临终关怀手册docWord格式文档下载.docx
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3.家族承受临终关心安定护理形式□
4.在患病住院期间，家族和亲朋应一起参加照料，关心患者。
五、作为安定护理病房，咱们首要收治预期生计期为三个月以内的患者。
若住院时刻超
过三个月而患者病况又相对安稳，则患者须协作出院。
六、在患者住院期间，因为医院办理或许患者病况发生改动而进行床位改动，患者及家
属须协作。
患者/监护人/签字：
身份证号码：
联系电话/手机：
联系地址：
医师/护理：
年月日
安定护理方案书
一、根本状况
1.名字性别年纪原籍民族
2.文化程度
①文盲②小学③初中④高中、中专⑤大专以上
3.作业
①工人②机关干部③教师、技术人员④医务人员⑤商业人员⑥其他
4.婚姻
5.①夫妻联系调和②夫妻联系不调和③丧偶④离婚⑤未婚
5.月收入
①少于500元②500—900元③900元以上
6.医疗费用来历
①医保②全额报销③白叟自费④子女亲属开销⑤社会统筹
7.子女状况
①无子女②一个③两个或两个以上
8.宗教信仰状况
①无②基督教③天主教④释教⑤道教⑥伊斯兰教
9.患者寓居状况
①茕居②两老茕居③两代同堂④三代同堂⑤其他
二、疾病况况
1.疾病首要确诊病程年月
2.确诊医院
3.入院办法
①担架②轮椅③步入④扶人
4.过敏史
①无②有药物食物
5简略病史
三、护理查看
1.生命体征①T②P③R④Bp
2.认识状况①清醒②含糊③嗜睡④昏倒
3.皮肤黏膜
A.色彩①正常②潮红③苍白④发绀⑤黄染⑥皮疹⑦出血点
B.完好性①完好②破损
C压疮状况①无②有IIIIII③部分及规模
D水肿①无②有部位程度
E.口腔黏膜①正常②无血③出血点④溃疡⑤黄染⑥疮疹4.呼吸
体系
A节律①规则②反常
B呼吸困难①无②轻度③中度④重度
c咳嗽①无②有
D咳痰①五②有性状
5.循环体系
心律①规则②反常
6.消化体系
A肠道症状①厌恶②吐逆（色彩性质）
③灼烧感④腹痛腹胀（部位性质）
B腹部①软②肌严重③压痛或反跳痛④触及包块
C腹水①无②有③腹围cm
7.认知/感觉
A.苦楚①无②有③部位或性质
B.视力①正常②远视③近视④失明
C.听力①正常②耳鸣③耳聋
D.嗅觉①正常②削弱③损失
四、日子状况
1.饮食①普食②软食③半流质④流质⑤禁食
2.胃口①正常②添加③下降④厌食⑤厌恶吐逆⑥拒食
3.近期体重①无改动②添加③下降
4.睡觉①正常②入眠困难③易醒④失眠
5.分泌①排便次/天，性状②排尿——正常、削减、困难、无尿
6.烟酒嗜好
A吸烟①无②偶然吸③常常吸支/天
B喝酒①无②偶然饮③常常饮ml/天
五、点评表
（一）症状及其心情
1.对病痛的反响
①很激烈，常叫喊哭闹、嗟叹②比较激烈
③不很激烈，很少有苦楚的体现④简直没什么外部体现
2.症状的首要体现
①反常苦楚②身体全面衰竭③神志不清④腰酸痛⑤其他
3.患者心情安稳性
①心情动摇十分凶猛②不太安稳，常有心情动摇
③比较安稳，偶有心情动摇④十分安稳
4.患者发怒状况
①常常发怒②有时发怒③偶然发怒④从不发怒
5.患者郁闷状况
①十分郁闷②比较郁闷③较开畅④十分开畅
6患者言语状况
①说话许多②说话较多③说话不多④根本不说话
7.患者乏力状况
①很乏力②较乏力③不乏力④精力振奋
8对镇痛要求状况
①随时给予止痛药②难以操控时给予止痛③不要求
（二）对“逝世”的心情
1.患者对自己病况知晓程度
①已知自己不行救药，不行救治②不知道③稍知④概况不知
2.患者对逝世论题议论
①常议论②有时谈③偶然谈④从不谈
3.患者对逝世惊骇状况
①十分惊骇②较惊骇③不很惊骇④一点也不惊骇
4.患者对疾病仇恨状况
①十分仇恨②较仇恨③不仇恨④一点也不仇恨
5.因为疾病的摧残，患者是否期望早死
①很期望②不太期望③随病况而定④好死不如赖活着
6.患者对临终抢救的心情
①期望尽医治全部才能抢救②中止抢救医治
③让其天然“归西”④期望医学手法加速逝世进程
7.患者对自杀问题议论状况
①常常谈②有时谈③偶然谈④从不谈
8.患者对自杀行为体现
①常常有②有时有③偶然有④从未有过
9.患者期望临终地点在
①二、三级医院②养老院③晚年护理院④自宅
10.患者对逝世心情
①供认自己面对逝世，是天然规则的结局②百般无奈，是“天意”命运组织
③焦虑烦躁，极不甘愿脱离“人间”④早死早超逸，期望提前完毕生命
（三）希望及要求
1.对医疗心情
①回绝②牵强承受③一般承受④承受
2求生希望
①十分激烈②较激烈③不激烈④回绝
3.对展开安定护理
①很有必要②有必要③不必要
4.患者对运用贵重医治查看仪器的希望
5.患者对服用贵重药物的希望
6.患者与别人谈天的希望
①十分激烈②较激烈③根本不与人谈天④回绝谈天
7.患者对色彩的希望
①白色②粉红色③绿色④黑色⑤蓝色⑥其他色
（四）体现及关心状况
1.患者面部笑脸状况
①常常有②有时有③简直没有④从未有过
2.患者哭泣状况
①常常哭泣②有时哭泣③偶然哭泣④从不哭泣
3.患者面部表情
①很板滞②较板滞③较不板滞④不板滞
4.患者探问病况状况
①常常四处探问②偶然探问③对病况关心④回绝知道病况
5.患者对自己金钱关心程度
①常常关心②较关心③较不关心④不关心
6.患者对子女家族状况关心程度
①常常关心②较关心③不关心
（五）对子女家族要求状况
1患者期望子女家族时刻陪同身边程度
①常常火急②较火急③不火急④没有希望
2.患者忧虑亲人精力状况
①常常忧虑亲人的苦楚焦虑②较忧虑③不忧虑
3.患者立遗嘱状况
①已立②正在进行③方案进行④不预备进行
4.对别人的心情
①十分热心②较热心③冷酷④十分冷酷
（六）对单位及社会要求
1.要求单位领导探望的火急性
①十分激烈②较激烈③不激烈④不此要求
2.患者对领导探望的满足程度
①十分满足②较满足③不满足④无所谓
3.对宗教人士关心的火急性
4.患者对社区义工（志愿者）的要求
①有此要求②无此要求③社区义工④大、中学生⑤文艺人员
5.对朋友探望的火急性
专职安定护理人员方案书床位经治医师方案书家族定见
安定护理签字床位医师签字家族签字
年月日年月日
总护理长签字
病区主任签字
半月后对方案点评、反响调整定见
安定护理签字床位医师签字
年月日家族签字年月日
总护理长签字病区主任签字年月日
年月日年月日
开端苦楚点评表
患者名字性别年纪病房及床号
确诊病历号码
医师点评护理点评日期
一、苦楚部位：
请标明部位：
“内”或“外”以及延伸部位
二、苦楚强度：
无痛痛不欲生
现在苦楚最苦楚最轻时可忍受度
三、苦楚反响：
□躲避按摩□嗟叹□愁眉苦脸□屈身□不敢移动□其他
四、苦楚性质
□刺痛□刀割痛□钝痛□间歇痛
□抽搐痛□感觉经常痛□烧灼痛□其他
五、苦楚时刻
1.多久曾经开端苦楚？
2.每次苦楚保持时刻？
3.苦楚频率（多久痛1次）
4.一天最痛的时分。
六．什么办法可稍缓解苦楚
□按摩□热敷□冷敷□不动□不触碰□其他
七、什么时分或动作会添加苦楚
□按摩□触碰□移动□饮食□其他
八、苦楚形成的影响
随同症状（如：
厌恶等）
睡觉
胃口
活动
心情（如：
愤恨、哭泣、自杀意图等）
注意力
九、医治方案
十、其他附注
安定病房生命晚期临终轨道点评表
点评时刻点评
项目
初评周评月评
坐立自主行走搀扶走大多卧床卧床及坐靠仅有肢体徐动
行走158421
基摄入正常150克以下
少数流质少数嗫取口唇微动
本158421
半流/天
体自理无大部分自理仅能抓勺全护理仅会吞咽
能日子158421
养分况无体重下降轻度消瘦中度消瘦重度消瘦
③
15<
10%8<
20%4<
30%2<
40%1
脏器况无损害非重要脏器损害一个重要脏两个重要脏多个重要脏器
②
器损害3器损害2损害1155
内
脏
水肿
④无
8
下肢浮肿
5
全身水肿
3
伴胸、腹水
2
胸、腹水伴呼吸
限制1
功
能
神志
清醒
冷漠目光板滞
嗜睡
昏睡
①
<
30
深度昏倒或回
⑤
光返照<
10
尿量正常略减
削减>
400少尿<
400无尿<
100
ml/日2<
80010<
30<
20
体温
正常
发热
1
36.5℃
>
38℃0
36.℃
39℃<
35.℃或回光
返照<
生
命
体
征
血压
S/mmH
g
心率
次/分
平时值20%
⑥
大致正常
100mmHg
100或<
60
80mmHg
130或<
55
70mmHg
HR<
45次/分
呼吸正常平卧时>
30或<
后动后促>
22张口允许样<
次/分促>
223
85<
总分
注①大粗线为约束分数内容，契合1项者初定，契合2项者初定，契合3项者确认，以值小者为准，
如一患者体现为允许呼吸。
心率<
55、次/分，体温<
36.℃确认点评分为>
10；
仅有后两者时，初评
估分为<
30分，仅有体温<
36.℃时，考虑点评分为<
30分。
②重要脏器指对生命连续有显着影响的脏器，如：
心、肝、肺、肾、脑，损害包含脏器移植和（或）
功用衰（减）退。
③考虑社区基层单位和家庭病房特色，恶病质表中仅以“消瘦”为点评内容，不触及实验室目标。
④“下肢水肿”指腿、足部任一侧，段的水肿。
“胸腹水伴呼吸约束”指很多胸、腹水时引起呼吸
困难。
⑤“回光返照”指患者晚期癌肿或其他缓慢衰竭性疾病的患者，在临终临终时，呈现短期的“胃口添加、
精力兴奋、神志转清、开口说话、思想明晰、肢体徐动”等现象，1~3天后病况危扶摇直上，呈现逝世。
⑥血压的平时值指发病曾经，血压在相同条件下的均匀（3次以上）测定数值。
安定护理患者生理问题点评
方案及护理记载表
（一）
名字序号
生命征象改动及护理
呼吸
血压心跳体重
状况描述次数（分）
痰
（形状、色、量
苦楚
（部位、性质、强度、频率）
（部位、程度）
恶心
吐逆
（色、量）
序号认识状况描绘（1~4）
腹胀签名
9
方案及护理记载
（二）
日期
（饮食、量、种类）
性质、量、
色、次数
排便尿液
护理性质、量、
（指挖、灌肠等）色、次数
护理
（时刻、
深、浅等）
（时间）
肢体运动
（主、被动）
创伤景象或换药
记载（创伤无变
化之例行性换药
请以0表示
口腔情
形及护
理
其他症状之弥补记
录及护理（如发病
状况，濒临死症等）
签名
安定护理继续苦楚点评表
日期时间疼痛强度（1~10）
处方
药物剂量、时间、途径
（次/分）
意识状态
其他（如不良反响、心情等）
加注护理法
签字
不良反响填写代码如下：
1.呼吸按捺；
2冷静效果；
3头晕；
4.心悸；
5.吐逆；
6.流汗；
7便秘；
8.心快感9.口干；
10.皮肤红疹；
11.其他（请注明）
其他护理办法，如：
幻想医治、松懈医治、音乐医治、文娱医治、宠物医治、芳香医治、指
压按摩、TENS等
安定护理逝世预备备忘录
家族代表地址电话
一身体方面日期时刻已作未作（理由）签名
1辅导家族做逝世症状点评
2辅导家族为患者沐浴净身
3辅导家族作遗体护理
若眼睛未闭，用胶纸贴住眼睛，等尸身僵后再
除
若嘴巴未合，用毛巾垫住下巴，用纱带托住下
颚
用纸尿布（裤）盛接大小便
用热毛巾净身
换穿洁净寿衣
二心思方面
1倾听患者最终心声
2辅导家族怎么与患者交流
3辅导家族怎么陪同患者的逝世进程
4帮忙处理患者未了愿望
帮忙进步哀伤家族（患者年少子女、高年爸爸妈妈
及过分依赖的配偶）经历哀伤过程
6帮忙家族之间互相交流
三灵性方面
1帮忙家族（有宗教信仰的）作逝世前宗教预备
2帮忙处理患者良心上的不安
3帮忙患者必定身后的归宿
四丧葬预备
1辅导家族获得逝世确诊书
2辅导家族与殡仪馆的联络
3辅导家族获得（派出所）证明
4辅导家族火葬预备
12
家族对安定护理作业的点评
患者名字性别年纪逝世日期
安定护理是一门新式的学科，展开这项作业是社会发展的需求，意图是免除患者的苦楚，提
高患者在生命最终阶段的日子质量，为了更好地展开这项作业，感谢您照实填写以便咱们今
后更好地完善这方面的作业，感谢您的协作。
1.医护人员的服务是否到位是否
2.对主管医师、安定护理的作业是否满足满足较满足不满足
3.患者的苦楚是否得到操控是否
4.对疾病医治的心情活跃医治姑息医治抛弃医治
5.对医院给予的医治是否满足满足较满足不满足
6.您以为家人对患者生命关心是否满足满足较满足不满足
7.您以为社会对患者生命关心是否满足满足较满足不满足
8.您以为单位对患者生命关心是否满足满足较满足不满足
9.患者对逝世的惊骇消除减轻不改动
10.您对护工的作业是否满足满足较满足不满足
11.患者的愿望是否如愿以偿是否
12.请您对我院安定护理作业提出
家族/监护人签名
13
安定病区临终患者流行病学调查表
一、一般状况
患者名字性别年纪病历序号入院时刻年月日
出院时刻年月日共住院天总费用元
二、症状总汇
时刻入院时入院第一天临死前一周临死前一天逝世当天
1.苦楚
2.呼吸状况
3.郁闷状况
4.大便状况
5.小便状况
6.神志状况（清醒、昏倒：
浅、中、深）
7.患者对逝世预见有否估
计，估量生计天数
8.家族对逝世的预见有否
9.逝世前激烈志愿有否
10.行走状况
11.日子自理状况
12看VCD状况
13.喜爱的色彩
三、常见濒死症状（最终48小时）
症状
接近喉声
小便失禁或潴留
躁动不安或昏倒
喘
厌恶吐逆
冒汗
认识改动
尿量<
500ml/天
身上呈现紫斑
生命体征改动
四肢严寒发绀
呼吸有暂停现象
患者死前预告
看见已死去亲人
四、抛弃医治时刻
抛弃全部用药时刻抛弃静脉补液时刻抛弃口服药时刻
14
15
升级会员 