骨外科骨科疾病诊疗规范标准Word格式文档下载.docx

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2.患者的准备：

（1）向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。

（2）用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。

【固定时注意事项】 

1.先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。

扶持石膏时应用手掌，禁用手指。

2.缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。

3.在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。

4.石膏包扎后应注明日期及诊断。

5.石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。

6.为加速石膏凝固，可在温水中加放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。

7.石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。

肢体应露出指（趾）端以便于观察。

8.术后应密切观察，尤其最初六个小时。

如有下列情况，应及时切开或拆除石膏：

（1）肢体明显肿胀或剧痛。

（2）肢体有循环障碍或神经受压。

（3）不明原因的高热。

9.石膏松动、变软失效，应及时更换。

10.应鼓励患者活动未固定的关节，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。

牵 

引 

术

【适应证】 

1.长骨干骨折复位后不稳定，需要维持对位者。

如股骨干大斜形骨折。

2.骨折脱位，需要持续牵引方能复位。

如颈椎骨折脱位。

3.需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。

4.软组织挛缩引起的畸形。

5.某些腰痛、坐骨神经痛患者。

【牵引方法】 

1.骨牵引：

小孩易损伤骨骺，应慎用。

（1）穿针部位:

1）尺骨鹰嘴：

肘关节屈曲90°

，在鹰嘴最突出部穿入，由向外，注意勿损伤位于肱骨上髁下方的尺神经。

2）胫骨结节：

由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点，由外向侧穿入，注意勿损伤腓总神经。

3）跟骨：

踝关节置于中立位，自髁尖端和足跟后下缘连线中点，由向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。

4）股骨髁上部位：

上髁收肌结节上方一横指处进入，由向外，注意勿损伤动脉。

（2）操作方法:

1）放好体位，划好标记，常规消毒，铺无菌巾。

2）手术者在牵引针进出口处，采用局部浸润麻醉方法，由皮肤直至骨膜下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉。

3）手术者用骨钻，将牵引针直接穿入皮肤，按进出口位置，垂直于骨干钻入。

4）用酒精纱块保护针的进出口。

5）安装牵引弓、牵引架，按所需重量进行牵引。

床脚抬高。

2.皮肤牵引。

（1）先清洁皮肤，在牵引区涂上安息香酸酊，并在其未干之前贴上胶布。

（2）贴于肢体之胶布应先备妥，粘贴时要平坦无皱折，胶布末端分2～3块，以使牵引力均匀分布在患肢上。

（3）在骨隆起处用纱块或棉垫保护，可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引胶布连接，但切忌环形缠绕肢体。

（4）再用绷带缠绕二层，但胶布近端留1厘米露出，以利日后观察胶布有否脱落。

（5）牵引端用宽窄适宜的扩板。

（6）放置牵引架，加上适当重量。

下肢牵引时要抬高床尾。

【持续牵引的注意事项】 

1.注意胶布有无松脱，扩板是否在适合角度，有否折断。

2.经常检查牵引架的位置，如有错位或松动，应及时纠正。

3.注意牵引绳是否受阻，注意牵引重量是否合适。

重锤应离地面26厘米左右。

4.注意牵引针出入口处有无感染，有否移位，每天用75%酒精滴在纱布上，以防感染。

5.患肢牵引轴线是否符合要求，有否旋转，成角畸形。

6.注意肢体皮温、色泽，有否血循环不良或神经受压现象。

7.骨折或脱位病例，除上述各项外，还应注意：

（1）每天测量、并记录肢体长度变化情况。

（2）应按患者具体情况、不同类型骨折，及时调整牵引重量。

（3）视情况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。

（4）按术前或术后要求，及时调整牵引角度。

小夹板固定术

1.四肢闭合性骨折，但骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。

2.四肢开放性骨折已进行固定者，如股骨髓针固定后。

【注意事项】 

1.所选择夹板长短、宽窄应当合适。

太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。

夹板应占肢体周径五分之四。

2.应合理放置固定垫，并且位置要准确。

3.应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察。

4.缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。

5.有计划指导病人作功能锻炼，并嘱病人随时复诊。

第二节 

骨 

折

闭合性骨折

【诊断要点】

1.病史：

外伤史。

2.体征：

具有骨折专有体征：

异常活动、局部畸形、骨摩擦音（感）等。

3.X线照片。

【治疗原则】 

1.凡疑有骨折者，一律按骨折处理。

2.有休克者须先抗休克；

有脏损伤者，先处理脏损伤，然后再处理骨折。

3.疼痛剧烈，可给予镇痛药物。

4.在恰当的麻醉下，早期手法复位。

复位时要按X线片所示纠正骨折移位，动作要轻柔。

5.不稳定型骨折，应用牵引术或切开复位。

6.切开复位时机按具体情况决定。

局部肿胀严重、伤后超过48小时者，可消肿后手术。

7.四肢长骨干骨折复位后，应用石膏或夹板固定。

8.复位后及时进行X线正侧位摄片或透视，复查治疗效果。

9.早期指导病人作主动性功能锻炼。

10.骨折应固定到临床愈合为止，一般时间是：

锁骨4～8周，肱骨干5～6周，尺桡骨干6～8周，股骨7～9周，胫腓骨8～10周。

颈椎4～6周，胸椎6～8周，腰椎10～12周。

11.去除外固定前，必须摄X线片，确定骨折愈合为止。

锁骨骨折

【病史采集】 

1.及时完成病史的采集，24小时完成病历。

2.容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。

【检 

查】 

1.接诊后必须及时完成体格检查。

2.尤其注意是否合并血气胸；

锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。

3.应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。

4.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。

【诊 

断】 

1.有明确的外伤史。

2.伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；

局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。

由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。

3.锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。

1.手法复位：

锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。

无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。

2.手术治疗：

对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固固定。

也可根据患者的要求施行手术。

【疗效标准】 

1.骨折愈合：

8周摄X线片复查骨折线消失。

2.延迟愈合：

4～8个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。

3.不愈合：

8个月摄X线片骨折线仍清晰。

【出院标准】 

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。

门诊随访。

肩胛骨骨折

包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。

1.接诊后必须及时完成体格检查，注意是否合并胸腔脏器损伤。

2.应拍摄肩胛骨X线片，了解是否骨折及移位情况。

注意是否合并肋骨骨折。

3.拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。

1.明确的外伤史。

2.肩胛区出现疼痛、肿胀、皮下瘀血，压痛，骨擦感阴性不能排除肩胛骨骨折。

患侧肩关节及上肢活动功能受限。

3.肩胛骨X线片可显示其骨折部位及移位情况。

1.对无移位或移位不明显的肩胛骨骨折，可用三角巾或颈腕吊带将患肢制动保护1～2周；

或将上臂用胶布或绷带固定于胸壁上则可。

2.对移位明显的肩胛骨骨折，尤其是肩胛冈骨折移位，在手法复位仍不理想时可考虑手术切开复位固定。

1.治愈：

X线片示肩胛骨骨折线消失。

2.基本治愈：

严重的肩胛骨骨折，可遗留不同程度的患肩关节功能受限。

症状改善，无近期并发症，可出院。

院外功能锻炼及门诊随访。

肱骨骨折

包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。

1.医师接诊后应及时完成体格检查。

对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。

对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；

对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。

2.X线检查：

对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。

对多发性损伤应摄全肱骨X线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。

老年病人查心电图及尿糖。

2.损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。

肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。

3.有神经血管损伤则有相应表现。

4.摄正侧位X线片可确诊。

对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。

1.肱骨解剖颈或外科颈骨折：

（1）无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定，或用外展架固定4～6周。

（2）有移位骨折，可在局麻下手法复位，用超肩关节或外展架固定，或用甩肩疗法。

（3）若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，可行手术切开复位固定。

2．肱骨干骨折：

（1）无移位的骨折，用小夹板或石膏固定6～8周。

（2）有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。

肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。

（3）对经反复手法复位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位固定。

3.肱骨远端骨折：

（1）无移位的肱骨髁上骨折、外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。

对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。

（2）对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位固定。

4个月愈合。

4～8个月。

超过8个月骨折线仍清晰。

（1）肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。

（2）肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。

（3）肱骨外髁骨折可致肘关节不同程度的肘、外翻畸形。

尺桡骨骨折

1.及时完成病史采集。

24小时完成病历。

2.容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。

1.接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。

对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。

2.应拍摄尺桡骨正侧位X线片，尽可能地包括肘、腕关节。

若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。

2.前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形，压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击功能障碍。

孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。

盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折则可有腕关节肿胀、畸形、功能障碍。

3.摄尺桡骨X线片可确诊。

1.无移位的尺桡骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨远端骨折，可用石膏固定。

2.对移位的骨折，尤其是孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折、Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板或石膏固定。

3.对有移位的上述骨折，经反复多次地复位仍不满意者，或不稳定的粉碎性骨折、开放性骨折合并有血管神经损伤，应行手术切开复位固定，同时检查血管神经损伤情况。

4个月骨折线消失。

2.骨折延迟愈合：

4～8个月骨折线消失。

3.骨折不愈合：

超过8个月骨折线仍清晰，骨折断端骨质硬化。

孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨上1/3骨折可有不同程度的肘关节功能障碍。

盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺桡骨下1/3骨折，可有不同程度的腕关节功能障碍。

【出院标准】 

股骨颈骨折

1.24小时必须完成病史采集。

2.容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。

1.患者到院后必须尽快完成体格检查（按照望、触、动、量四个程序进行）。

2.辅助检查：

（1）有条件者一定及时摄伤肢X线片检查，必要时根据患者年龄于2周复查。

（2）有条件者可行CT检查。

（3）血常规、血型、出凝血时间检查。

1.有外伤史。

2.患肢不能负重，髋部疼痛、髋关节活动障碍。

3.肢体短缩、收及外旋畸形，股三角区有压痛，大粗隆处有扣击痛，Bryant三角底边短缩。

4.X线片及CT片提示骨折征象、断端移位方向及程度，有无合并髋臼骨折及髋关节脱位。

1.骨折的治疗：

（1）新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。

1）无移位的基底骨折：

牵引加“丁”字鞋制动8～12周后练习扶双拐下地活动，或选闭合穿钉定固术。

2）有移位的基底骨折及中段骨折：

多针类或加压钉类固定。

3）头下型或经颈型Pauwel氏角大而有移位的骨折：

根据年龄选用多针类或加压钉类固定，并可加行带血管或肌蒂的骨瓣植骨术，或行人工关节置换术。

4）儿童骨折：

无移位者可用髋“人”字石膏外固定或牵引治疗；

有移位者可用多针类固定。

（2）旧性股骨颈骨折畸形愈合考虑截骨术；

伴有股骨头缺血坏死加带血管或肌蒂骨瓣植骨术；

功能仍难以恢复者考虑人工关节置换术。

2.辅助性治疗：

（1）防止休克：

补充体液，纠正水电解质平衡紊乱、止痛。

（2）防止感染：

围手术期应用抗生素。

（3）物理治疗。

（4）功能锻炼。

骨折愈合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。

2.未愈：

未达到上述标准。

骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。

股骨骨折

2.容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。

1.必须及时完成体格检查（按照望、触、动、量程序）。

（1）有条件者一定摄伤侧X线片。

（2）血常规、血型及出凝血时间检查。

1.具有外伤史。

2.肢体疼痛，功能障碍。

3.骨折专有体征：

畸形、骨擦感（音）、反常活动。

4.合并症体征。

5.X线片骨折征象。

1.手法复位、外固定：

选择石膏，滑动型骨牵引。

适应证：

（1）儿童。

（2）病人体质差，不能耐受手术。

（3）骨折可疑，复查X线片前宜外固定。

2.急症手术适应证：

（1）开放性骨折。

（2）伴有重要神经、血管、肌肉损伤。

（3）合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于搬动。

3.限期手术适应证：

（1）合并失代偿休克等极度衰竭的病人。

（2）没有急症手术客观条件。

（3）手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。

（4）关节骨折。

（5）骨折不愈合或延迟愈合。

（6）对儿童慎重考虑。

4.手术方法选择：

（1）股骨粗隆间骨折：

可选用鹅颈钉、双翼钉、“γ”钉等。

（2）股骨干中段以上骨折：

选用梅花针、钢板等。

（3）股骨干中段以下骨折：

可选用钢板、交锁钉及其它具有锁定功能固定器械。

（4）股骨髁及髁上骨折：

可选用“L”型钢板、“T”型钢板、骨栓、特形钢板等。

5.辅助性治疗：

（1）抗生素。

（2）抗休克：

止痛、输血、补液。

（3）防止并发症。

（4）针对其它器官、组织损伤应用药物。

（5）物理治疗。

（6）功能锻炼 

可用辅助设备、器械。

不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。

股骨髁骨折

1.24小时完成病史采集。

2.容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。

1.应检查足、趾活动情况，足背感觉、足背动脉搏动情况。

排除神经、血管损伤的可能。

2.如果病人情况允许，应同时检查膝部侧副韧带及交叉韧带有否损伤。

3.X线检查，摄膝部正侧位片。

4.血常规、血型及出凝血时间检查。

1.伤后膝关节肿胀疼痛、活动障碍，关节积血，局部压痛明显；

2.检查有无侧副韧带损伤，韧带处有无压痛。

检查外侧应力试验；

3.清晰的膝部正侧位X线片，可显示骨折情况。

1.对无移位或轻微移位的Ⅰ型骨折，若关节积血明显，应先抽液，然后加压包扎，长腿石膏固定。

随即开始股四头肌活动，3～4周除去石膏练习膝关节伸屈活动。

2.对移位明显的Ⅱ型、Ⅲ型骨折，应考虑手术切开复位固定，如果怀疑有侧副韧带及交叉韧带损伤，手术时应作探查修补，术后外固定，去除外固定后功能锻炼。

术后复查骨折复位好，疼痛症状消失，膝关节屈伸活动接近正常。

2.好转：

骨折复位良好，疼痛基本消失，膝关节活动仍有部分障碍。

3.未愈：

骨折功能复位，无