高血压治疗的新认识和展望三穗_精品文档.ppt

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高血压诊断及治疗高血压诊断及治疗的新认识和展望的新认识和展望贵州省人民医院贵州省人民医院贵州省人民医院贵州省人民医院心内科心内科蒋清安蒋清安DepartmentofCardiology,GuiZhouProvincialPeoplesHospital内内容容高血压定义高血压定义高血压诊断及鉴别诊断高血压诊断及鉴别诊断高血压降压目标高血压降压目标联合治疗联合治疗高血压定义高血压定义项目项目临床意义临床意义血压定义血压定义动脉内的血液对血管壁的侧压力动脉内的血液对血管壁的侧压力;通常以通常以mmHg表示表示高血压定义高血压定义

（1）一种以动脉血压升高为特征一种以动脉血压升高为特征,可可伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官伴有心脏、血管、脑和肾脏等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。

功能性或器质性改变的全身性疾病。

（2）在未服药的情况下，成年人在未服药的情况下，成年人（18岁）岁）收缩压收缩压140mmHg和和（或）舒张压（或）舒张压90mmHg。

（3）24h动态血压动态血压平均平均130/80mmHg;日间日间135/85mmHg（男男）夜间夜间130/80mmHg（女女）夜间夜间125/75mmHg原发性高血压机制成人血压分类成人血压分类类型血压（mmHg）理想120/80正常130/85正常高值SBP130139DBP8589高血压1期SBP140159DBP90992期SBP160179DBP1001093期SBP180DBP110ThesixthreportoftheJointNationalCommitteeonPrevention，Detection，Evaluation，andTreatmentofHighBloodPressure.ArchInternMed1997；157：

2413-46高血压前期高血压前期高血压的诊断程序高血压的诊断程序门诊血压测量持续升高靶器官损害家庭血压监测24h动态血压监测连续门诊和家庭血压监测连续门诊和家庭血压监测开始治疗开始治疗无无低低低低是是高高高高高血压患者的心血管危险分层评估指标高血压患者的心血管危险分层评估指标主要危险因素主要危险因素靶器官损害靶器官损害/临床心血管疾病临床心血管疾病吸烟心脏病心脏病血脂异常左室肥厚糖尿病心绞痛60岁以上既往冠脉再血管化史性别（男性或绝经后女性）心力衰竭早发的心血管病家族史脑卒中或一过性脑缺血发作脑卒中或一过性脑缺血发作女性65岁肾病肾病男性男性55岁岁周围动脉疾病周围动脉疾病视网膜病视网膜病高血压患者的心血管危险分层和治疗高血压患者的心血管危险分层和治疗血压分级血压分级（mmHg）危险组危险组A（无危险因无危险因素素;无无TOD/CCD）危险组危险组B（至少一个至少一个危险因素危险因素,不包括不包括糖尿病糖尿病;TOD/CCD）危险危险C（TOD/CCD和和/或糖尿病或糖尿病,伴或伴或不伴危险因素不伴危险因素）正常高值正常高值（130139/8589）生活方式调整生活方式调整生活方式调整生活方式调整药物治疗药物治疗1级级（140159/9099）生活方式调整生活方式调整（直到直到12月月）生活方式调整生活方式调整（直到直到6月月）药物治疗药物治疗2级和级和3级级（160/100）药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗TOD/CCD：

靶器官损害：

靶器官损害/临床心血管疾病临床心血管疾病继发性高血压的特征继发性高血压的特征起病在起病在20岁之前或岁之前或50岁以后岁以后血压水平超过血压水平超过180/110mmHg靶器官损害靶器官损害眼底表现眼底表现2级以上级以上血肌酐血肌酐1.5mg/100ml心脏增大或左室肥厚心脏增大或左室肥厚提示继发性原因的线索提示继发性原因的线索无诱因的低血钾无诱因的低血钾腹部杂音腹部杂音血压波动伴心动过速、出汗、震颤血压波动伴心动过速、出汗、震颤家族性肾病家族性肾病对常规治疗方案反应较差对常规治疗方案反应较差高血压的继发病因检查指南高血压的继发病因检查指南诊断诊断诊断程序诊断程序初始检查初始检查附加检查附加检查慢性肾脏疾病慢性肾脏疾病尿常规、血清肌酐、肾脏超声尿常规、血清肌酐、肾脏超声同位素肾扫描、肾脏活检同位素肾扫描、肾脏活检肾血管疾病肾血管疾病卡托普利激发的同位素肾扫描、卡托普利激发的同位素肾扫描、B超超MRI或或CT血管显影、主动脉血管显影、主动脉X线摄片线摄片主动脉缩窄主动脉缩窄下肢血压下肢血压B超、主动脉超、主动脉X线摄片线摄片原发性醛固酮原发性醛固酮增多症增多症血钾及尿钾、血浆肾素、醛固酮血钾及尿钾、血浆肾素、醛固酮盐负荷后血浆及尿醛固酮水盐负荷后血浆及尿醛固酮水平、肾上腺平、肾上腺CT及静脉取样及静脉取样库欣氏综合症库欣氏综合症地塞米松实验地塞米松实验肾上腺肾上腺CT和闪烁扫描和闪烁扫描嗜鉻细胞瘤嗜鉻细胞瘤血浆、尿液甲氧肾上腺素血浆、尿液甲氧肾上腺素尿、血浆儿茶酚胺、肾上腺尿、血浆儿茶酚胺、肾上腺闪烁扫描闪烁扫描高血压危象的临床特征高血压危象的临床特征血压：

血压：

舒张压舒张压140mmHg眼底：

眼底：

出血、渗出、视乳头水肿出血、渗出、视乳头水肿神经系统：

头痛、意识模糊、嗜睡、昏睡、神经系统：

头痛、意识模糊、嗜睡、昏睡、失失眠、黑蒙、昏迷、癫痫发作眠、黑蒙、昏迷、癫痫发作心脏：

心脏：

心尖抬举样搏动、心脏扩大、心尖抬举样搏动、心脏扩大、充血性心衰充血性心衰肾脏：

肾脏：

少尿、氮质血症少尿、氮质血症胃肠道：

胃肠道：

恶心、呕吐恶心、呕吐什么是理想的血压水平？

迄今为止，规模最大、为期3年的HOT临床试验结果告诉我们：

血压控制能带来最大益处的血压值可以定为138/83mmHg时，心血管事件的发生率最低，即理想血压水平。

此外，血压下降到此水平以下也是非常安全的心率增快是重要的危险因素心率增快是重要的危险因素心率增快可以提示更高的高血压危险性冠状动脉缺血冠状动脉性心脏病心血管死亡率理想的心率目标理想的心率目标理想的心率5565次/分如能耐受更低则更好生活方式调整来预防或治疗高血压生活方式调整来预防或治疗高血压调整评价维持理想体重维持理想体重BW每减少1Kg可使BP下降1.6/1.1mmHg参加耗氧多的体育活动参加耗氧多的体育活动可使BP下降13/8mmHg（3040min/d，mostdaysoftheweek）进食大量水果、蔬菜、低脂乳制品在8周后可使BP下降11.4/5.5mmHg减少饱和脂肪和总脂肪的摄入量将盐摄入量限制在100mmol/d可使BP下降3.74.8/0.92.5mmHg（2.4gNaor6gNacl）维持食物钾的充分摄入维持食物钙和镁的充分摄入将酒精摄入量限制在将酒精摄入量限制在30ml/d可使SBP下降2.54mmHg（女性和低体重者15ml）戒烟戒烟由于对生活方式措施的长期依从性低，加之降压疗效也有很大差异，因此应对接受非药物治疗的患者进行密切随访，以期在必要时及时开始药物治疗。

根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗根据血压水平和心血管危险进行高血压治疗血压测定、病史血压测定、病史体格检查、实验室检查、体格检查、实验室检查、ECG130139/8589mmHg（正常高值）（正常高值）140159/9099mmHg（1期）期）160/100mmHg（2期或期或3期）期）无糖尿病无糖尿病有糖尿病有糖尿病生活方式调整生活方式调整生活方式调整生活方式调整药物治疗药物治疗无危险因素无危险因素无心血管疾病或无心血管疾病或其他靶器官疾病其他靶器官疾病危险因素危险因素1项项无心血管疾病或无心血管疾病或其他靶器官疾病其他靶器官疾病（无糖尿病（无糖尿病）有心血管疾病或有心血管疾病或其他靶器官疾病其他靶器官疾病或糖尿病或糖尿病生活方式调整生活方式调整药物治疗药物治疗生活方式生活方式调整调整12个月个月生活方式生活方式调整调整6个月个月生活方式调整生活方式调整药物治疗药物治疗140/90mmHg140/90mmHg在生活方式在生活方式调整的基础上调整的基础上增加药物治疗增加药物治疗在生活方式在生活方式调整的基础上调整的基础上增加药物治疗增加药物治疗高血压患者的心血管危险分层和治疗高血压患者的心血管危险分层和治疗血压分级血压分级（mmHg）危险组危险组A（无危险因无危险因素素;无无TOD/CCD）危险组危险组B（至少一个至少一个危险因素危险因素,不包括不包括糖尿病糖尿病;TOD/CCD）危险危险C（TOD/CCD和和/或糖尿病或糖尿病,伴或伴或不伴危险因素不伴危险因素）正常高值正常高值（130139/8589）生活方式调整生活方式调整生活方式调整生活方式调整药物治疗药物治疗1级级（140159/9099）生活方式调整生活方式调整（直到直到12月月）生活方式调整生活方式调整（直到直到6月月）药物治疗药物治疗2级和级和3级级（160/100）药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物治疗TOD/CCD：

靶器官损害：

靶器官损害/临床心血管疾病临床心血管疾病联合治疗联合治疗打破主要的血压维持机制DASHDDirect（Autoregulation）：

CCBAAdrenergicmechanisms:

-B，-BSSalt（Sodiumchloride）：

利尿剂HHumors/hormones（AU、NE、ET）：

ACEI、ARB高血压联合治疗的原理高血压联合治疗的原理干预多种机制个体遗传差异为什么要联合治疗？

添加/补充药理作用改善依从性降低剂量减少副作用联合治疗的必要性联合治疗的必要性减少单一药物剂量中和代偿机制将副作用减至最小联合治疗的优点联合治疗的优点有效减少不和效应更好保护靶器官提高依从性安全改善费用效应关系联合治疗的原则联合治疗的原则药代动力学和药效学上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和B、ARB和B）较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用减少及抵消不良副作用联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物简化治疗方法，尽可能降低费用ESC-ESH2003HypertensionguidelineTheBritishHypertensionSociety2003recommendationsTheBritishHypertensionSociety2003recommendationsforcombiningBloodPressureLoweringdrugs:

BHSIVforcombiningBloodPressureLoweringdrugs:

BHSIVYounger（e.g.55yr）andNon-BlackOlder（e.g.55yr）orBlackStep1Step2Step3Step4ResistantHypertensionAdd:

either-blockerorspironolactoneorotherdiureticA:

ACEInhibitororangiotensinreceptorblockerB:

bb-blockerC:

CalciumChannelBlockerD:

Diuretic（thiazide）A（orB）AAorBCorDCorD+CDAdaptedfrom:

Betterbloodpressurecontrol:

howtocombinedrugsJournalofHumanHypertension（2003）17,81-86A=ACEinhibitor（*orARBifACEi-intolerant）;C=calcium-channelblocker;D=thiazide-typediuretic.Beta-blockersarenotapreferrediniti