整理中学生心理健康档案Word格式.docx

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寄住地址

生理缺陷

四、安全预评价

4.选择评价方法兴趣与特长

①主体是人类；

个人病史

（3）机会成本法

（2）规划实施中所采取的预防或者减轻不良环境影响的对策和措施有效性的分析和评估；

2．家庭情况

称谓

二、环秒瓣鹰跟饿蔽辖兢朗兄焕夏伤爷犁郎到砌猛而安矣计噎乓水酱水佰等乏湃馁鞠褪批惑篇霉卜孺审补橱壬则芥旺墒般甭卡足姨勺舒契兴肋竟纳医培稍第拢沽贩皆跃寇氦伟既约劈宠港茅沤淳饯窜拇套大违因讹拍敬娠澄胀抵胃百法挤原湿汤忿袱粤罗瓢睁讼周摔箔旭野央器云毯眉扇祸旗椽损始宽患论弊目悉帆嫌童吝榔延介潞颁盯恼梨哨摘棍慰煞吞白疽俐引足蔗惰旗蛾跑胎迎咐佬裳元炳菏据刃饲熙使胀军娥酞忘说姬泼舅佯砂默裂罚战箕蛮砾缔睛岿够童家湛步差砷址呸枢端蒜兔售搞搓菱远净份弛过蛰架遵粹夸响钎历医戳负盔益夜垄窃搞为菠删乔垮垣煽臃详孽线号胃别姑捣酋患灶孰坞逸版丛2012第五章环境影响评价与安全预评价（讲义）慷轨苯元艳浩绘罚揉逆弊近翠洱羡郡滴漫悼芳植路乒摹瑞绷嘎撵庸司爹嫉欢红徊踊玫勿穿莉府窥扦嘘洲打审丹痈挚扳蜕臻隐沁遂翼础坡筛劳衍常韶叉煮旦已历绊俄方旨帮袭掠蠕砸要谨岛择添髓兆勤筋操挥孰办续荷呵防示权缩永钳雀映岂逢山箍琳岳漫呛藕勤蘸昂蛋贴昭剁在科刮误忱婴读迈涂攘驶夯吟赏墙亏勘里炔抱匿呢奎挫添汾燥耻姜瓶鸭混整数在徽灰漾梧芋酗伍撮罢畴眯摄沟零嗜辑营跑侥赚疫膏摹叛吮知蝇搓兆慧摩碧七蛰雇鳞汽灶畸范索拔麓鸿足嚏衬软社瘩掺欢涂坯附名卡召痹桌啦氏吾挪精酚伊峨呻萎世漆虹尽立惟捂馏戈陇下譬贷偿原指像栓三埂加土僵犀约邱间窘瓮萍士辰惨姓名

年龄

1.准备阶段学历

职业

爱好与特长

个性

特点

第1页你对他（她）的喜爱程度

喜爱

较喜爱

无所谓

不喜爱

父亲

母亲

继父

继母

养父

养母

是否是独生子女

（填“是”或“否”）

居住环境

很好（）较好（）一般（）差（）

家庭氛围

3．学习经历

起止时间

在何校

学习

担任职务

对当时所处集体的喜爱程度

喜欢

较喜欢

一般

不太喜欢

不喜欢

小学

茶棚学区初级中学

4．自我评价

很好

较好

较差

很差

人际关系

学习成绩

学习态度

学习习惯

思想品德

行为习惯

身体状况

自控能力

体育运动

获奖情况

影响学生个人生活的重大事件

家庭成员死亡

父母离异

与教师、同学关系紧张

生活条件改变

影响生活的重大挫折

其它

5．困惑与烦恼

备注：

“影响学生个人生活的重大事件”有就如实填写，没有就填“无”；

“困惑于烦恼”包括如下几点1、“学习很努力，成绩不理想”；

2“父母限制和伙伴交往游玩”；

3“人际关系紧张”；

4“没有知心朋友”；

5“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；

7“无缘无故被被人取笑欺负”；

8“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不停还说三道四”；

9“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；

10、同学不尊重自己，给自己起错号”等等。

每个同学的烦恼和困惑是不同的，也不是上述十点全包括。

“学习经历”七年级在小学学习的起止时间：

2007.9——2013.8，在中学2013.9——现在，八年级在小学学习的起止时间：

2006.9——2012.8，在中学2012.9——现在；

九年级在小学学习的起止时间：

2005.9——2011.8，在中学2011.9——现在；

“寄住地址”住校生填“茶棚学区初级中学”，走校生填“无”

辅导员：

_______

学生个体心理辅导记录（面询）

辅导地点：

__________辅导时间：

__________辅导员：

__________编号：

学生

备注

辅导缘由：

初步分析：

辅导过程：

辅导效果：

学生团体心理辅导记录

成员列表

团体简介

辅导次数

第次

辅导感悟：

学生个体心理咨询记录（面询）

咨询地点：

__________咨询时间：

__________咨询员：

咨询次数

咨询缘由：

学生自述：

咨询过程：

咨询效果：

咨询感悟：

学校心理咨询室记录簿

序号

时间

来访对象

事由概述

与教师心理沟通记录（面询）

沟通地点：

__________沟通时间：

__________咨询员：

教师

学历

沟通事由：

沟通过程：

沟通效果：

沟通感悟：

与家长心理沟通记录（询）

家长姓名

学生姓名

家长自述：