骨外科骨科疾病诊疗规范标准Word格式文档下载.docx

1、 2.患者的准备： （1） 向病者及家属交待包扎注意事项及石膏固定的必要性。 （2） 用肥皂水洗净患肢，有伤口者先行换药。 【 固定时注意事项 】 1. 先将肢体置于功能位，用器械固定或专人扶持，并保持该位置直至石膏包扎完毕、硬化定型为止。扶持石膏时应用手掌，禁用手指。 2. 缠绕石膏时要按一定方向沿肢体表面滚动，切忌用力抽拉绷带，并随时用手抹平，使各层相互粘合。 3. 在关节部位应用石膏条加厚加固，搬动时要防止石膏折断，过床后要用枕头或沙袋垫平。 4. 石膏包扎后应注明日期及诊断。 5. 石膏未干固以前，注意凸出部勿受压，以免凹陷压迫皮肤，引起压迫性溃疡。 6. 为加速石膏凝固，可在温水中加

2、放少许食盐，天气潮湿可用电炉、电吹风等方法烘干。 7. 石膏固定应包括骨折部位的远近端二个关节。肢体应露出指（趾）端以便于观察。 8. 术后应密切观察，尤其最初六个小时。如有下列情况，应及时切开或拆除石膏： （1） 肢体明显肿胀或剧痛。 （2） 肢体有循环障碍或神经受压。 （3） 不明原因的高热。 9. 石膏松动、变软失效，应及时更换。 10. 应鼓励患者活动未固定的关节，固定部位的肌肉应作主动收缩、舒的锻炼，以促进血液循环，防止肌肉萎缩及关节僵硬。牵 引 术 【 适应证 】 1. 长骨干骨折复位后不稳定，需要维持对位者。如股骨干大斜形骨折。 2. 骨折脱位，需要持续牵引方能复位。如颈椎骨折脱

3、位。 3. 需要矫正或预防肌肉痉挛所致的关节畸形。 4. 软组织挛缩引起的畸形。 5. 某些腰痛、坐骨神经痛患者。 【 牵引方法 】 1. 骨牵引：小孩易损伤骨骺，应慎用。 （1） 穿针部位: 1） 尺骨鹰嘴：肘关节屈曲90，在鹰嘴最突出部穿入，由向外，注意勿损伤位于肱骨上髁下方的尺神经。 2） 胫骨结节：由胫骨外侧，自腓骨头和胫骨结节连线的中点，由外向侧穿入，注意勿损伤腓总神经。 3） 跟骨：踝关节置于中立位，自髁尖端和足跟后下缘连线中点，由向外穿入，注意勿损伤胫后动脉及胫神经。 4） 股骨髁上部位：上髁收肌结节上方一横指处进入，由向外，注意勿损伤动脉。 （2） 操作方法: 1） 放好体位，

4、划好标记，常规消毒，铺无菌巾。 2） 手术者在牵引针进出口处，采用局部浸润麻醉方法，由皮肤直至骨膜下，助手固定患肢，皮肤轻向近心端牵拉。 3） 手术者用骨钻，将牵引针直接穿入皮肤，按进出口位置，垂直于骨干钻入。 4） 用酒精纱块保护针的进出口。 5） 安装牵引弓、牵引架，按所需重量进行牵引。床脚抬高。 2. 皮肤牵引。 （1） 先清洁皮肤，在牵引区涂上安息香酸酊，并在其未干之前贴上胶布。 （2） 贴于肢体之胶布应先备妥，粘贴时要平坦无皱折，胶布末端分23块，以使牵引力均匀分布在患肢上。 （3） 在骨隆起处用纱块或棉垫保护，可用长条胶布大螺旋形将两侧牵引胶布连接，但切忌环形缠绕肢体。 （4） 再

5、用绷带缠绕二层，但胶布近端留1厘米露出，以利日后观察胶布有否脱落。 （5） 牵引端用宽窄适宜的扩板。 （6） 放置牵引架，加上适当重量。下肢牵引时要抬高床尾。 【 持续牵引的注意事项 】 1. 注意胶布有无松脱，扩板是否在适合角度，有否折断。 2. 经常检查牵引架的位置，如有错位或松动，应及时纠正。 3. 注意牵引绳是否受阻，注意牵引重量是否合适。重锤应离地面26厘米左右。 4. 注意牵引针出入口处有无感染，有否移位，每天用75%酒精滴在纱布上，以防感染。 5. 患肢牵引轴线是否符合要求，有否旋转，成角畸形。 6. 注意肢体皮温、色泽，有否血循环不良或神经受压现象。 7. 骨折或脱位病例，除上

6、述各项外，还应注意： （1） 每天测量、并记录肢体长度变化情况。 （2） 应按患者具体情况、不同类型骨折，及时调整牵引重量。 （3） 视情况有规律地指导病人作肌肉运动及关节功能锻炼。 （4） 按术前或术后要求，及时调整牵引角度。小夹板固定术 1. 四肢闭合性骨折，但骨折不稳定型者，应配合应用皮牵引或骨牵引。 2. 四肢开放性骨折已进行固定者，如股骨髓针固定后。 【 注意事项 】 1. 所选择夹板长短、宽窄应当合适。太宽不能固定牢靠，太窄容易引起皮肤坏死。夹板应占肢体周径五分之四。 2. 应合理放置固定垫，并且位置要准确。 3. 应用夹板前应准确判断病人神经、血管等损伤情况，以利于观察。 4.

7、缚带要松紧合适，要求缚后所打的结可以上下移动1厘米。 5. 有计划指导病人作功能锻炼，并嘱病人随时复诊。第二节 骨 折闭合性骨折 【 诊断要点 】 1. 病史：外伤史 。 2. 体征：具有骨折专有体征：异常活动、局部畸形、骨摩擦音（感）等。 3. X线照片。 【 治疗原则 】 1. 凡疑有骨折者，一律按骨折处理。 2. 有休克者须先抗休克；有脏损伤者，先处理脏损伤，然后再处理骨折。 3. 疼痛剧烈，可给予镇痛药物。 4. 在恰当的麻醉下，早期手法复位。复位时要按X线片所示纠正骨折移位，动作要轻柔。 5. 不稳定型骨折，应用牵引术或切开复位。 6. 切开复位时机按具体情况决定。局部肿胀严重、伤后

8、超过48小时者，可消肿后手术。 7. 四肢长骨干骨折复位后，应用石膏或夹板固定。 8. 复位后及时进行X线正侧位摄片或透视，复查治疗效果。 9. 早期指导病人作主动性功能锻炼。 10. 骨折应固定到临床愈合为止，一般时间是：锁骨48周，肱骨干56周，尺桡骨干68周，股骨79周，胫腓骨810周。颈椎46周，胸椎68周，腰椎1012周。 11. 去除外固定前，必须摄X线片，确定骨折愈合为止。锁骨骨折 【 病史采集 】 1. 及时完成病史的采集，24小时完成病历。 2. 容应包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。 【 检 查 】 1. 接诊后必须及时完成体格检查。 2. 尤其注意是否合并血气胸

9、；锐利伤还应注意臂丛神经损伤及锁骨下血管的损伤。 3. 应摄锁骨X线片，如果体检怀疑胸腔损伤，应摄胸部X线片以利确诊。 4. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。 【 诊 断 】 1. 有明确的外伤史。 2. 伤处出现疼痛、肿胀、皮下瘀斑，有时局部隆起，伤侧肩及上臂拒动；局部压痛，有的可能触及到骨折端，可能触及骨擦感。由伤侧肩向锁骨方向纵向叩击痛阳性。 3. 锁骨X线片可显示锁骨骨折及其移位情况。 1. 手法复位：锁骨固定带或横“8”字石膏固定4周。无移位或青枝骨折可直接用上法固定3周后拍摄X线片，骨折愈合可去除外固定。 2. 手术治疗：对锁骨骨折移位严重，骨折片刺破锁骨下血管或臂丛神

10、经或胸膜顶，则在手术检查的同时行锁骨骨折切开复位、牢固固定。也可根据患者的要求施行手术。 【 疗效标准 】 1. 骨折愈合：8周摄X线片复查骨折线消失。 2. 延迟愈合：48个月摄X线片复查，骨折线仍清晰。 3. 不愈合：8个月摄X线片骨折线仍清晰。 【 出院标准 】 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院。门诊随访。肩胛骨骨折 包括受伤的时间、机制、部位及伤后处理的经过。 1. 接诊后必须及时完成体格检查，注意是否合并胸腔脏器损伤。 2. 应拍摄肩胛骨X线片，了解是否骨折及移位情况。注意是否合并肋骨骨折。 3. 拟手术的病人行血常规、血型、出凝血时间检查。 1. 明确的外伤史。 2.

11、肩胛区出现疼痛、肿胀、皮下瘀血，压痛，骨擦感阴性不能排除肩胛骨骨折。患侧肩关节及上肢活动功能受限。 3. 肩胛骨X线片可显示其骨折部位及移位情况。 1. 对无移位或移位不明显的肩胛骨骨折，可用三角巾或颈腕吊带将患肢制动保护12周；或将上臂用胶布或绷带固定于胸壁上则可。 2. 对移位明显的肩胛骨骨折，尤其是肩胛冈骨折移位，在手法复位仍不理想时可考虑手术切开复位固定。 1. 治愈：X线片示肩胛骨骨折线消失。 2. 基本治愈：严重的肩胛骨骨折，可遗留不同程度的患肩关节功能受限。 症状改善，无近期并发症，可出院。院外功能锻炼及门诊随访。肱骨骨折 包括外伤性质、时间、机制、部位、出血情况及伤后处理经过。

12、 1. 医师接诊后应及时完成体格检查。对肱骨干中下1/3骨折要特别注意是否伴有桡神经损伤。对肱骨髁上骨折尤其是严重移位者应注意是否伴有肱动脉损伤；对开放性肱骨干骨折，应注意出血情况、上止血带时间、桡动脉搏动情况。 2. X线检查：对损伤部位及时拍摄X线片以确诊骨折及了解骨折类型。对多发性损伤应摄全肱骨X线片，以免遗漏肱骨解剖颈、外科颈、肱骨髁上、肱骨外髁、肱骨髁间及肱骨小头骨折。老年病人查心电图及尿糖。 2. 损伤部位可出现肿胀、皮下瘀斑、畸形、压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击痛阳性。肱骨外科颈骨折可出现肩关节功能受限，肱骨远端骨折可出现肘关节功能受限。 3. 有神经血管损伤则有相应表现。

13、 4. 摄正侧位X线片可确诊。对疑肱骨解剖颈或外科颈骨折可摄胸部X线片。 1. 肱骨解剖颈或外科颈骨折： （1） 无移位骨折，可用三角巾或颈腕吊带保护患侧上肢，或将患侧上臂贴胸壁固定，或用外展架固定46周。 （2） 有移位骨折，可在局麻下手法复位，用超肩关节或外展架固定，或用甩肩疗法。（3） 若移位明显的骨折，经反复手法复位仍不理想，患者又有较高要求，可行手术切开复位固定。2肱骨干骨折： （1） 无移位的骨折，用小夹板或石膏固定68周。 （2） 有移位的骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板固定，也可用悬垂石膏。肱骨干开放性骨折或皮肤缺损需要换药者，可行尺骨鹰嘴骨牵引治疗。 （3） 对经反复手法复

14、位仍不满意，不稳定的粉碎性骨折，或合并有神经血管损伤，在手术探查时可行骨折切开复位固定。 3. 肱骨远端骨折： （1） 无移位的肱骨髁上骨折、外髁骨折、髁间骨折、肱骨小头骨折，可行肘关节功能位石膏固定。对髁上骨折，伸直型应功能位固定，屈曲型应伸直位固定。 （2） 对有移位的上述骨折，手法复位成功率较低，应及时行手术切开复位固定。4个月愈合。48个月。超过8个月骨折线仍清晰。 （1） 肱骨解剖颈或外科颈骨折，可致程度不同的肩关节功能障碍。 （2） 肱骨远端骨折可致肘关节不同程度的功能障碍。 （3） 肱骨外髁骨折可致肘关节不同程度的肘、外翻畸形。尺桡骨骨折 1. 及时完成病史采集。24小时完成病历

15、。 2. 容应包括损伤的原因、性质、时间、部位及伤后处理经过。 1. 接诊后应及时完成体格检查，尤其要注意是否合并神经血管的损伤。对尺桡骨干骨折应注意勿遗漏上下尺桡关节脱位。 2. 应拍摄尺桡骨正侧位X线片，尽可能地包括肘、腕关节。若不可能时应正位包括肘关节，侧位包括腕关节。 2. 前臂损伤部位可出现肿胀、皮下瘀血、畸形，压痛、反常活动、骨擦音阳性、纵向叩击功能障碍。孟氏骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺骨鹰嘴骨折可有肘关节肿胀和功能障碍。盖氏骨折、Colles骨折、Smith骨折、Barton骨折则可有腕关节肿胀、畸形、功能障碍。 3. 摄尺桡骨X线片可确诊。 1. 无移位的尺桡骨骨折、尺骨鹰嘴

16、骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨远端骨折，可用石膏固定。 2. 对移位的骨折，尤其是孟氏骨折、盖氏骨折、尺桡骨双骨折、Colles骨折，Smith骨折，Barton骨折，可在局麻下行手法复位，小夹板或石膏固定。 3. 对有移位的上述骨折，经反复多次地复位仍不满意者，或不稳定的粉碎性骨折、开放性骨折合并有血管神经损伤，应行手术切开复位固定，同时检查血管神经损伤情况。4个月骨折线消失。 2. 骨折延迟愈合：48个月骨折线消失。 3. 骨折不愈合：超过8个月骨折线仍清晰，骨折断端骨质硬化。 孟氏骨折、尺骨鹰嘴骨折、桡骨小头或桡骨颈骨折、尺桡骨上1/3骨折可有不同程度的肘关节功能障碍。盖氏骨折、Co

17、lles骨折、Smith骨折、Barton骨折，尺桡骨下1/3骨折，可有不同程度的腕关节功能障碍。【 出院标准 】股骨颈骨折 1. 24小时必须完成病史采集。 2. 容必须包括骨折的时间、致伤因素、外伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去有无类似病史。 1. 患者到院后必须尽快完成体格检查（按照望、触、动、量四个程序进行）。 2. 辅助检查： （1） 有条件者一定及时摄伤肢X线片检查，必要时根据患者年龄于2周复查。 （2） 有条件者可行CT检查。 （3） 血常规、血型、出凝血时间检查。 1. 有外伤史。 2. 患肢不能负重，髋部疼痛、髋关节活动障碍

18、。 3. 肢体短缩、收及外旋畸形，股三角区有压痛，大粗隆处有扣击痛，Bryant三角底边短缩。 4. X线片及CT片提示骨折征象、断端移位方向及程度，有无合并髋臼骨折及髋关节脱位。 1. 骨折的治疗： （1） 新鲜股骨颈骨折的治疗主要依据骨折部位考虑其治疗方法。 1） 无移位的基底骨折：牵引加“丁”字鞋制动812周后练习扶双拐下地活动，或选闭合穿钉定固术。 2） 有移位的基底骨折及中段骨折：多针类或加压钉类固定。 3） 头下型或经颈型Pauwel氏角大而有移位的骨折：根据年龄选用多针类或加压钉类固定，并可加行带血管或肌蒂的骨瓣植骨术，或行人工关节置换术。 4） 儿童骨折：无移位者可用髋“人”字

19、石膏外固定或牵引治疗；有移位者可用多针类固定。 （2） 旧性股骨颈骨折畸形愈合考虑截骨术；伴有股骨头缺血坏死加带血管或肌蒂骨瓣植骨术；功能仍难以恢复者考虑人工关节置换术。 2. 辅助性治疗： （1） 防止休克：补充体液，纠正水电解质平衡紊乱、止痛。 （2） 防止感染：围手术期应用抗生素。 （3） 物理治疗。 （4） 功能锻炼。骨折愈合、股骨头无缺血坏死，患肢功能基本正常。 2. 未愈：未达到上述标准。 骨折功能复位，固定可靠，无近期并发症，可出院，门诊随访。股骨骨折 2. 容必须包括外伤发生的时间、致伤因素、创伤机制、有无合并症、疼痛性质及程度、功能活动障碍情况、曾经经历的治疗经过及效果，过去

20、有无类似病史。 1. 必须及时完成体格检查（按照望、触、动、量程序）。 （1） 有条件者一定摄伤侧X线片。 （2） 血常规、血型及出凝血时间检查。 1. 具有外伤史。 2. 肢体疼痛，功能障碍。 3. 骨折专有体征：畸形、骨擦感（音）、反常活动。 4. 合并症体征。 5. X线片骨折征象。 1. 手法复位、外固定：选择石膏，滑动型骨牵引。 适应证： （1） 儿童。 （2） 病人体质差，不能耐受手术。 （3） 骨折可疑，复查X线片前宜外固定。 2. 急症手术适应证： （1） 开放性骨折。 （2） 伴有重要神经、血管、肌肉损伤。 （3） 合并其它重要脏器损伤，病人一般情况尚可，手术后有利于搬动。

21、3. 限期手术适应证： （1） 合并失代偿休克等极度衰竭的病人。 （2） 没有急症手术客观条件。 （3） 手法复位不能达到功能性复位或不能维持功能性复位。 （4） 关节骨折。 （5） 骨折不愈合或延迟愈合。 （6） 对儿童慎重考虑。 4. 手术方法选择： （1） 股骨粗隆间骨折：可选用鹅颈钉、双翼钉、“”钉等。 （2） 股骨干中段以上骨折：选用梅花针、钢板等。 （3） 股骨干中段以下骨折：可选用钢板、交锁钉及其它具有锁定功能固定器械。 （4） 股骨髁及髁上骨折：可选用“L”型钢板、“T”型钢板、骨栓、特形钢板等。 5. 辅助性治疗： （1） 抗生素。 （2） 抗休克：止痛、输血、补液。 （3）

22、 防止并发症。 （4） 针对其它器官、组织损伤应用药物。 （5） 物理治疗。 （6） 功能锻炼 可用辅助设备、器械。不扶拐行走三分钟、且不少于三十步。股骨髁骨折 1. 24小时完成病史采集。 2. 容必须包括受伤时间、受伤机制、伤后包扎固定情况，院外处理情况。 1. 应检查足、 趾活动情况，足背感觉、足背动脉搏动情况。排除神经、血管损伤的可能。 2. 如果病人情况允许，应同时检查膝部侧副韧带及交叉韧带有否损伤。 3. X线检查，摄膝部正侧位片。 4. 血常规、血型及出凝血时间检查。 1. 伤后膝关节肿胀疼痛、活动障碍，关节积血，局部压痛明显； 2. 检查有无侧副韧带损伤，韧带处有无压痛。检查外侧应力试验； 3. 清晰的膝部正侧位X线片，可显示骨折情况。 1. 对无移位或轻微移位的型骨折，若关节积血明显，应先抽液，然后加压包扎，长腿石膏固定。随即开始股四头肌活动，34周除去石膏练习膝关节伸屈活动。 2. 对移位明显的型、型骨折，应考虑手术切开复位固定，如果怀疑有侧副韧带及交叉韧带损伤，手术时应作探查修补，术后外固定，去除外固定后功能锻炼。术后复查骨折复位好，疼痛症状消失，膝关节屈伸活动接近正常。 2. 好转：骨折复位良好，疼痛基本消失，膝关节活动仍有部分障碍。 3. 未愈： 骨折功能复位，无