最低生活保障审新申请资料仅供参考Word格式.docx

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4.有工作的提供单位工资证明

5.其他未尽事宜

说明：

1.该贴照片的地方必须贴照片；

2.该签字并按指纹的地方必须签字按指纹；

3.其他该完善的地方必须完善。

申请家庭（户主/本人）姓名

性别

民族

家庭

人口

照片粘贴处

户籍详细地址

出生年月

居住详细地址

保障类别

城市低保□农村低保□

是否为支出型贫困

是□否□

共同生活家庭成员

姓名

年龄

与申请人关系

婚姻状况

健康状况（残疾类别等级）

职业状况

月/年收入

身份证号码

非共同生活赡抚扶养人信息

姓名

年赡（抚扶）养费

婚姻

状况

职业

月（年）收入

家庭经济状况

家庭刚性支出信息（支出型低保必填）

医疗支出

教育支出

住房支出

灾祸支出

其他支出

家庭年度总支出（万元）

年度支出金额（万元）

所患疾病名称

义务教育范围外学生人数

租（非公租）房面积（平方米）

年度支出（万元）

所患疾病名称

是否为低保

经办人员或

村（社区）、镇干部近亲属

□是干部/经办人姓名：

关系：

□否

镇社会救助综

合评审小组

审核意见

经综合审核，村（社区）家庭，人，拟纳入（农村/城市）低保范围，列为类保障户，人均补助金额元/月，其中，月补助分类救助金额元/月；

家庭累计补助金额

元/月。

综合评审小组负责人：

（签字）

年月日

因第一次公示群众有异议，经再次调查核实并组织民主评议：

村（居）家庭，人，拟纳入最低生活保障范围，人均补助金额元/月，其中，月补助分类救助金额元/月；

家庭累计补助金额元/月。

审核经办人签名

分管领导签名

镇党政联席会议确认意见

经党政联席会议集体研究，同意社会救助综合评审小组的审核意见，从年月起执行上述救助标准。

盖章

确认经办人签名

会议召集人签名

填表说明：

1.职业状况填写以下分类：

（1）老年人（60周岁及以上）

（2）在职职工（3）灵活就业人员（4）登记失业人员（5）未登记失业人员（6）已成年但不能独立生活的子女，包括在校接受本科及其以下学历教育的成年子女；

（7）其他人员（18周岁以下）；

2.家庭经济状况填写家庭收入、财产和支出等情况。

3.宜民政规〔2020〕1号附件《宜宾市支出型贫困家庭申请认定表》不再使用

（此表由工作人员通过救助平台依流程填写，确认结束后打印由镇存档，无电子印章及签名的必须补齐）

社会救助诚信申请告知书

一、根据相关规定，社会救助失信人员信息将被纳入全国信用信息平台（四川宜宾），记入个人信用档案，在规定时限内进行各项民事、经济和公共服务申请等社会活动时，有可能被相关行政、司法机关和金融、公共服务机构等单位根据失信情形给予相应禁止、限制或拒绝提供服务等惩戒措施。

二、本告知书一经签署，则视为已经完全知晓告知内容和失信后果，因被告知人失信行为导致的信用惩戒和相关法律责任将由被告知人承担。

三、本诚信告知书长期有效。

被告知人后续提出各类社会救助申请或接受家庭经济状况调查时，不再重复签署。

四、被告知人在办理社会救助相关业务或配合家庭经济状况调查时有下列行为之一的，将被认定为个人失信行为。

请在本人阅读理解或经工作人员诵读解释后签署并按指纹确认。

（一）故意隐瞒、虚报户籍、住址、婚姻、健康、残疾、民族等基本信息的；

（二）故意隐瞒、虚报家庭支出的。

包括食品、租房、因学因病等刚性支出等基本信息的；

（三）故意隐瞒、虚报家庭成员死亡、就业情况等基本信息的；

（四）故意隐瞒、虚报法定赡（抚、扶）养义务人各类基本信息的；

（五）故意隐瞒、虚报家庭成员工商登记、税务登记、社会组织登记、债权债务、房产交易等信息的；

（六）故意隐瞒、虚报家庭成员各类可支配收入的。

包括扣除缴纳的个人所得税及个人按规定缴纳的社会保障性支出后的工资性收入、经营性净收入、财产性收入和转移性收入等现金和实物收入等信息的；

（七）故意隐瞒、虚报房产、车辆等财产、资产信息的；

（八）通过贿赂、胁迫、殴打、辱骂等不正当方式影响、干扰和阻扰社会救助工作人员以及参与配合调查评议的其他相关人员正常履行工作职责的。

被告知人原文抄写“对上述告知内容已阅知”：

被告知人（签名并按指纹）：

年　月　日

（申请人填写）

本人（联系电话：

），现申请（城市低保/农村低保）。

本人及共同生活的其他家庭成员授权、委托最低生活保障审核、确认机关及其指定的核对机构对本家庭（含法定赡、抚、扶养关系成员）人口、收入、财产状况等相关信息进行核对，包括但不限于入户调查和到公安、人社、住建、交通、市场监管、税务、自然资源、公积金中心、银行、保险、证券等部门、机构核查和信息比对。

授权有效期从本人提出申请之日起至终止社会救助之日止。

本人及其他共同生活家庭成员保证，所提供的全部信息真实、完整，愿意接受有关部门调查，如虚报、隐瞒、伪造申请材料，骗取最低生活保障金，在家庭人口、收入和财产发生变化，已明显不符合最低生活保障条件时，30天内未向镇政府主动报告，本人及其他共同生活家庭成员愿意接受所领取金额1—3倍以内的罚款，并自愿接受纳入信用信息共享平台实施联合惩戒等措施，自愿承担相应法律责任。

□申请人及共同生活家庭成员签字（按指纹）：

□监护人代签（按指纹）：

承诺及授权人

签字（按指纹）

注：

有民事行为能力的家庭成员应当由本人签字并按捺指纹，无民事行为能力的家庭成员应当由监护人签字、本人按捺指纹，无书写能力的家庭成员由其他人员代签、本人按捺指纹。

（此申请授权书由镇政府留存，经办人员需电子化后上传救助平台）

申请家庭

（户主/本人）姓名

共同生活

家庭成员

人

家庭月（年）收入

元

家庭财产状况

银行存款

元

有价证券

债权

房产

房屋地址

建筑面积（㎡）

房屋性质

房屋来源

购（建）房时间

机动车船

车（船）主姓名

车（船）型

车（船）牌号

排气量

购买时间

购买金额

其他财产

（根据实际情况填写）

共同生活家庭成员情况

与申请

人关系

健康状况（残疾

类别、等级）

月/年

收入

赡养抚养扶养义务人等信息

月收入

年赡（抚、扶）养费

家庭刚性支出信息

灾祸情况

支出情况

有近亲属关系声明

共同生活家庭成员未享受低保声明

本人共同生活家庭成员中，户籍不在本地，其未在户籍地

县（区）享受低保。

申明人（签字）：

填写录入人（签字）申请人（代理人）签字（按手印）核对确认日期：

（1）住房性质：

自有私房、租用公房、租用私房、违章搭建房、借住房等。

（2）房屋来源：

购置商品房、购置经济适用房、购房改房、自建房、承租公房（本家庭无产权房及承租公房的不填此项）。

（3）私有住房建筑面积：

按房屋产权证填报。

（4）自有私房附房屋产权证复印件；

购置商品房附购置发票复印件；

承租公房附公有住房承租证复印件；

租用私房附租房合约复印件。

（5）申请家庭（含共同生活的家庭成员的所有财产情况）。

（委托授权人填写）

本人（身份证号码：

），现申请（城市低保/农村保）。

因

不能亲自前往提出救助申请。

特委托（身份证号码：

），作为我的合法代理人，全权代表我办理申请事项。

对委托人在办理上述事项过程中签署的所有相关文件，我均予认可，并承担相应的法律责任。

委托授权期限自签字之日起至上述事项办结为止。

委托人签字（按指纹）：

有民事行为能力的委托人由本人签字并按捺指纹，无民事行为能力由监护人签字、本人按捺指纹，无书写能力由代委托人代签、本人按捺指纹。

镇社区（村）

调查时间：

申请人姓名

家庭人口

实际居住地址

家庭经济状况（包括家庭收入、家庭刚性

支出等有关）

住房情况

装修情况

家具情况

电器情况

水费情况

电费情况

其他支出情况

1.家庭成员基本情况信息

人关系

健康状况

（残疾类别、等级）

2.法定赡（抚、扶）养义务人信息

家庭困难综合情况

3.是否与申请材料一致：

是□否□说明情况：

入户调查人员签字（两人以上）：

以上入户调查填写情况属实：

被调查家庭成员代表签字：

（此表由调查核实组成员通过救助平台填写提交）

申请社会救助对象邻里访问调查表

调查访问对象

基本情况

调查访问对象姓名

与申请低保人关系

家庭详细地址

镇村（社区）

村（居）民小组

申请低保人姓名

调查

访问

内容

1、申请人家庭平时经常住在一起的有几个人？

①有个；

②不清楚

他们之间分别是什么关系？

①；

2、申请人近亲家属中有没有在国家机关、国有企业、事业单位、村（居）民小组工作的人员？

①没有；

②有，工作单位及职务是：

；

③不清楚

3、申请人平时吃的情况如何？

①好；

②一般；

③差；

④不清楚

4、申请人平时吃的情况在本地处于什么水平？

5、申请人平时是否穿名牌时装？

①是；

②否；

③偶尔；

6、申请人平时是否经常穿戴金银玉石等贵重饰品？

7、申请人平时穿戴的情况在本地处于什么水平？

②差；

③一般；

④不清楚

8、申请人连续在这个地方住了多长时间？

①不到半年；

②超过了一年；

③超过了两年；

9、申请人一家人是否经常居住在现在这个地方？

10、申请人其他地方还有没有房产？

①有，共有处；

②没有；

③不清楚

11、申请人家庭收入情况如何？

①没有收入；

②收入较低；

③收入一般；

④收入较高；

⑤不清楚

12、申请家庭成员健康如何？

①全部健康；

②全部一般；

③有（）个人患大病，病种是；

④有（）个人残疾，残疾是；

13、申请人有无机动车？

①有，共有（）辆；

③不清楚

14、申请人在过去1年内有没有购买过单项价格超过2000元的家用电器、通讯工具、家具等？

①有，它们是；

15、申请人有没有在炒股？

①有；

16、申请人买基金没有？

17、申请人有没有其他投资项目？

①有，项目是；

18、申请人家庭成员中有没有正在读书的？

①有，学校是；

19、申请人有没有法定赡（扶、抚）养人？

①有，关系是；

20、申请人的赡（扶、抚）养人家庭生活状况在当地处于什么水平？

21、申请人家里是否在饲养宠物？

22、申请人家里是否经常到酒店、宾馆等高消费场所消费？

②不是；

23、申请人平时吃、穿、住、行、用等总的生活水平在本地处于一个什么水平？

①明显高于本地居民；

②与本地居民大致相同；

③明显高于本地居民；

24、你认为申请人符不符合享受相关救助条件？

①符合；

②不符合；

③不好

需调查了解

的其他事项

年月日调查地点：

调查人员签字：

1、“与申请低保对象人关系”一栏填“邻里关系”或“亲戚关系”。

是“亲戚关系”的还需填明是什么亲戚关系。

2、在选择项序号处用“√”表示选择情况，需填明有关内容的并如实填明。

3、入户调查人员不少于3人。

（此表由调查核实工作组成员通过救助平台填写提交）