规培课件—宫颈癌放疗规范（改2）.pptx

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宫颈癌治疗规范,有关宫颈癌的事实,宫颈癌仅次于乳腺癌，居女性肿瘤第二位；全球每年新增例约53万例，我国每年新增约13万（28%）；发病高峰40-60岁，近年呈年轻化趋势，确诊多属中晚期；发展中国家高于发达国家，农村高于城市，山区高于平原；超过50%新诊断患者从来没有进行过相关筛查；高危因素：

过早初次性生活、多个性伴侣、妊娠次数过多、性病史、吸烟、免疫抑制等；70%以上宫颈癌与HPV相关（16，18；31，33，45，52，58/6，11）；CINI,II,III（SIC）到浸润性癌需要15-20年；06年FDA4价疫苗批准用于9-26岁女性预防相关妇科疾病,我国宫颈癌发病情况,宫颈癌临床表现及致病特点,临床表现阴道出血（早期性交后出血发展至不规则出血甚至大出血）、慢性出血至乏力或其他贫血症状；阴道排液局部肿瘤进展（腰骶丛神经压迫疼痛、肾盂积水；晚期可直肠膀胱受侵等）致病特点病因已明确（HPV）,理论上可进行早期防治（疫苗）淋巴结转移多数呈阶梯状转移，治愈可能性更高,解剖特点,位置：

前B后R,宫底被覆腹膜，宫侧与宫旁组织及阔韧带相连；子宫组成：

体、颈（阴道上部+阴道部）；韧带：

左右：

阔韧带（从子宫两侧延伸至盆壁，内含附件）、子宫主韧带（始于宫颈上方两侧，附于盆膈）前外：

圆韧带（附于子宫前外，延伸至腹股沟管，至于皮下浅筋膜）；向后：

骶韧带（其余子宫，延直肠宫襞至于骶前）；LN引流：

主要引流至宫旁淋巴结，由此汇入髂外（其中闭孔最深）和下腹淋巴结，盆腔汇入髂总和腹主动脉旁淋巴结；宫底经阔韧带至附件，延附件血管汇入腹主动脉旁（多数淋巴结转移呈阶梯转移）,子宫颈癌首站转移器官的比例MallinckrodtInstituteofRadiology19591986,宫颈癌疗效,欧美目前5年结果统计,我国5年结果统计,预后因素,肿瘤体积、病理类型、LVSI多数报道显示，OS及肿瘤表现与鳞或腺癌分化程度无明显关系；IB1与IB2,IIA1与IIA2患者5年无病生存率相差约15%，大于4CM者，盆腔复发率更高；宫体受侵原发宫颈癌远处转移率上升、生存率下降；侵犯子宫骶骨间隙至肾盂积水者，局部复发及远处转移升高贫血影响宫颈癌预后合并HIV者复发率及肿瘤相关死亡率升高其他：

合并感染发热、高血压等,宫颈癌分期原则,LVSI并不改变FIGO分期；手术分期尚未引入分期；临床检查：

病史、体检、全血细胞计数（包括PLT）和肝肾功。

怀疑膀胱或直肠侵犯时应用膀胱镜或直肠镜2名高年资医生共同体检确定分期，有争议以偏早期为准；一旦分期确定，不应更改CT/MRI/PET-CT应用有助于放疗计划制定，但仍然不改变原有分期,治疗原则,阴道不规则出血或白带异常等就诊,妇科门诊,妇科检查,确定诊断，明确分期,影像学检查,细胞学或组织病理学检查、必要阴道镜检查,早期患者,手术或以手术为主的综合治疗,同步放化疗,肿瘤标志物检测,中晚期患者,随访,继续随访,排除诊断,宫颈癌诊治流程（国家卫计委2013）,我国宫颈癌治疗目前仍主要参,考NCCN+FIGO指南,宫颈癌诊断及检查,一般资料：

病史体检：

双合诊、直肠检查无出血（巴氏涂片）阴道镜宫颈锥切（亚临床病灶）多点活检诊断性刮宫膀胱镜、直肠镜（IIB-IVA）,影像学检查：

胸片CTMRIPET-CT（非必须，但鼓励）淋巴结造影（非必须）实验室检查血常规血生化尿常规,宫颈癌治疗基本原则,IA期：

单纯手术或单纯ICRTIB-IIA：

手术+放（化）疗巨块型可行术前化疗（NACT）高危因素（LVSI+/间质侵润深度/LSN状态）：

术后放（化）疗IIB期：

放化疗+部分手术（不推荐）III-IV期：

放化疗+个体化综合治疗,宫颈癌手术分期及评估,官颈癌的治疗是根据分期按照指南进行分级治疗；IA1期无LVSI，卵巢转移率小于1,保留生育锥切（切缘需阴性）、诊断性锥切、治疗性锥切、LEEP；若LVSI+，则需锥切+腔镜SLN显影及切除；根治性子宫切除术+双侧盆腔淋巴结切除术是IA2、IB、A期不保留生育功能患者首选的治疗方法；经阴道根治性宫颈切除术+腔镜下淋巴结切除用于经仔细筛选的IA2期或IBl期病灶直径2cm需要保留生育功能患者；经腹根治性官颈切除术较经阴道手术能切除更多的官旁组织。

适用于病灶直径24cm的IBl期患者。

B期及以上的晚期病例通常不采用子宫切除术（Ib1以上）盆腔廓清术用于放疗后盆腔中心性复发或持续存在的病灶（曾经放疗且无放疗指征）,淋巴结切除原则,淋巴结转移与局部肿瘤大小及间质侵润深度密切相关：

Ia期Ia2期Ib1期,淋巴结转移小于1%，无需行淋巴结清扫；淋巴结转移3-5%，建议淋巴结清扫；淋巴结转移5-15%，必须淋巴结清扫,配合影像学检查（CT/MRI/PET-CT/淋巴结造影等），有助于术后放疗靶区确定,IB2-IVA综合治疗策略,IB2和IIA2:

先行CT/MRI/PET-CT等影像学检查，确定手术切除范围或选择放射治疗技术；IIB-IVA:

可行影像学检查或腔镜下SLN切除（2B证据），确定放射野设计及放疗技术选择,足够影像学检查指导临床治疗,淋巴结转移阴性：

WPRT+CCRT（DDP）+ICRT盆腔淋巴结阳性,腹主动脉旁淋巴结阴性WPRTEFRT（或腔镜淋巴结切除）+CCRT（DDP）+ICRT盆腔淋巴结阳性,腹主动脉旁淋巴结阳性WPRT+EFRT+CCRT（DDP）+ICRT腹主动脉旁淋巴结阴性WPRT+CCRT（DDP）+ICRT腹主动脉旁淋巴结阳性WPRT+EFRT+CCRT（DDP）+ICRT,宫颈癌术后治疗,高危因素：

LN（+）、切缘（+）、宫旁受侵：

CCRT中危因素：

LVSI（+）、局部大肿块、深间质侵润：

RT/CCRT无危险因素：

观察,宫颈癌放疗EBRT（WPRT）,界限：

子宫、宫颈、宫旁和上1/2阴道，盆腔淋巴引流区如髂内、闭孔、外、髂总淋巴结。

IIIA期病人包括全部阴道。

必要时包括腹股沟区剂量：

采用常规分割照射，1.8-2.0Gy/次，5次/周。

45-46Gy（52-55）,宫颈癌放疗EBRT（IMRT/IGRT）,宫颈癌IMRTCTV包括：

GTV:

MRIT2上中-高信号区域；宫颈：

包括整个宫颈（即便GTV未超出宫颈范围）；尿道：

整个尿道；宫旁：

整个宫旁，包括附件；如子宫骶骨韧带受侵，还应包括整个直肠系膜阴道：

阴道未受侵或微小受侵，应包括阴道上1/3；上段受侵应包括上2/3；全程受侵犯包括全部阴道。

我院根治性宫颈癌EBRT（IMRT/IGRT）靶区规范,GTV-T：

CT/MRI/PET所见肿瘤病灶区GTV-LN：

CT/MRI/PET所见淋巴结，建议PET确定MTVCTV-HR：

预防宫旁组织高危区及阴道、子宫体（考虑动度变化分别勾画）CTV-IR：

预防淋巴引流区髂总及髂外、内，闭孔及骶前，下腹部淋巴引流区；阴道旁及韧带前1/3IIIB期:

均应包括腹主动脉旁淋巴引流区IIIA期：

应考虑腹股沟区引流淋巴区预防,46-45Gy/25-23F（包括GTV/CTV/CTVln）1.8-2.0Gy；巨大包块也可加量52-55Gy60-66Gy/23-25f也可boostirradiation或SIB技术,53例宫颈癌行EF-IMRT,中位剂量54Gy急性毒性反应7%（3/46）；急性3度毒性反应7%（3/46）V55的小肠小于5cc腹主动脉旁淋巴结阳性患者105例；IMRT对已达45-50.4Gy的淋巴结推量至60-66Gy;3年十二指肠毒性反应：

V55大于15cc时，发生率为49%；V55小于15cc时，发生率为7%,（EBRT）IMRT毒性剂量限制相关研究,我院按不同亚解剖结构靶区设置,UCC（IIb）盆腔下部靶区（宫颈、宫体、阴道、宫旁、盆壁引流区）,UCC（IIIb）腹主动脉旁靶区（腹主动脉旁淋巴结、腹主动脉旁引流区）,ART,单次照射间运动影响因素：

膀胱充盈状态直肠充盈状态病人体位运动分次照射间运动：

肿瘤退缩（通常照射3周，剂量在30Gy左右时，肿瘤退缩约50-60%）,PET-CT引导生物靶区,IMRTQA/QC关键,体内：

肿瘤退缩器官充盈变化内运动体外：

射野变化、体表轮廓变化、摆位解决方法：

不同亚解剖结构不同方向上给予不同动度、膀胱、直肠充盈控制、3D定制化体模（术后患者冲浪板俯卧位）、IGRT（B超、CBCT等）,宫颈癌腔内放疗ICRT（IGBT）,腔内近距离靶区及危及器官定义（GYNGEC-ESTRO）,GTV：

为近距离治疗时MRI/TW2所示肿瘤范围；HR-CTV：

宫颈+近距离治疗时肿瘤侵犯的范围；IR-CTV:

外照射开始前肿瘤范围剂量限制：

BladderD2cc85Gy,RectumD2cc75Gy,IntestinesD2cc75Gy,SigmoidD2cc75Gy,宫颈癌放疗HDR处方剂量及等效生物剂量换算,宫颈癌放疗EBRT+ICRT（不同期别肿瘤控制剂量）,宫颈癌放疗EBRT+ICRT（不同期别肿瘤控制剂量，续）,宫颈癌放疗EBRT+ICRT（主要正常组织累积限制剂量）,传统A点的剂量可能出现状态手术证明BT+ECRT有残留,C-HDR,无法完全覆盖靶区,ISBT,O-HDR,OARs剂量增高,剂量分布及适形度好但有创操作，要求高，患者顺应性差,宫颈癌放疗ICRT，IGBT近年开始兴起,*DuanJ,KimRY,ElassalSetal.Conventionalhigh-dose-ratebrachytherapywithconcomitantcomplementaryIMRTboost:

anovelapproachforimprovingcervicaltumordosecoverageJ.IntJRadiatOncolBiolPhys,2008,71（3）:

765-71,宫颈癌放疗ICRT，（我院IGBT流程）,计划设计DTV示意图,A点计划,O-HDR计划,IMRT计划,IMRT+ICBT计划,剂量叠加示意图,全组患者2年LC、OS、DFS分别为95.8%、89.5%和86.0%IIB、IIIB期2年OS分别为90.6%、86.1%IIB、IIIB期2年DFS分别为89.5%、8.11%,97例宫颈癌患者LC、OS、DMFS分析不同FIGO分期OS分析,1.Pinn-Bingham,M.,etal.,Outcomesofhigh-dose-rateinterstitialbrachytherapyinthetreatmentoflocallyadvancedcervicalcancer:

long-termresults.IntJRadiatOncolBiolPhys,2013.85（3）:

p.714-20.Hasselle,M.D.,etal.,Clinicaloutcomesofintensity-modulatedpelvicradiationtherapyforcarcinomaofthecervix.IntJRadiatOncolBiolPhys,2011.80（5）:

p.1436-45.Lei,X.,etal.,Californium-252brachytherapycombinedwithexternal-beamradiotherapyforcervicalcancer:

long-termtreatmentresults.IntJRadiatOncolBiolPhys,2011.81（5）:

p.1264-70.,我院近年IGBT结果与同期类似研究结果,1-2级3-4级,复发与转移,适应症：

淋巴结复发盆壁复发,缺点：

正常组织剂量高远期毒性发生率高,妇科肿瘤孤立远处转移灶的放射外科II期临床研究,宫颈癌化疗（2015NCCN）,宫颈癌基因突变,高通量基因检测分型：

KRAS突变在腺癌特定表达（