理赔员考试大纲文档格式.docx

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30-11：

00

基础类 

初级基础知识A001

下午14：

00-16：

30

专业类 

初级车险定损C11

初级车险理赔C12

初级非车险理赔C13

初级人伤理赔C14

中级

基础类 

中级基础知识A002

二Ｏ一二年十月

考试指定教材：

《保险基础知识》（修订版）

（郭颂平、赵春梅编著首都经济贸易大学出版社2006年）

一、风险概述

【考试目的】

通过考核，检验考生对风险、可保风险及风险管理的基础知识、基本理论的了解和认识，测试其熟悉或掌握风险的定义、分类和构成因素、可保风险的定义和要件以及风险管理的概念的程度，以提高其对风险的识别能力。

【考试内容】

掌握：

1．风险的含义和分类

2．可保风险的定义和要件

熟悉：

1．风险的构成要素和特征

2．风险管理的概念

了解：

风险单位及其划分

二、保险概述

通过考核，检验考生对保险的基本概念、保险业发展历程的了解和认识，测试其熟悉或掌握保险的定义、要素、特征、功能以及保险法的程度，以提高其保险基础理论水平。

1．保险的定义和特征

2．保险的要素

1．保险的功能

2．保险的分类

三、保险的基本原则

通过考核，检验考生对保险的基本原则的了解和认识，测试其熟悉或掌握保险利益原则、最大诚信原则、近因原则、损失补偿原则的程度，以提高其运用保险基本原则解决实际工作问题的能力。

1．保险利益、保险利益原则含义

2．最大诚信原则含义

3．违反最大诚信原则的法律后果

4．损失补偿原则的含义

5．代位求偿原则的含义

最大诚信原则的内容

1．代位求偿原则的内容

2.重复保险情况下的分摊方法

《保险法基础知识》，出版社：

首都经济贸易大学出版社；

主编：

邹志洪；

出版时间：

2011年

一、保险法律基础知识

通过考核，检验考生对保险基础法律知识的了解和认识，测试其熟悉或掌握保险合同的概念、保险合同的成立和生效、保险合同当事人的义务，保险标的转让等法律知识的程度，以提高其在理赔过程中掌握和运用法律知识解决实际问题的能力。

1.保险合同的概念（指定教材第二章第一节）

2.保险合同的成立和生效（指定教材第五章）

3.保险责任的开始（指定教材第五章第二节）

4.财产保险合同当事人的义务（指定教材第十章）

（1）保险人的义务，包括及时核损义务、及时赔付义务、拒赔通知义务、先行赔付义务等各项义务

（2）投保人、被保险人的义务。

包括出险通知义务、证明材料提供义务、施救减损义务等各项义务

5.保险标的转让对保险合同的影响（指定教材第七章第一节）

1.保险合同的基本原则（指定教材第三章）

2.保险合同的当事人（指定教材第四章第一节）

3.保险合同的内容和形式（指定教材第六章）

4、保险合同的解释（指定教材第八章）

1.保险合同的特征和分类（指定教材第二章第二节）

2.重复保险（指定教材第十一章第一节）

3.保险索赔时效（指定教材第九章第一节）

二、合规经营

通过考核，检验考生对《保险法》中关于保险监管方面规定的掌握，对保监会70号文件以及其他重要监管规定以及公司反洗钱制度的了解和认识，以提高其依法合规经营意识和水平。

（一）保险业的监督管理（《保险法》第三、四、六、七章）

1.保险公司有哪些情形需要经过保险监督管理机构批准

2.保险公司向保险监督管理机构报送的有关报告、报表、文件和资料的基本要求，以及违反要求的法律后果

3.保险公司及其工作人员在保险业务活动中的禁止性行为

4.对违法违规责任人的禁入保险业制度

对保险公司监督检查采取的措施

（二）关于印发《中国保监会关于进一步规范财产保险市场秩序工作方案》的通知（保监会70号文件）

规范财产保险市场秩序的重点内容

（三）《保险公司管理规定》

1.保险公司分支机构包括哪些层级

2.保险公司的分支机构不得跨省、自治区、直辖市经营保险业务的要求（四）《保险机构案件责任追究指导意见》

1.案件问责的事由

2.案件从重问责与从轻问责的情形

1.案件问责的方法

2.案件责任追究的具体标准

案件问责的程序

（五）《中国人民财产保险股份有限公司六条禁令》和《中国人民财产保险股份有限公司关于“六条禁令”处理办法》

1.“六条禁令”的内容

2.违反“六条禁令”的处理办法

（六）《中国人民财产保险股份有限公司反洗钱工作办法》

1.不同业务环节客户身份识别要求

2.客户身份资料与交易记录保存要求及时限

1.大额及可疑交易的标准及报送时限

2.公司反洗钱财务制度

（七）《中国人民财产保险股份有限公司财经纪律“十五条”禁令》与《中国人民财产保险股份有限公司关于违反“财经纪律十五条禁令”的处罚办法》

财经纪律“十五条”禁令的内容

违反“十五条”禁令的处理办法

（八）《中国人民财产保险股份有限公司农业保险八条禁令》

农业保险八条禁令的内容

（九）《中国人民财产保险股份有限公司理赔纪律八条禁令》

理赔纪律八条禁令的内容

1.《核保核赔师资格考试学习精要--理赔理论与实务》（下）上篇，首都经济贸易大学出版社

2.理赔管理规章制度

3.理赔相关法律部分

通过考核，检验考生对财产保险基础理论、基本原则的认识，对理赔原理和管理的理解，理赔政策和规章制度的掌握和熟悉程度，以提高其专业理论水平和应用能力。

一、财产保险的概念与性质（第一章）

财产保险的概念及内涵

1．财产保险的业务体系

2．财产保险的理论分类和我国保险法对保险业务的法定分类

1．财产保险的比较特征

2．财产保险的基本职能和派生职能

二、财产保险的基本原则（第二章）

1．保险利益的含义与必要条件，财产保险保险利益的形式和适用时限

2．最大诚信原则的具体内容，违反最大诚信原则的构成条件和后果

3．近因原则的基本含义，近因原则的确定

4．损失补偿原则的含义，损失补偿的限制，损失补偿的方式

1．代位求偿的含义、条件和适用范围

2．重复保险分摊原则的含义及重复保险分摊的方式

三、财产保险数理基础（第三章）

未决赔款准备金的概念

四、财产保险合同（第四章）

财产保险合同无效的原因及法律后果

1．财产保险合同的分类

2．财产保险合同终止的原因及法律后果

3．财产保险合同的解释原则和争议处理

五、理赔管理规章制度

1.理赔事业部改革方案（人保财险发〔2011〕288号）（了解）

2.中国人民财产保险股份有限公司特殊案件处理办法（人保财险发〔2011〕310号）

3.中国人民财产保险股份有限公司理赔费用管理办法（2012）（人保财险办发（2012）224号）

4.关于非车险理赔系统（V1.1.7P2）中强制立案赋值等功能操作要点的通知（人保财险理电函〔2012〕133号）

5.2012年保监会相关文件：

中国保监会关于加强和改进财产保险理赔服务质量的意见（保监发〔2012〕5号）

6.关于加强农业保险理赔管理工作的通知（保监发〔2012〕6号）

7.关于做好保险消费者权益保护工作的通知（保监发〔2012〕9号）

8.《保险公司非寿险业务准备金基础数据、评估与核算内部控制规范》（保监发〔2012〕19号）

六、理赔相关法律部分

1．《中华人民共和国保险法》关于保险合同的一般规定、财产保险合同等相关内容

1.《中华人民共和国合同法》

2.《中华人民共和国民法通则》

通过考核，检验并考量考生对财产保险各主要险种及险别的保险责任、责任免除、赔款计算和理赔处理的业务能力，针对基层操作性理赔技术人员的特点，运用业务技能考核为主，理论基础为辅的方式，进行人岗匹配、专业对口的资格性考试，以达到持证上岗、优化队伍的定级管理目标。

1.《机动车辆保险定损员培训教程》张晓明、欧阳鲁生主编，首都经济贸易大学出版社

2.《车辆保险理赔实务（2009版）》

一、法律部分（第一篇）

1．《中华人民共和国道路交通安全法》

2．《机动车交通事故责任强制保险条例》

3．《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中有关人身损害赔偿范围和标准等的规定

4、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》中有关精神损害赔偿范围的规定

二、车辆知识（第二篇）

1．汽车的不同分类方法及含义，第四章

2．汽车标牌的位置及内容，第四章

3．汽车车辆识别代号管理规则，第四章

三、机动车辆保险理赔实务（第三篇，参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）

1．机动车辆保险条款以及相关的保险责任、除外责任、赔偿处理

2．机动车辆保险的理赔流程，第二十六章（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）；

3．中国保险行业协会《交强险承保、理赔实务规程》（2009版）（人保财险办发[2009]366号转发）（理赔部分）

4.机动车辆保险理赔简化流程的五个步骤，第二十六章（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）

5．机动车辆保险的理赔监督，第二十六章

6．机动车辆保险的理赔原则、理赔特点，第二十六章

7．事故现场分类，第二十七章

8．施救费用的确定，第二十八章

9.机动车辆保险欺诈骗赔的成因分析、常见表现形式及预防，第三十章

10．医疗跟踪审核，第三十一章（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》《中国人民财产保险股份有限公司车险人伤案件操作流程及理赔实务》）

11.疑难/拒赔/通融/诉讼仲裁案件处理流程（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）

1．查勘前的准备工作，第二十七章

2．机动车辆保险的定损原则、定损程序及注意事项，第二十八章

3．维修费用的确定，第二十八章

4．机动车辆保险事故中第三者财产、车上货物的损失确定，第二十八章

5．残值的处理，第二十八章

6．机动车辆保险的理赔指标控制，第二十六章

7.机动车辆保险的赔案质量考核，第二十六章

8．交强险与商业三者险的区别，第二十四章

9．互碰自赔案件适用条件（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）

10．车辆全损/推定全损的条件（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）

11．新车险理赔系统一般赔案和特殊赔案主要环节的操作要点（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）

1．交强险的特征、实施方式，第二十四章

2．交强险的相关法律规定，第二十四章

1.《机动车辆保险定损员培训教材》张晓明、欧阳鲁生主编，首都经济贸易大学出版社

2.《车辆保险理赔实务（2009版）》）

1．《中华人民共和国保险法》关于保险合同的一般规定、财产保险合同等相关内容

2．《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》中有关人身损害赔偿范围和标准等的规定

1．汽车的总体构造和主要性能参数，第四章

2．汽车的不同分类方法及含义，第四章

3．汽车标牌的位置及内容，第四章

4．汽车车辆识别代号管理规则，第四章

5．发动机的基本术语，第五章

1．四冲程汽油机和柴油机的基本组成，第五章

2．汽车发动机常用燃料的性能，第五章

3．排气系统的组成，第八章

4．冷却系的作用及冷却方式，第十章

5．汽车行驶系组成，第十三章

1．四冲程汽油机的工作原理，第五章

2．配气机构基本组成，第七章

3．电子控制汽油喷射系统的组成和基本原理，第八章

4．润滑系的作用、组成及润滑方式，第九章

5．变速器的作用、变速基本原理、变速操纵机构的工作原理，第十二章

6．动力转向系统的组成，第十四章

7．液压制动装置组成，第十五章

8．ABS的工作原理，第十五章

9．安全气袋的工作原理及检修注意事项，第十六章

10．蓄电池的型号、组成及作用，第十七章

11．交流发电机的组成及作用，第十七章

12．起动机的组成及作用，第十八章

2．机动车辆保险的理赔流程，第二十六章（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）；

4.机动车辆保险的理赔原则、理赔特点，第二十六章

5．事故现场分类，第二十七章

6．查勘前的准备工作，第二十七章

7．查勘定损照相，第二十七章及《车险查勘定损拍照规范》

8．机动车辆保险的定损原则、定损程序及注意事项，第二十八章

9．零配件的询报价及常见问题，第二十八章（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）

10．维修费用的确定，第二十八章

11．常损零件换修原则，第二十八章

12．机动车辆保险事故中第三者财产、车上货物的损失确定，第二十八章

13.施救费用的确定，第二十八章

14.残值的处理，第二十八章

15.机动车辆保险欺诈骗赔的成因分析、常见表现形式及预防，第三十章

16.车辆定损结果的复核（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）

17.疑难/拒赔/通融/诉讼仲裁案件处理流程（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）

1．车辆定损的技术依据，第二十八章

2．交强险与商业三者险的区别，第二十四章

3.车辆全损/推定全损的条件（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）

4.新车险理赔系统一般赔案和特殊赔案主要环节的操作要点（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》）

5．医疗跟踪审核，第三十一章（参见《车辆保险理赔实务（2009版）》《中国人民财产保险股份有限公司车险人伤案件操作流程及理赔实务》）

四、道路交通事故分析与再现（第四篇）

1．道路交通事故现场的印迹分析，第三十二章

2．现场痕迹的观察要点，第三十二章

1．交通事故中人、车、路的基本特性，第三十二章

2．汽车碰撞事故的碰撞形式及现场特征，第三十三章

行人交通事故的分析与再现，第三十四章

五、机动车辆保险定损实务（第五篇）

1．事故车辆定损的原则及方法，第三十五章

2．事故车辆损失鉴定与正常维修的区别，第三十五章

3．车身碰撞损伤的诊断与测量，第三十六章

4．常用零件修与换的掌握，第三十六章

5．汽车外围件的碰撞损坏及修复，第三十六章

6．发动机及附件碰撞损坏认定及修复，第三十六章

7．车身内外装饰的检测认定，第三十六章

8．遭遇水灾汽车的损失评估，第三十七章

9．汽车火灾损失的查勘与定损，第三十八章

10．汽车盗抢险的理赔，第三十九章

1．车身分类，第三十六章

2．车身变形矫正修复，第三十六章

3．变速器及传动轴的损坏检测认定及修复，第三十六章

4．车轮损坏检测认定及修复，第三十六章

5．前悬挂零件损坏检测认定及修复，第三十六章

6．转向、制动系统零部件损坏修复，第三十六章

7．后部底板、后纵梁及附件，第三十六章

1．承载式车身的组成，第三十六章

2．车门的类型及组成，第三十六章

3．车身的基本结构，第三十六章

4．轿车车身的检验，第三十六章

5．车身修复的焊接技术及焊接设备，第三十六章

6．汽车火灾的分类，第三十八章

第三类 

非车险理赔

1.《核保核赔师资格考试学习精要--理赔理论与实务（下）》中篇 

首都经济贸易大学出版社

2.《非车险理赔实务（2010版）》（人保财险理电函〔2010〕302号）

3.《中国人民财产保险股份有限公司核赔手册（2009版）》（人保财险办发〔2009〕271号）

4.各主要险种现行条款，相关制度

一、企业财产保险（第一部分第一章）

企业财产保险（2009版）主要险种的保险责任、责任免除和理赔处理原因

1．企业财产保险的可保财产、特约保险财产和不保财产

2．固定资产、流动资产查勘定损方法和理算原则

3、常见附加条款责任范围

4．机器损坏险的保险责任、责任免除、赔款理算等

二、家庭财产保险（第一部分第二章）

家庭财产保险的可保财产、特约财产和不保财产，基本责任、扩展责任和责任免除

1．家庭财产保险的赔偿方式

2．分项目的理赔处理，储金性业务的理赔处理，个人贷款抵押房屋保险的理赔处理，个人贷款抵押房屋综合保险的赔偿处理

三、工程保险（第一部分第三章）

建筑工程保险的保险责任、除外责任，赔偿范围的确定、免赔额的运用，保险金额与赔偿限额的恢复

1．建筑工程保险保险金额、赔偿限额的确定，保险期限的划分

2．安装工程保险与建筑工程保险的区别，保险期限和保险责任，理赔中应注意的问题

3．机器损坏险的保险责任和责任免除

工程保险的特点

四、货物运输保险（第一部分第五章）

货物运输保险的概念和特点，保险利益的特殊性和标的可转让性

水路、陆路承运人与承运人责任及相关法律规定

货物运输保险的风险

五、农业保险（第一部分第六章）

1．种植业保险的查勘定损方法，赔偿方式和有关规定

2．大、小牲畜保险的保险责任、责任免除、保险期限、保险金额

3．大、小牲畜保险的技术要点、查勘定损的步骤

1．林木火灾保险的保险责任、责任免除、保险金额、查勘定损与赔偿技术

2．小麦、水稻、棉花种植保险的技术要点，收获期农作物火灾保险的技术要点

3、农险理赔规章制度：

《关于加强农业保险理赔管理工作的通知》（保监发〔2012〕6号）

《转发中国保监会关于加强农业保险理赔管理工作的通知》（人保财险办发〔2012〕56号）

《关于印发农业保险理赔指引的通知》（中保协发〔2012〕10号）

《关于进一步规范农险理赔处理的通知》（人保财险理电函〔2011〕59号）

《关于推进农业保险“四到户、两公开”实施方案》（人保财险农电函〔2011〕18号）

1．农业保险的特点及分类

2．经济作物保险的特点，收获期农作物保险的特点，林木保险的特点、大、小牲畜保险的特点

六、责任信用保证保险（第一部分第七章）

1．责任保险条款的主要内容，责任保险保险责任的两种归属方式：

期内发生式责任保险和期内索赔式责任保险的概念和异同

2．责任保险理赔应注意的事项

3.《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》

1．违约行为的表现及违约行为的民事责任的四种主要形式

2．侵权行为的分类，侵权民事责任的构成要件

3．责任保险的概念和承保标的，责任保险事故成立的要件，责任保险的两种赔偿限额

4．雇主责任保险的保险责任、责任免除、责任期限、赔偿限额

5．承运人责任保险：

道路客运承运人责任保险、承运人旅客责任保险条款的内容；

投保人、被保险人及其雇员、代理人的重大过失行为界定问题；

投保人、被保险人因未遵守相关法律、法规及规定而导致保险事故的发生或导致损失扩大界定问题；

超载时赔付原则

6.信用保险的概念、保证保险的概念、信用保险与保证保险的区别、产品质量保证保险条款内容、产品质量保证保险与产品责任险的区别

1．法律责任的概念和分类

2．责任保险的种类；

雇主责任保险和工伤责任保险的区别

3.《最高人民法院民一庭关于经常居住地在城镇的农村居民因交通事故伤亡如何计算赔偿费用的复函》（2006年4月3日最高人民法院答复云南省高院），

4.中国保险监督管理委员会《关于索赔期限有关问题的批复》（保监复[1999]256号），

5.中国保险监督管理委员会《关于对〈保险法〉有关索赔时限理解问题的批复》（保监复[2000]304号）

6.《责任信用保证保险理赔答疑手册（2012版）》（内部资料）

七、意外伤害保险和健康保险（第二部分）

（一）意外伤害保险和健康保险理论（第一章）

1．意外的含义及四要素

2．意外伤害的定义

构成伤害的三要素

1．意外伤害保险概念

2．意外伤害保险的定义和基本内容

3．商业医疗保险与社会医疗保险的区别

（二）意外伤害和健康保险的分类（第二章）

1．疾病保险、医疗保险定义

2．给付方式性质分类——定额给付型保险、费用补偿性保险的定义及区别

1．医疗保险各类型的定义

2．短期健康险与长期健康险的分类及区别

3．健康保险分类

（三）保险基本原则的适用性及要求（第三章）

1．保险法人身保险合同关于保险利益的界定

2．意外伤害保险的承保责任范围

（四）意外伤害和健康保险险种（第四章）

1．常见的意外伤害保险产品

2．常见的健康保险产品

（五）意外伤害、健康保险理赔（第五章）

保险理赔的主要原则

（六）伤残鉴定（第六章）

1．残疾鉴定与给付：

残疾的定义，《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》

2．死因确定——直接死因与间接死因

（七）核赔有关医学知识（第七章）

核赔时各医疗资料的作用

1．有关疾病的病理基础

2．常见伤症

（八）意外伤害健康保险案例（第八章）

案例分析的思路

八、非车险理赔实务

1．非车险理赔实务（2010版）

（1）各险种理赔流程和单证

（2）各险种理赔关键环节的主要工作内容和应注意的问题，查勘的内容、方法和要求，损失核定的原则、内容和技术，医疗费用、死亡