麻醉科制度Word格式.docx

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3、麻醉科医疗质量管理制度

1．麻醉科把医疗质量放在首位，把质量管理纳人科室的各项工作中，注重环节管理，运用科学的组织、计划、控制等方式来提高医疗质量。

2．建立健全麻醉质量标准化、规范化管理，坚持以患者为中心，以医疗质量为核心的质量管理制度。

3．强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价，保证质量持续改进。

4．科室成立质量与安全管理小组，科主任任组长，为科室质量与安全第一责任人。

5．按照麻醉质量与安全管理要求，每月召开一次麻醉手术质量与安全会议，对麻醉手术存在问题进行总结整改；

每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。

对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，制定整改方案，认真落实，持续改进。

6．质量检查结果与评优、奖惩相结合，具体操作按医院有关医疗质量考核规定进行奖罚。

7．提高麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

8．对住院医师按照医院要求，做好对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德医风、规章制度、操作规范和流程等。

4、麻醉科医疗质控管理小组工作制度

1．树立以“以病人为中心”的思想观念，增加安全防范意识，杜绝差错事故的发生，保障病人安全。

2．负责研究制定医疗方案、医疗质量标准、及考评制度。

3．对麻醉病历书写、麻醉操作的规范及术中的管理进行质量把关。

4．领导监督检查各项制度执行情况，发现问题，及时纠正。

5．全面负责本科医疗卫生、教学、科研、技术培训和理论提高工作。

6．组织危重疑难病例的术前讨论，对麻醉前准备、麻醉选择、和麻醉处理原则做出决定，领导急、危、重、疑难病例的抢救处理工作，担负疑难危重病例的会诊工作。

7．认真做好麻醉查房，坚持对各手术间的巡视并进行麻醉指示，疑难病例手术要亲自参加。

8．对本科人员的基本功训练及工作质量定期检查。

9．每月召开一次全科各小组组长参加的质控会议，汇总一月以来检查存在的问题，提出整改措施，并督促其整改情况，在下月的质控会议上检查其落实情况。

5、麻醉术前访视、病情评估制度

麻醉前必须由有资质和授权的麻醉医师访视手术病人，访视时，为了全面掌握病人病情，避免遗漏，一般按以下程序进行：

进行病情评估；

麻醉方式的选择；

麻醉前准备及麻醉前用药的选择；

麻醉前访视记录的书写。

（一）麻醉前病情估计：

1．复习病史：

详细复习全部住院病史记录，重点了解一下内容。

主诉及现病史：

即就诊的目的，了解疾病发表情况与手术麻醉的关系。

2．个人史：

劳动能力如何、有无心慌气短、有无烟酒嗜好及程度如何、有无麻醉药物成瘾，有无长期应用安眠药物史等。

3．既往史：

了解以往所患病史，特别注意与麻醉关系密切的疾病，如心、肺、肝、脑、肾、脊柱四肢疾病等；

特别要了解有无心悸、心前区疼痛、活动后呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、长期咳嗽多痰等；

同时询问近期是否存在有关征象，以判断目前心肺功能状况。

4．既往手术麻醉史：

询问做过何种手术、何种麻醉、应用何种药物、有无意外、并发症、后遗症或药物过敏史、家族中有否发生过与手术麻醉有关的问题。

5．治疗用药史：

是否应用降压药、强心药、利尿药、降糖药、皮质激素、镇静安定药等，并了解所用药物种类，用药时间，剂量及有无用药后不良反应。

6.体格检查：

（1）一般项目：

血压、呼吸、脉搏、体温（疼痛）四项，体温可参见体温记录单，其余均应亲自测量。

（2）全身情况：

一般状况、精神状况、体重等；

头部：

主要是眼、鼻、口腔、牙齿、听力检查对全身麻醉及急救较重要；

胸部：

着重了解心、肺状况；

腹部：

着重了解肝、脾情况，有无肿大、压痛、腹水等；

脊柱四肢：

脊柱有无畸形、局部有无感染等。

7.实验室检查：

着重了解ECG、血常规、尿常规、大便常规、血小板计数、电解质、肝功能、肾功能、凝血全套，特殊病情需完成相应的特殊检查。

必不可少的检查项目有：

三大常规、肝肾功能、血电解质、心电图检查。

8.病情分级：

对病人的病情和体格情况的评估，采用美国麻醉医师协会（ASA）的标准将病人分为五级：

Ⅰ级：

病人的重要器官，系统功能正常，对麻醉和手术耐受良好。

对一般麻醉和手术可以耐受，风险较小。

Ⅱ级：

有轻微系统性疾病，重要器官有轻度病变，但代偿功能健全。

Ⅲ级：

有严重的系统性疾病，重要器官功能受损，但仍在代偿范围内。

活动受限，但未丧失工作能力。

施行麻醉和手术有一定的顾虑和风险。

Ⅳ级：

有严重的系统性疾病，重要器官病变严重，功能代偿不全，已丧失工作能力，经常面临对其生命安全的威胁。

施行麻醉和手术均有危险，风险很大。

Ⅴ级：

病情危重，濒临死亡，手术室孤注一掷。

麻醉和手术异常危险。

若为急诊手术，在评定前加一“急”或“E”即可。

（二）麻醉方法的选择：

总的原则是：

要在能满足手术要求的前提下尽量选择对病人最为有利的麻醉方法和药物，但在有些危重病人却只能在最低麻醉允许的前提下进行最简单的手术。

麻醉方法的选择取决于：

1.病人的病情特点；

2.手术的性质和对麻醉的要求；

3.麻醉方法本身的优缺点；

4.麻醉者的技术水平及设备条件。

（三）麻醉前准备：

1.患者方面准备：

（1）精神状态的准备；

（2）纠正病人机体功能紊乱，输血输液准备；

（3）胃肠道禁饮禁食，口腔准备；

（4）治疗药物等。

2.医务人员：

思想、技术、器械、药品准备。

（四）麻醉前用药：

根据全身情况，病情需要，手术种类和麻醉方法，应用以下几类药物：

1.镇静安定药；

2.催眠药；

3.麻醉性镇痛药；

4.抗胆碱药；

5.抗组胺药。

（五）麻醉访视记录的书写：

按麻醉记录单要求，填写主要症状、体征、主要病理生理改变及实验室检查结果，拟定麻醉方法及麻醉中可能出现的并发症和意外。

（6）就查房内容，向患者、家属或其委托人交代病情，麻醉方法，可能出现的意外和并发症，取得家属理解，并请家属签字为据。

6、麻醉术前讨论制度

1．麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。

2．详细了解病情，进行必要体检，如发现术前准备不足应向手术医师建议和补充实验室检查或特殊检查，并商讨最佳手术时机。

3．估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA评级，选定麻醉方法和麻醉前用药，开麻醉前医嘱。

4．向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。

5．向病人家属介绍病情和麻醉有关情况，填写麻醉知情同意书，并办理家属或患者本人签字手续。

6．对新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术的麻醉，术前必要时参与多科的术前讨论，共同制订麻醉方案，对手术和麻醉中可能发生的困难和意外做出评估，充分做好麻醉前的准备工作。

7．每日晨会将当天麻醉患者进行科内讨论，重点讨论新开展手术或麻醉方法、高风险择期手术、重大疑难及特殊手术患者的麻醉，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能发生的问题提出积极的防范对策。

回顾分析总结手术麻醉病例和危重病人的抢救过程及经验教训。

讨论内容要予以记录。

8．麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医务科汇报备案，并记载入病程录内和通知经治医师。

7、手术麻醉风险评估制度及流程

为了保证医疗质量，保障患者生命安全，使患者手术效果得到科学客观的评估，诊治医生应根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者详细、科学的手术方案，当患者病情变化的时候能够及时调整修改手术方案，使患者得到及时、科学有效的治疗，我院特制定患者手术风险评估制度。

（一）手术患者都应进行手术风险评估。

（二）医生、麻醉师对病人进行手术风险评估时要严格根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施手术风险与利弊进行综合评估。

（三）术前主管医师、麻醉师、巡回护士应对病人按照手术风险评估表内容逐项评估，根据评估的结果与术前讨论制定出安全、合理、有效的手术计划和麻醉方式。

必须做好必要的术前知情告知，告知患者或者其委托人手术方案、手术可能面临的风险，并嘱患者或委托人签字。

手术风险评估分级≥2分时，择期手术必须在科主任的组织下进行科内甚至院内会诊，由科主任报告医务科。

（四）病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与家属沟通，协商在本院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。

（五）手术风险评估填写内容及流程

1.术前24h手术医生、麻醉师、巡回护士按照手术风险评估表相应内容对病人进行评估，做出评估后分别在签名栏内签名。

由手术医生根据评估内容计算手术风险分级。

评估内容如下：

（1）手术切口按照清洁程度分为五类：

0类切口：

指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。

Ⅰ类（清洁）切口：

手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者。

Ⅱ类（清洁-污染）切口：

手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术。

Ⅲ类（污染）切口：

新鲜开放性创伤手术；

手术进入急性炎症但未化脓区域；

胃肠道内容有明显溢出污染；

术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者的切口。

Ⅳ类（污秽-感染）切口：

有失活组织的陈旧创伤手术；

已有临床感染或脏器穿孔的手术。

（2）麻醉分级（ASA分级）

手术风险分级标准根据患者的临床症状将麻醉分为六级。

P1：

正常的患者；

p2：

患者有轻微的临床症状；

p3：

患者有明显的系统临床症状；

p4：

患者有轻微的明显系统临床症状，且危及生命；

p5：

如果不手术的患者将不能存活；

p6：

脑死亡的患者。

（3）手术持续时间。

手术风险分级标准根据手术的持续时间将患者分为两组：

即为“手术在标准时间内完成组”；

“手术超过标准时间完成组”。

属急诊手术在“□”打“√”。

（4）手术类别由麻醉医师在相应“□”打“√”

（5）随访：

切口愈合与感染情况在患者出院后24h内由主管医生填写。

2.手术风险分级的计算

手术风险分为四级。

具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加，总分0分为NNIS-0级，1分为NNIS-1级、2分为NNIS-2级，3分为NNIS-3级

表1：

分值分配

分值

手术切口

麻醉分级

手术持续时间

0分

I类切口、II类切口

P1、P2

未超出3小时

1分

III类切口、IV类切口

P3、P4、P5

超出3小时

表2：

手术风险分级计算举例

病例

病人甲

病人乙

病人丙

项目

类型

评分

类型

P3

1

P4

P1

切口清洁程度

II类

III类

IV类

手术时间

否

是

手术风险分级

NNIS

1级

3级

（六）手术风险评估流程图

术前手术医师对手术切口清洁程度和手术类别的评估

↓

术前麻醉医师对麻醉分级的

评估

术后巡回护士对手术

持续时间的评估

术后手术医师计算得出

NNIS分级

出院前主管医师评估

随访情况

8、麻醉知情同意制度

1．麻醉同意书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗安全、密切医患关系、减少医疗纠纷起到积极的作用。

2．麻醉医师麻醉前应访视病人，向病人及其家属或其委托人介绍可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作、家属的理解和支持，并按规定签署麻醉知情同意书。

3．麻醉同意书的内容必须详细，准确、客观、真实地反应可能发生的并发症等。

麻醉同意书应作为病历的组成部分归档。

4．需变更麻醉方法或停止麻醉时，除获得上级医师的指导和同意外，要向患者家属或其委托人沟通，做到知情同意。

9、麻醉方案变更制度

1．更改麻醉方案必须是由于更改手术范围、患者原因不能实施计划麻醉及麻醉并发症等使原有麻醉计划无法实施或不能满足手术需要。

2．更改麻醉方案必须经主治医师以上麻醉医师、主刀医师和患者/患者授权人同意，并经患者/患者授权入签字认可。

3．填写更改麻醉方案登记本。

10、麻醉术中用血管理制度

1．术中输血由麻醉医师负责施行。

2．麻醉医师应在术前仔细核对患者血型报告单、输血申请单上的备血量等相关信息。

3．麻醉医师应严格掌握输血适应症，仔细评估患者的临床体征、失血量、失血速度并结合实验室检查指标谨慎决定是否需要输血。

4．决定输血后，由麻醉医师开具输血医嘱，交付巡回护士。

同时，电话通知输血科告知需要术中输血，告知内容至少应包括：

患者姓名、住院号、病区床号；

所输血液的种类、血型、输血量；

期望得到血液的时间（即输血紧急程度）。

5．输血科工作人员接到输血电话医嘱后，及时进行相应的血液出库等工作。

完成血液出库后，电话通知手术室，约定医务人员到取血窗口等候取血。

6．医务人员将血液领回手术间，由巡回护士与麻醉医师共同在床旁核对输血信息，无误后进行血液输注，血液输注严格按相关规定和流程执行。

7．麻醉医师应在输血过程严密监测患者体征，若出现输血不良反应，及时处理。

输血结束后，及时进行输血后疗效评价。

8．麻醉医师应规范书写输血病程，内容包括：

（1）输血前评估（失血量、实验室检查指标等）；

（2）输血成分、血型与输血量、输血过程是否顺利、有无输血不良反应；

（3）输血后疗效的评价；

（4）输血过程的监测记录；

（5）输血开始时间及结束时间。

9．手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中，患者的出血量、输血量等记录要一致，输血量与发血量要一致。

11、麻醉恢复室管理制度

麻醉复苏室是密切观察麻醉病人苏醒的场所，对手术、麻醉后危重病人进行监测治疗，及时观察病情变化，提高手术麻醉后病人的安全性。

手术后由于麻醉药、肌松药和神经阻滞作用尚未消失，常易发生呕吐、误吸、缺氧、高碳酸血症、水、电解质平衡紊乱，常导致心血管功能与呼吸功能紊乱。

因此，在麻醉复苏室内应进行密切的监测和治疗，并及时记录。

1．为确保患者麻醉复苏期的安全，设置麻醉复苏室，科主任负责管理，由麻醉科医师主持日常工作，其职责范围同麻醉科三级医师负责制。

人员构成至少包括一名主治以上医师（含主治）和一名或数名护理人员。

2．由麻醉医师决定患者入或出麻醉复苏室，并负责患者的病情监测与诊治。

3．麻醉复苏室转入标准：

麻醉结束后尚未清醒，或虽已基本清醒但肌力复苏不满意的患者的复苏。

4．复苏室病人常规监测一般项目包括：

血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度、心电图、血常规、尿量、补液量及速度和引流量等。

5．复苏室内应给予病人充分镇静、镇痛以减轻各种并发症。

6．病人转出复苏室应符合下列标准：

（1）全麻者需完全清醒，能正确回答问题，呼吸道通畅，循环功能稳定，血氧饱和度下降不超过术前的3-5%，呼吸及肌力等复苏情况达到Steward苏醒评分4分以上。

（2）椎管内麻醉，病人通气量满意，一般状况稳定。

7．如遇到患者苏醒时间意外延长，或呼吸循环等功能不稳定者，应积极查找原因，及时处理，必要时可转重症医学科，以免延误病情。

8．患者苏醒后无异常送入病房，如病情危重需要进一步加强监测和治疗，则进入重症医学科。

9．患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录，同时准确记录患者进、出麻醉复苏室的时间。

10．患者转入、转出麻醉复苏室遵循我院《出入院、转科（院）制度》《转诊、转科交接制度》。

12、麻醉术后访视制度

1．对我院所有手术麻醉后病人均应访视，一般应在术后24小时内进行首次随访，特殊病人特殊情况随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行情况和有关麻醉并发症等。

2．将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。

3．遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。

4．发现麻醉后严重并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出措施，吸取教训，并向医务科报告。

5．如发现麻醉意外、事故、差错按医疗安全管理规定执行。

13、麻醉不良事件无责上报制度

根据医院规定结合科室实际制定麻醉科不良事件无责上报制度。

1．发生不良事件时当事人立即处理，填报不良事件上报表，递交给科室负责人。

严重不良事件要及时电话报告医务科。

2．鼓励不良事件呈报，建立无责呈报机制。

严重不良事件漏报者，科室将予以调查处理，必要时报告给医务科。

对于主动上报不良事件的人员给予一定的奖励。

3．科室负责人确保不良事件得到正确处理，将对患者的伤害减少到最小；

确保严重医疗不良事件上报医务科。

4．每季度对不良事件做整理、分析，针对质量与安全管理委员会确定的重点不良事件。

5．上报主要内容如下：

（1）医嘱、处方、调剂、给药错误。

药物不良反应、药物过敏、输液反应。

麻醉意外事件、麻醉并发症等。

（2）仪器设备、电气源等故障。

（3）医患沟通不良及因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判读错误或沟通不良。

（4）医疗不作为或推诿事件：

如复合伤的救治推诿和协调不良、医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处理导致的不良事件。

（5）输血过程中所引起的相关不良事件等。

14、麻醉科药品、第一类精神药品管理制度

1．严格执行《麻醉药品和精神药品管理条例》和医院有关麻醉药品、第一类精神药品管理规定，完善麻醉科麻醉药品、第一类精神药品管理制度，麻醉药品、第一类精神药品应由麻醉医师处方，凭处方专人统一领取。

2．麻醉药品实行“专人负责、专柜专锁、专用处方、专册登记”的管理办法，定期清点，保证供应。

3．麻醉医师必须坚持医疗原则，正确合理使用麻醉药品，严禁利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品、第一类精神药品。

4．使用麻醉药品、第一类精神药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。

精神药品、第一类精神药品管理和使用应符合国家相关规定。

（学习的目的是增长知识，提高能力，相信一分耕耘一分收获，努力就一定可以获得应有的回报）