城镇居民基本医疗保险代办机构注册表文档格式.docx

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未成年低保人数

单位负责人（签字）

年月日

承办人

（签字）

说明：

1、本表一式三份，县（市、区）医疗保险经办机构一份，街道、社区各一份。

2、低收入家庭60周岁以上老年人现指低保对象。

城镇居民基本医疗保险学校代办机构注册表

代办机构（盖章）

学校地址

学校性质

学生人数

邮编

年月日

学校

普通学生人数

低保学生人数

重度残疾学生人数

代办机构负责人（签字）

经办人

1、本表一式二份，市、县（市、区）医疗保险经办机构一份，学校一份。

2、重度残疾学生指Ⅰ、Ⅱ级残疾学生。

晋城市城镇居民基本医疗保险个人参保登记表

医保编号

姓名

照

片

（一寸免冠）

身份证号

□□□□□□□□□□□□□□□□□□

出生日期

性别

民族

健康状况

□良□差

人员类别

□1、普通成年人□5、普通未成年人□2、成年低保对象□6、未成年低保对象

□3、成年重度残疾人□7、未成年重度残疾人□4、低收入家庭60周岁以上老年人

户籍

现住址

身份

□家务□曾自谋职业□学龄前儿童□其它

选择门诊首诊定点医疗机构名称

一级医院名称

（含社区卫生服务中心）

医

院

编

号

二级医院名称

妇幼院名称

备注

本人或委托人签字：

社区（街道、乡镇）经办签字：

填表时间：

注：

1、医保编号暂不由个人填写。

2、身份证必须填写公安机关新编的18位身份证号，未成年人填写户口本上的18位身份证号。

3、“选择门诊首诊定点医疗机构名称“一栏暂不填写。

晋城市城镇居民基本医疗保险个人登记表填写须知

各位居民：

为了使城镇居民顺利实现基本医疗保险的参保登记，使我们能更方便、快捷的为您提供服务，要求每一位居民要认真填写此表，否则将直接影响您的缴费。

1、“照片”一栏：

需提供近期一寸免冠彩照两张，背面填写本人姓名，一张贴在登记表上，一张交给社区贴在《城镇居民医疗保险证》上。

2、“电话”一栏：

请您准确填写常用电话，最好填写固定电话。

3、未成年人为18周岁（含18周岁）以下人员。

4、“人员类别”一栏：

您只能选择一项填写。

如您是重度残疾人，需提供《残疾证》原件及复印件；

如您是低保对象需提供《低保证》及领取上月最低生活保障金存折原件及复印件；

低收入家庭60周岁以上的老年人（现指低保对象），需提供《低保证》及领取上月最低生活保障金存折原件及复印件。

5、“身份”一栏：

“曾自谋职业”指原来是自谋职业，现在是年老体弱或残疾等没有固定收入的居民；

“学龄前儿童”指未上小学以前的孩子。

城镇居民参保缴费明细表

单位：

元/人、年

参保对象

合计

政府补助

个人

缴费

在校学生及18周岁以下非在校城镇居民

100

80

20

在校学生及18周岁以下非在校城镇居民中的低保对象和重度残疾人

成年居民

280

160

120

成年低保对象

250

30

重度残疾、低收入家庭60周岁以上老年人等困难居民

在校学生参保告知书

各位同学（家长）：

你们好！

我市城镇居民基本医疗保险已于2009年6月1日正式实施了，为了切实维护您的医疗保险权益，让您顺利实现基本医疗保险的参保登记缴费，使我们能更方便、快捷地为您提供服务，现将我市学生参加城镇居民基本医疗保险的有关事项告知如下：

1、各学校设立城镇居民基本医疗保险代机构，学生一律在学校医保代办机构进行参保登记缴费。

2、学生的参保缴费时间为每年9月1日至12月20日，保险年度为次年1月1日至12月31日。

3、参保学生需提供近期一寸免冠彩照两张，一张贴在登记表上，一张背面填写本人姓名和所在班级，交给学校贴在《城镇居民医疗保险证》上。

4、属于低保对象或重度残疾的学生，需提供《晋城市城镇居民最低生活保障证》或《中华人民共和国残疾人证》原件及复印件，并可凭此享受免费参保待遇。

学生参保缴费明细表

单位：

元/人、年

晋城市城镇居民基本医疗保险学生参保登记表

□普通学生□低保对象□重度残疾

□小学□初中□高中□大学

学校名称

年级

班级

学生家长签字：

晋城市城镇居民基本医疗保险转诊转院审批表

性别

年龄

转出医疗机构

就诊科室

临床诊断：

主治医师签名：

转出医疗机构意见：

科主任签名：

分管院长签名：

年月日（签章）

医疗保险经办机构审批意见：

有效期：

转入医疗机构确认：

联系电话：

在校学生意外伤害事故门急诊费用审批表

姓名

参保地

就读学校

就诊医疗机构

医疗费用总额

意外伤害经过及结果

申请人：

年月日

医疗保险经办机构审批意见

（签章）

经办人：

审核人：

中心领导：

晋城市城镇居民基本医疗保险个人参保登记汇总表

社区（乡镇、街道）代办机构名称：

年度：

序号

出生年月

人员类别

身份证号

普通

低保

重残

60以上低收入

普通居民（）人；

低保居民（）人；

重度残疾居民（）人；

低收入家庭60周岁以上老人（）人

填表人：

填表日期：

注：

1、以社区为单位填写；

2、本表一式两份，社区和所属医保经办机构各一份。

晋城市城镇居民基本医疗保险困难人群参保明细表

代办机构名称（盖章）：

序号

居民编号

成年重残

成年低保

成年低收入

未成年重残

未成年低保

晋城市城镇居民基本医疗保险学生参保登记汇总表

学校名称：

班级代码：

班级名称：

医保编号

学生类别

普通

低保

重残

普通学生（）人；

学生（低保）（）人；

学生（重度残疾）（）人；

1、本表以学校为单位填写；

2、本表一式两份，学校和所属医保经办机构各一份。

晋城市城镇居民基本医疗保险困难人群（学生）参保明细表

学校名称（盖章）：

年度：

姓名

晋城市城镇居民医疗保险参保信息变更登记表

人员类

别变更

□1、普通成年人□5、普通未成年人□2、成年低保对象□6、未成年低保对象□3、成年重度残疾人□7、未成年重度残疾人□4、低收入家庭60周岁以上老年人

注销变更

□人员死亡□人员迁出□应征入伍○□转入城镇职工基本医疗保险

缴费状态变更

□停止缴费□恢复缴费

归属关系变更

迁入社区:

填表人:

经办人:

复核人:

填写说明:

1、参保人员的姓名和身份证号为必填项

2、其它需要修改项必填，非修改项可以不填

3、将变更相关资料附于背面