餐饮服务行政许可文书Word文档下载推荐.docx
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环境卫生情况
餐厨废弃物处理情况
原许可证号
单位始建时间
申请许可项目：
许可类别：
□特大型餐馆；
□大型餐馆；
□中型餐馆；
□快餐店；
□小型餐馆；
□小吃店；
□饮品店；
□食堂；
□集体用餐配送单位；
□中央厨房；
□其他：
备注：
□单纯火锅；
□单纯烧烤；
□全部使用半成品加工；
□中餐类制售；
□西餐类制售；
□日餐类制售；
□韩餐类制售；
□工地食堂；
□学校食堂；
□幼儿园食堂；
□企事业机关单位食堂；
是□否□含凉菜；
是□否□含裱花蛋糕；
是□否□含生食海产品；
是□否□含冷热饮品制售；
餐饮服务许可证审批表
材料接收
申请材料接收凭证编号：
（）食药监餐许接字〔〕第号
经办人签名：
年 月 日
申请受理
受理申请决定书编号：
现场核查
初次核查意见：
监督员签名：
年 月 日
再次核查意见：
审批科室负责人意见
审核意见：
负责人签名：
审批机构
领导审批
审批意见：
领导签名：
年 月 日
许可证发放
单位名称：
地 址：
法定代表人（负责人或业主）：
（）
备注栏：
许可证号：
陕餐证字20 6103 号
发证机关（加盖公章）：
发证日期：
年 月 日
有效期限及备注：
年 月 日至 年 月 日
【□新发，□延续，□变更，□补发】
制证人（签名）：
校对人（签名）：
填写说明
1．本申请书一式三份，由申请者如实填写后，与相关资料一并交品食品安全监管部门。
食品安全监管部门审核决定后，两份存档，一份交还申请者。
2.单位名称栏，应与工商行政管理等部门核准的一致。
3.经济性质栏：
按实际填写，如国有、集体、个体、私营、合伙、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。
4.法定代表人（负责人或业主）栏，根据餐饮服务经营者的性质，在“法定代表人（负责人或业主）”栏后填写法定代表人、负责人或业主姓名，其中属法人的，填写法定代表人姓名；
属个体经营户的，填写业主姓名；
属法人分支机构或者其他组织的，填写负责人姓名。
姓名后用括弧加注相应的身份性质。
例如某餐饮企业法人分支机构餐饮店的负责人×
×
，该栏应填写为“×
（负责人）”。
5.地址栏：
按经营场所的详细地址填写。
城镇的，填写×
县×
镇（乡）×
街（路）×
号；
农村的，填写×
村×
（自然村）×
没有门牌号的可填写与标志性建筑等物体间的相应位置。
6.申请类别栏：
根据申请经营的类别，分别填写：
（1）特大型餐馆：
是指经营场所使用面积在3000㎡以上（不含3000㎡），或者就餐座位数在1000座以上（不含1000座）的餐馆。
（2）大型餐馆：
是指经营场所使用面积在500～3000㎡（不含500㎡，含3000㎡），或者就餐座位数在250～1000座（不含250座，含1000座）的餐馆。
（3）中型餐馆：
是指经营场所使用面积在150～500㎡（不含150㎡，含500㎡），或者就餐座位数在75～250座（不含75座，含250座）的餐馆。
（4）小型餐馆：
是指经营场所使用面积在150㎡以下（含150㎡），或者就餐座位数在75人以下（含75座）以下的餐馆。
如面积与就餐座位数分属两类的，餐馆类别以其中规模较大者计。
各类餐馆：
单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；
全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；
经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韩餐”。
（5）快餐店：
是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。
（6）小吃店：
是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。
（7）饮品店：
是指以供应酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。
（8）食堂：
是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。
属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等；
上述类别中除第（7）类外：
①供应凉菜的加注“含凉菜”，不供应的加注“不含凉菜”；
②供应自制裱花蛋糕的加注“含裱花蛋糕”，不供应的加注“不含裱花蛋糕”；
③供应生食海产品的加注“含生食海产品”，不供应的加注“不含生食海产品”
申请资料清单
序号
资料名称
页数
1
企业名称预先核准证明或工商营业执照复印件
2
房产证明或租房协议
3
食品经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图表
4
法定代表人（负责人或业主）的身份证明（复印件）
5
食品安全管理人员的身份证明、学历、资质等证明材料（复印件）
6
从业人员健康证明及食品安全知识培训材料
7
水质合格证明：
使用自来水证明或水质卫生检验报告书
8
保证食品安全的管理制度、操作规程、卫生检查计划以及食品安全突发事件应急处置方案等文件
9
餐饮服务食品安全承诺书
10
企业法定代表人或企业负责人委托授权书
11
企业所提交申报资料真实性的自我保证声明
12
其他资料
餐饮服务经营场所和设备布局示意图
1、餐饮服务经营场所地理位置及周边环境示意图
图示要点：
标识单位所在地的主要街道名称、周边标志性建筑物等。
2、餐饮服务经营场所整体布局平面示意图
标识与加工经营直接或间接相关的场所，包括食品处理区、非食品处理区和就餐场所所在建筑物内的平面简图，并标明相应面积。
3、餐饮服务经营场所加工流程和设备布局示意图
标识出餐饮食品的粗加工、切配、烹调和备餐场所、专间、食品库房、餐用具清洗消毒和保洁场所等区域，标明食品加工的流程、主要烹调加工设备和通风排烟设备的位置。
申请人签字（盖章）：
经营场所和卫生设施情况表
经营场所
面积（m2）
设施设备
餐厅
食具保洁柜个，食品保管柜个、洗手池个
餐桌个，就餐座位个
厨
房
烹饪区（间）
贴1.5米瓷砖、操作台个，油炉灶个、蒸柜个、抽油烟机个、食具保洁柜个，纱门、纱窗、
粗加工区（间）
肉类洗涤池个、水产洗涤池个、蔬菜洗涤池个、粗加工操作台个、密闭垃圾桶个
切配区（间）
操作台个、冰箱个、冰柜个、刀砧板套、菜架个
餐具洗消
区（间）
餐具洗涤池个、电子消毒柜个、洗碗机个、蒸汽消毒柜个、消毒专用灶锅个、餐具保洁柜个
备餐间或配餐间
预进间、洗手池个、专用冰柜（箱）个、紫外线消毒灯盏、空调个
冷菜间
水果间
裱花间
点心间
贴1.5米瓷砖、原料桶个、原料保管柜个、纱门、纱窗、晾饼架个
烧烤区（间）
专用洗涤池个、用具存放柜个、腌制区、卤制区、晾凉区
食品仓库
物品存放架、冷库、“三防”设施
更衣室
洗手池、鞋柜、更衣柜
卫生间
洗手池、食品处理区外、水冲式
从业人员健康管理和教育培训表
姓名
性别
年龄
岗位
文化
程度
健康证号
是否培训
备注
宝鸡市餐饮服务单位食品安全承诺书
一、依法取得《餐饮服务许可证》，承担食品安全主体责任。
二、认真执行《食品安全法》，切实保障消费者的饮食安全。
三、落实食品安全管理制度，配备专兼职食品安全管理人员。
四、组织从业人员健康检查和培训教育，保持良好个人卫生。
五、采购食品原料做到索证索票，坚持进货查验并如实记录。
六、严格执行餐饮食品安全操作规范，严把关键环节质量控制。
七、严格规范食品添加剂采购和使用，杜绝添加非食用物质。
八、加强餐饮具清洗消毒与保洁，提供安全合格的餐饮具。
九、及时报告处置食品安全事故，自觉接受监管部门监督检查。
十、保持加工经营场所整洁卫生，营造良好的餐饮服务环境。
投诉举报方式：
本餐饮单位负责人投诉电话：
餐饮服务食品安全举报电话：
承诺人：
时间：
_______宝鸡市食品药品监督管理局监制
授权委托书
食品药品监督管理局：
根据《中华人民共和国行政许可法》第二十九条第二款规定，委托（身份证号:
）前往你局办理我（单位）事项。
其从事与该事项有关的行为，所产生的法律后果由我（单位）负责。
被委托人身份证复印件粘贴处
被委托人工作单位（住址）
联系电话
移动电话
邮政编码
传真
法定代表人（签字）：
（委托单位盖章）
年月日
申报资料真实性自我保证声明
食品药品监督管理局：
我单位申请，提交如下材料：
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
我单位保证以上提交的资料内容真实、有效，并对申请资料实质内容的真实性负责。
如有虚假，承担法律责任。
电子资料如因病毒等原因引起的数据丢失，责任自负。
法定代表人签字：
企业公章
年月日年月日出师表
两汉：
诸葛亮
先帝创业未半而中道崩殂，今天下三分，益州疲弊，此诚危急存亡之秋也。
然侍卫之臣不懈于内，忠志之士忘身于外者，盖追先帝之殊遇，欲报之于陛下也。
诚宜开张圣听，以光先帝遗德，恢弘志士之气，不宜妄自菲薄，引喻失义，以塞忠谏之路也。
宫中府中，俱为一体；
陟罚臧否，不宜异同。
若有作奸犯科及为忠善者，宜付有司论其刑赏，以昭陛下平明之理；
不宜偏私，使内外异法也。
侍中、侍郎郭攸之、费祎、董允等，此皆良实，志虑忠纯，是以先帝简拔以遗陛下：
愚以为宫中之事，事无大小，悉以咨之，然后施行，必能裨补阙漏，有所广益。
将军向宠，性行淑均，晓畅军事，试用于昔日，先帝称之曰“能”，是以众议举宠为督：
愚以为营中之事，悉以咨之，必能使行阵和睦，优劣得所。
亲贤臣，远小人，此先汉所以兴隆也；
亲小人，远贤臣，此后汉所以倾颓也。
先帝在时，每与臣论此事，未尝不叹息痛恨于桓、灵也。
侍中、尚书、长史、参军，此悉贞良死节之臣，愿陛下亲之、信之，则汉室之隆，可计日而待也
。
臣本布衣，躬耕于南阳，苟全性命于乱世，不求闻达于诸侯。
先帝不以臣卑鄙，猥自枉屈，三顾臣于草庐之中，咨臣以当世之事，由是感激，遂许先帝以驱驰。
后值倾覆，受任于败军之际，奉命于危难之间，尔来二十有一年矣。
先帝知臣谨慎，故临崩寄臣以大事也。
受命以来，夙夜忧叹，恐托付不效，以伤先帝之明；
故五月渡泸，深入不毛。
今南方已定，兵甲已足，当奖率三军，北定中原，庶竭驽钝，攘除奸凶，兴复汉室，还于旧都。
此臣所以报先帝而忠陛下之职分也。
至于斟酌损益，进尽忠言，则攸之、祎、允之任也。
愿陛下托臣以讨贼兴复之效，不效，则治臣之罪，以告先帝之灵。
若无兴德之言，则责攸之、祎、允等之慢，以彰其咎；
陛下亦宜自谋，以咨诹善道，察纳雅言，深追先帝遗诏。
臣不胜受恩感激。
今当远离，临表涕零，不知所言。
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