挑战杯作品申报书样本Word下载.docx

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□科技发明制作B类

A2申报者情况（集体项目）

说明：

1．必须由申报者本人按要求填写；

2．申报者代表必须是作者中学历最高者，其余作者按学历高低排列；

3．本表中的学籍管理部门签章视为申报者情况的确认。

申报者代表情况

姓名

性别

出生年月

学校

系别、专业、年级

学历

学制

入学时间

作品名称

毕业论文题目

通讯地址

邮政编码

办公电话

常住地

住宅电话

其他作者情况

姓名

年龄

所在单位

资格认定

学校学籍管理部门意见

以上作者是否为2011年7月1日前正式注册在校的全日制非成人教育、非在职的高等学校中国籍专科生、本科生、硕士研究生或博士研究生。

□是□否（部门签章）

年月日

院、系负责人

或导师意见

本作品是否为课外学术科技或社会实践活动成果

□是□否

负责人签名：

B3．申报作品情况（科技发明制作）

1．必须由申报者本人填写；

2．本部分中的科研管理部门签章视为对申报者所填内容的确认；

3．本表必须附有研究报告，并提供图表、曲线、试验数据、

原理结构图、外观图（照片）,也可附鉴定证书和应用证书；

4．作品分类请按照作品发明点或创新点所在类别填报。

作品全称

作品分类

（）A．机械与控制（包括机械、仪器仪表、自动化控

制、工程、交通、建筑等）

B．信息技术（包括计算机、电信、通讯、电子等）

C．数理（包括数学、物理、地球与空间科学等）

D．生命科学（包括生物、农学、药学、医学、健

康、卫生、食品等）

E．能源化工（包括能源、材料、石油、化学、化

工、生态、环保等）

作品设计、发明的目的和基本思路，创新点，技术关键和主要技术指标

作品的科学性先进性（必须说明与现有技术相比、该作品是否具有突出的实质性技术特点和显著进步。

请提供技术性分析说明和参考文献资料）

作品在何时、何地、何种机构举行的评审、鉴定、评比、展示等活动中获奖及鉴定结果

作品所处

阶段

（）A实验室阶段B中试阶段C生产阶段

D（自填）

技术转让方式

作品可展示的

形式

□实物、产品□模型□图纸□磁盘□现场演示□图片□录像□样品

使用说明及该作品的技术特点和优势，提供该作品的适应范围及推广前景的技术性说明及市场分析和经济效益预测

专利申报情况

□提出专利申报

申报号

申报日期年月日

□已获专利权批准

批准号

批准日期年月日

□未提出专利申请

科研管理部门

签章

年月日

C.当前国内外同类课题研究水平概述

说明：

1.申报者可根据作品类别和情况填写；

2.填写此栏有助于评审。

D.推荐者情况及对作品的说明

1．由推荐者本人填写；

2．推荐者必须具有高级专业技术职称，并是与申报作品

相同或相关领域的专家学者或专业技术人员（教研组

集体推荐亦可）；

3．推荐者填写此部分，即视为同意推荐；

4．推荐者所在单位签章仅被视为对推荐者身份的确认。

推荐者情况

职称

工作单位

单位电话

推荐者所在

单位签章

（签章）年月日

请对申报者申报情况的真实性作出阐述

请对作品的意义、技术水平、适用范围及推广前景作出您的评价

其它说明

邮编

签章日期年月日

请对申报者申报情况的真实性作出阐述

学校组织协调机构确认并盖章

（团委代章）年月日

校主管领导或校主管部门确认盖章

各省（区、市）评审委员会初评意见

评委签名：

各省（区、市）组织协调委员会审定意见

团委科协教育厅学联

（签章）（签章）（签章）（签章）

E．全国组织委员会秘书处资格和形式审查意见

组委会秘书处资格审查意见

审查人（签名）

组委会秘书处形式审查意见

组委会秘书处审查结果

□合格□不合格

负责人（签名）

F．参赛作品打印处

G1．全国评审委员会预审意见粘贴处

G2．全国评审委员会终审意见粘贴处