骨外科骨科疾病诊疗规范标准Word格式文档下载.docx
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2.患者的准备:
(1)向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。
(2)用肥皂水洗净患肢,有伤口者先行换药。
【固定时注意事项】
1.先将肢体置于功能位,用器械固定或专人扶持,并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。
扶持石膏时应用手掌,禁用手指。
2.缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动,切忌用力抽拉绷带,并随时用手抹平,使各层相互粘合。
3.在关节部位应用石膏条加厚加固,搬动时要防止石膏折断,过床后要用枕头或沙袋垫平。
4.石膏包扎后应注明日期及诊断。
5.石膏未干固以前,注意凸出部勿受压,以免凹陷压迫皮肤,引起压迫性溃疡。
6.为加速石膏凝固,可在温水中加放少许食盐,天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。
7.石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。
肢体应露出指(趾)端以便于观察。
8.术后应密切观察,尤其最初六个小时。
如有下列情况,应及时切开或拆除石膏:
(1)肢体明显肿胀或剧痛。
(2)肢体有循环障碍或神经受压。
(3)不明原因的高热。
9.石膏松动、变软失效,应及时更换。
10.应鼓励患者活动未固定的关节,固定部位的肌肉应作主动收缩、舒的锻炼,以促进血液循环,防止肌肉萎缩及关节僵硬。
牵
引
术
【适应证】
1.长骨干骨折复位后不稳定,需要维持对位者。
如股骨干大斜形骨折。
2.骨折脱位,需要持续牵引方能复位。
如颈椎骨折脱位。
3.需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。
4.软组织挛缩引起的畸形。
5.某些腰痛、坐骨神经痛患者。
【牵引方法】
1.骨牵引:
小孩易损伤骨骺,应慎用。
(1)穿针部位:
1)尺骨鹰嘴:
肘关节屈曲90°
,在鹰嘴最突出部穿入,由向外,注意勿损伤位于肱骨上髁下方的尺神经。
2)胫骨结节:
由胫骨外侧,自腓骨头和胫骨结节连线的中点,由外向侧穿入,注意勿损伤腓总神经。
3)跟骨:
踝关节置于中立位,自髁尖端和足跟后下缘连线中点,由向外穿入,注意勿损伤胫后动脉及胫神经。
4)股骨髁上部位:
上髁收肌结节上方一横指处进入,由向外,注意勿损伤动脉。
(2)操作方法:
1)放好体位,划好标记,常规消毒,铺无菌巾。
2)手术者在牵引针进出口处,采用局部浸润麻醉方法,由皮肤直至骨膜下,助手固定患肢,皮肤轻向近心端牵拉。
3)手术者用骨钻,将牵引针直接穿入皮肤,按进出口位置,垂直于骨干钻入。
4)用酒精纱块保护针的进出口。
5)安装牵引弓、牵引架,按所需重量进行牵引。
床脚抬高。
2.皮肤牵引。
(1)先清洁皮肤,在牵引区涂上安息香酸酊,并在其未干之前贴上胶布。
(2)贴于肢体之胶布应先备妥,粘贴时要平坦无皱折,胶布末端分2~3块,以使牵引力均匀分布在患肢上。
(3)在骨隆起处用纱块或棉垫保护,可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引胶布连接,但切忌环形缠绕肢体。
(4)再用绷带缠绕二层,但胶布近端留1厘米露出,以利日后观察胶布有否脱落。
(5)牵引端用宽窄适宜的扩板。
(6)放置牵引架,加上适当重量。
下肢牵引时要抬高床尾。
【持续牵引的注意事项】
1.注意胶布有无松脱,扩板是否在适合角度,有否折断。
2.经常检查牵引架的位置,如有错位或松动,应及时纠正。
3.注意牵引绳是否受阻,注意牵引重量是否合适。
重锤应离地面26厘米左右。
4.注意牵引针出入口处有无感染,有否移位,每天用75%酒精滴在纱布上,以防感染。
5.患肢牵引轴线是否符合要求,有否旋转,成角畸形。
6.注意肢体皮温、色泽,有否血循环不良或神经受压现象。
7.骨折或脱位病例,除上述各项外,还应注意:
(1)每天测量、并记录肢体长度变化情况。
(2)应按患者具体情况、不同类型骨折,及时调整牵引重量。
(3)视情况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。
(4)按术前或术后要求,及时调整牵引角度。
小夹板固定术
1.四肢闭合性骨折,但骨折不稳定型者,应配合应用皮牵引或骨牵引。
2.四肢开放性骨折已进行固定者,如股骨髓针固定后。
【注意事项】
1.所选择夹板长短、宽窄应当合适。
太宽不能固定牢靠,太窄容易引起皮肤坏死。
夹板应占肢体周径五分之四。
2.应合理放置固定垫,并且位置要准确。
3.应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况,以利于观察。
4.缚带要松紧合适,要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。
5.有计划指导病人作功能锻炼,并嘱病人随时复诊。
第二节
骨
折
闭合性骨折
【诊断要点】
1.病史:
外伤史。
2.体征:
具有骨折专有体征:
异常活动、局部畸形、骨摩擦音(感)等。
3.X线照片。
【治疗原则】
1.凡疑有骨折者,一律按骨折处理。
2.有休克者须先抗休克;
有脏损伤者,先处理脏损伤,然后再处理骨折。
3.疼痛剧烈,可给予镇痛药物。
4.在恰当的麻醉下,早期手法复位。
复位时要按X线片所示纠正骨折移位,动作要轻柔。
5.不稳定型骨折,应用牵引术或切开复位。
6.切开复位时机按具体情况决定。
局部肿胀严重、伤后超过48小时者,可消肿后手术。
7.四肢长骨干骨折复位后,应用石膏或夹板固定。
8.复位后及时进行X线正侧位摄片或透视,复查治疗效果。
9.早期指导病人作主动性功能锻炼。
10.骨折应固定到临床愈合为止,一般时间是:
锁骨4~8周,肱骨干5~6周,尺桡骨干6~8周,股骨7~9周,胫腓骨8~10周。
颈椎4~6周,胸椎6~8周,腰椎10~12周。
11.去除外固定前,必须摄X线片,确定骨折愈合为止。
锁骨骨折
【病史采集】
1.及时完成病史的采集,24小时完成病历。
2.容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。
【检
查】
1.接诊后必须及时完成体格检查。
2.尤其注意是否合并血气胸;
锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。
3.应摄锁骨X线片,如果体检怀疑胸腔损伤,应摄胸部X线片以利确诊。
4.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。
【诊
断】
1.有明确的外伤史。
2.伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑,有时局部隆起,伤侧肩及上臂拒动;
局部压痛,有的可能触及到骨折端,可能触及骨擦感。
由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。
3.锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。
1.手法复位:
锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。
无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片,骨折愈合可去除外固定。
2.手术治疗:
对锁骨骨折移位严重,骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶,则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固固定。
也可根据患者的要求施行手术。
【疗效标准】
1.骨折愈合:
8周摄X线片复查骨折线消失。
2.延迟愈合:
4~8个月摄X线片复查,骨折线仍清晰。
3.不愈合:
8个月摄X线片骨折线仍清晰。
【出院标准】
骨折功能复位,固定可靠,无近期并发症,可出院。
门诊随访。
肩胛骨骨折
包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。
1.接诊后必须及时完成体格检查,注意是否合并胸腔脏器损伤。
2.应拍摄肩胛骨X线片,了解是否骨折及移位情况。
注意是否合并肋骨骨折。
3.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。
1.明确的外伤史。
2.肩胛区出现疼痛、肿胀、皮下瘀血,压痛,骨擦感阴性不能排除肩胛骨骨折。
患侧肩关节及上肢活动功能受限。
3.肩胛骨X线片可显示其骨折部位及移位情况。
1.对无移位或移位不明显的肩胛骨骨折,可用三角巾或颈腕吊带将患肢制动保护1~2周;
或将上臂用胶布或绷带固定于胸壁上则可。
2.对移位明显的肩胛骨骨折,尤其是肩胛冈骨折移位,在手法复位仍不理想时可考虑手术切开复位固定。
1.治愈:
X线片示肩胛骨骨折线消失。
2.基本治愈:
严重的肩胛骨骨折,可遗留不同程度的患肩关节功能受限。
症状改善,无近期并发症,可出院。
院外功能锻炼及门诊随访。
肱骨骨折
包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。
1.医师接诊后应及时完成体格检查。
对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。
对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤;
对开放性肱骨干骨折,应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。
2.X线检查:
对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。
对多发性损伤应摄全肱骨X线片,以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。
老年病人查心电图及尿糖。
2.损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。
肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限,肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。
3.有神经血管损伤则有相应表现。
4.摄正侧位X线片可确诊。
对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。
1.肱骨解剖颈或外科颈骨折:
(1)无移位骨折,可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢,或将患侧上臂贴胸壁固定,或用外展架固定4~6周。
(2)有移位骨折,可在局麻下手法复位,用超肩关节或外展架固定,或用甩肩疗法。
(3)若移位明显的骨折,经反复手法复位仍不理想,患者又有较高要求,可行手术切开复位固定。
2.肱骨干骨折:
(1)无移位的骨折,用小夹板或石膏固定6~8周。
(2)有移位的骨折,可在局麻下行手法复位,小夹板固定,也可用悬垂石膏。
肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者,可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。
(3)对经反复手法复位仍不满意,不稳定的粉碎性骨折,或合并有神经血管损伤,在手术探查时可行骨折切开复位固定。
3.肱骨远端骨折:
(1)无移位的肱骨髁上骨折、外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折,可行肘关节功能位石膏固定。
对髁上骨折,伸直型应功能位固定,屈曲型应伸直位固定。
(2)对有移位的上述骨折,手法复位成功率较低,应及时行手术切开复位固定。
4个月愈合。
4~8个月。
超过8个月骨折线仍清晰。
(1)肱骨解剖颈或外科颈骨折,可致程度不同的肩关节功能障碍。
(2)肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。
(3)肱骨外髁骨折可致肘关节不同程度的肘、外翻畸形。
尺桡骨骨折
1.及时完成病史采集。
24小时完成病历。
2.容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。
1.接诊后应及时完成体格检查,尤其要注意是否合并神经血管的损伤。
对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。
2.应拍摄尺桡骨正侧位X线片,尽可能地包括肘、腕关节。
若不可能时应正位包括肘关节,侧位包括腕关节。
2.前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形,压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击功能障碍。
孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。
盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折则可有腕关节肿胀、畸形、功能障碍。
3.摄尺桡骨X线片可确诊。
1.无移位的尺桡骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨远端骨折,可用石膏固定。
2.对移位的骨折,尤其是孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折、Colles骨折,Smith骨折,Barton骨折,可在局麻下行手法复位,小夹板或石膏固定。
3.对有移位的上述骨折,经反复多次地复位仍不满意者,或不稳定的粉碎性骨折、开放性骨折合并有血管神经损伤,应行手术切开复位固定,同时检查血管神经损伤情况。
4个月骨折线消失。
2.骨折延迟愈合:
4~8个月骨折线消失。
3.骨折不愈合:
超过8个月骨折线仍清晰,骨折断端骨质硬化。
孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨上1/3骨折可有不同程度的肘关节功能障碍。
盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折,尺桡骨下1/3骨折,可有不同程度的腕关节功能障碍。
【出院标准】
股骨颈骨折
1.24小时必须完成病史采集。
2.容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果,过去有无类似病史。
1.患者到院后必须尽快完成体格检查(按照望、触、动、量四个程序进行)。
2.辅助检查:
(1)有条件者一定及时摄伤肢X线片检查,必要时根据患者年龄于2周复查。
(2)有条件者可行CT检查。
(3)血常规、血型、出凝血时间检查。
1.有外伤史。
2.患肢不能负重,髋部疼痛、髋关节活动障碍。
3.肢体短缩、收及外旋畸形,股三角区有压痛,大粗隆处有扣击痛,Bryant三角底边短缩。
4.X线片及CT片提示骨折征象、断端移位方向及程度,有无合并髋臼骨折及髋关节脱位。
1.骨折的治疗:
(1)新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。
1)无移位的基底骨折:
牵引加“丁”字鞋制动8~12周后练习扶双拐下地活动,或选闭合穿钉定固术。
2)有移位的基底骨折及中段骨折:
多针类或加压钉类固定。
3)头下型或经颈型Pauwel氏角大而有移位的骨折:
根据年龄选用多针类或加压钉类固定,并可加行带血管或肌蒂的骨瓣植骨术,或行人工关节置换术。
4)儿童骨折:
无移位者可用髋“人”字石膏外固定或牵引治疗;
有移位者可用多针类固定。
(2)旧性股骨颈骨折畸形愈合考虑截骨术;
伴有股骨头缺血坏死加带血管或肌蒂骨瓣植骨术;
功能仍难以恢复者考虑人工关节置换术。
2.辅助性治疗:
(1)防止休克:
补充体液,纠正水电解质平衡紊乱、止痛。
(2)防止感染:
围手术期应用抗生素。
(3)物理治疗。
(4)功能锻炼。
骨折愈合、股骨头无缺血坏死,患肢功能基本正常。
2.未愈:
未达到上述标准。
骨折功能复位,固定可靠,无近期并发症,可出院,门诊随访。
股骨骨折
2.容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果,过去有无类似病史。
1.必须及时完成体格检查(按照望、触、动、量程序)。
(1)有条件者一定摄伤侧X线片。
(2)血常规、血型及出凝血时间检查。
1.具有外伤史。
2.肢体疼痛,功能障碍。
3.骨折专有体征:
畸形、骨擦感(音)、反常活动。
4.合并症体征。
5.X线片骨折征象。
1.手法复位、外固定:
选择石膏,滑动型骨牵引。
适应证:
(1)儿童。
(2)病人体质差,不能耐受手术。
(3)骨折可疑,复查X线片前宜外固定。
2.急症手术适应证:
(1)开放性骨折。
(2)伴有重要神经、血管、肌肉损伤。
(3)合并其它重要脏器损伤,病人一般情况尚可,手术后有利于搬动。
3.限期手术适应证:
(1)合并失代偿休克等极度衰竭的病人。
(2)没有急症手术客观条件。
(3)手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。
(4)关节骨折。
(5)骨折不愈合或延迟愈合。
(6)对儿童慎重考虑。
4.手术方法选择:
(1)股骨粗隆间骨折:
可选用鹅颈钉、双翼钉、“γ”钉等。
(2)股骨干中段以上骨折:
选用梅花针、钢板等。
(3)股骨干中段以下骨折:
可选用钢板、交锁钉及其它具有锁定功能固定器械。
(4)股骨髁及髁上骨折:
可选用“L”型钢板、“T”型钢板、骨栓、特形钢板等。
5.辅助性治疗:
(1)抗生素。
(2)抗休克:
止痛、输血、补液。
(3)防止并发症。
(4)针对其它器官、组织损伤应用药物。
(5)物理治疗。
(6)功能锻炼
可用辅助设备、器械。
不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。
股骨髁骨折
1.24小时完成病史采集。
2.容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况,院外处理情况。
1.应检查足、趾活动情况,足背感觉、足背动脉搏动情况。
排除神经、血管损伤的可能。
2.如果病人情况允许,应同时检查膝部侧副韧带及交叉韧带有否损伤。
3.X线检查,摄膝部正侧位片。
4.血常规、血型及出凝血时间检查。
1.伤后膝关节肿胀疼痛、活动障碍,关节积血,局部压痛明显;
2.检查有无侧副韧带损伤,韧带处有无压痛。
检查外侧应力试验;
3.清晰的膝部正侧位X线片,可显示骨折情况。
1.对无移位或轻微移位的Ⅰ型骨折,若关节积血明显,应先抽液,然后加压包扎,长腿石膏固定。
随即开始股四头肌活动,3~4周除去石膏练习膝关节伸屈活动。
2.对移位明显的Ⅱ型、Ⅲ型骨折,应考虑手术切开复位固定,如果怀疑有侧副韧带及交叉韧带损伤,手术时应作探查修补,术后外固定,去除外固定后功能锻炼。
术后复查骨折复位好,疼痛症状消失,膝关节屈伸活动接近正常。
2.好转:
骨折复位良好,疼痛基本消失,膝关节活动仍有部分障碍。
3.未愈:
骨折功能复位,无