经具有国家法定资质的中介机构鉴定的企业近两年的会计年度财务报表（含资产负债表、损益表、现金流量表）。

二、企业资质相关材料

（一）企业职工人数、学历结构、专业背景、研究开发人员情况及其占企业职工总数的比例说明，以及企业职工社会保险缴纳证明等材料。

（二）企业自主开发或拥有知识产权（如集成电路芯片设计专利、布图设计登记、软件著作权等）的证明材料。

（三）企业生产经营场所、开发环境及技术支撑环境等证明材料。

三、申请支持新产品批量验证的流片和掩膜版制作相关材料

（一）申报信息表（附件1）。

（二）证明材料。

1.企业与代工厂签订的新产品批量验证流片和掩膜版制作合同（如企业通过公共服务平台流片，需提供企业与服务平台、服务平台与代工厂台签订的合同）。

2.财务凭证、付款发票、及银行回单。

3.由专业查新机构提供的产品查新报告。

四、申请支持企业加大研发投入相关材料

（一）企业近两年的审计报告。

（二）企业年审计报告中无研发投入审计的，须提供由专业机构出具的企业研发投入专项审计报告。

（三）企业2016年度研发投入列表（附件2）。

附件1

新产品批量验证的流片和掩膜版制作申报信息表

序号

产品名称

申报类型

（流片/掩膜版）

代工企业

合同签订时间

数量

（片）

合同金额

记账凭证号

发票号

发票时间

发票金额（万元）

1

…

2

合计金额（万元）

注：

①将此表的Excel版电子资料发送至指定邮箱。

②相关证明材料需以“产品名称”为分类依据，按照“合同1、记账凭证1、银行回单1、发票1、合同2、记账凭证2、银行回单2、发票2……”的顺序依次装订。

附件2

企业2016年研发投入列表

项目名称

计划总投入

已完成投入

项目进展情况

项目市场前景分析

3

4