静脉血栓栓塞专家共识_精品文档.ppt

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Slide001内科住院患者静脉血栓栓内科住院患者静脉血栓栓塞症预防的中国专家共识塞症预防的中国专家共识解读解读2009年年1月第月第32卷第卷第1期期中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志Slide002概概述述一、相关定义一、相关定义二、内科住院患者静脉血栓栓塞症（二、内科住院患者静脉血栓栓塞症（VTE）的患病率）的患病率与危险因素与危险因素三、内科住院患者三、内科住院患者VTE预防性治疗的效果评价预防性治疗的效果评价预防性治疗的指征与方法预防性治疗的指征与方法一、需要进行一、需要进行VTE预防性治疗的内科患者预防性治疗的内科患者二、二、VTE预防性治疗的方法预防性治疗的方法

（一）机械性预防措施

（一）机械性预防措施

（二）药物预防性治疗

（二）药物预防性治疗三、一些特殊临床情况下的三、一些特殊临床情况下的VTE预防性治疗预防性治疗四、几点说明四、几点说明Slide002概概述述Slide002一、相关定义一、相关定义静脉血栓栓塞症（静脉血栓栓塞症（venousthromboembolism,VTE）深静脉血栓形成（深静脉血栓形成（deepvenousthrombosis,DVT）肺血栓栓塞症（肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism,PTE）VTE=DVT+PTESlide002DVT约占约占VTE2/3，指血液在深静脉内，指血液在深静脉内异常凝结，导致静脉回流障碍的病症。

异常凝结，导致静脉回流障碍的病症。

好好发于下肢深静脉，可无症状或出现局部疼发于下肢深静脉，可无症状或出现局部疼痛、压痛和远端肢体水肿。

痛、压痛和远端肢体水肿。

PTE约占约占VTE的的1/3,指来自静脉系统或指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环右心的血栓阻塞肺动脉或其分支致肺循环和呼吸功能障碍，常表现为呼吸困难、胸和呼吸功能障碍，常表现为呼吸困难、胸闷、胸痛，大面积闷、胸痛，大面积PTE可发生低血压、休可发生低血压、休克甚至猝死。

克甚至猝死。

二、内科住院患者二、内科住院患者VTE的患病率与危险因素的患病率与危险因素1.内科住院患者内科住院患者VTE的患病率：

的患病率：

国外调查资料表明：

内科住院患者国外调查资料表明：

内科住院患者VTE的患病率约为的患病率约为12%，其中无症状近端，其中无症状近端DVT病死率较远端高。

病死率较远端高。

三项大规模临床研究资料分别显示内科住院患者如不采三项大规模临床研究资料分别显示内科住院患者如不采取血栓预防措施，取血栓预防措施，VTE的患病率可达的患病率可达14.9%、4.96%、10.5%。

危重患者危重患者VTE患病率更高，患病率更高，ICU患者患者VTE患病率为患病率为28%-33%;急性心梗（急性心梗（AMI）患者为）患者为22%；慢性心衰为；慢性心衰为26%；急性脑卒中偏瘫患者急性脑卒中偏瘫患者VTE患病率高达患病率高达30%-50%.资料表明，致死性资料表明，致死性PTE是猝死的主要原因之一占综合医是猝死的主要原因之一占综合医院院内科患者总死亡人数的内科患者总死亡人数的10%，无预防措施的内科住，无预防措施的内科住院患者中约有院患者中约有1/20可能患致死性可能患致死性PTE。

二、内科住院患者二、内科住院患者VTE的患病率与的患病率与危险因素危险因素癌症患者发生癌症患者发生VTEd的风险较非癌症患者至少增加的风险较非癌症患者至少增加6倍，倍，癌症患者的非手术治疗也增加了癌症患者的非手术治疗也增加了VTE发生的风险，如：

发生的风险，如：

放疗、化疗、糖皮质激素等治疗。

、放疗、化疗、糖皮质激素等治疗。

、我国流行病学资料显示我国流行病学资料显示VTE患病率患病率:

ICU为为27.0%、脑卒、脑卒中为中为21.7%、心血管疾病为、心血管疾病为4.0%。

前瞻性的流行病学调。

前瞻性的流行病学调查显示：

老年内科住院患者查显示：

老年内科住院患者VTE为为9.7%，其中，其中PTE为为1.9%，呼吸衰竭患者，呼吸衰竭患者VTE患病率为患病率为16.4%，接受机械通，接受机械通气者为气者为23.5%，急性脑梗死，急性脑梗死15.6%，急性感染性疾病，急性感染性疾病14.3%。

在有。

在有VTE病史、静脉曲张、中心静脉置管和永病史、静脉曲张、中心静脉置管和永久性起搏器置入患者中久性起搏器置入患者中VTE患病率更高，分别是患病率更高，分别是34.8%、20.5%、18.9%和和17.6%。

二、内科住院患者二、内科住院患者VTE的患病率与的患病率与危险因素危险因素国外研究结果显示，国外研究结果显示，39%-40%的内科的内科VTE高危患者接高危患者接受了受了VTE的预防治疗。

我国内科的预防治疗。

我国内科VTE高危者接受高危者接受VTE预防性治疗的比率仅为预防性治疗的比率仅为13%，远低于国外的报道。

，远低于国外的报道。

2.内科住院患者发生内科住院患者发生VTE的危险因素：

的危险因素：

一是导致急性入院的短期因素，如呼吸衰竭、急性脑一是导致急性入院的短期因素，如呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心衰、急性感染性疾病、卒中、急性心衰、急性感染性疾病、AMI及其他导致及其他导致活动受限活动受限3天的情况等；天的情况等；二是基础及慢性疾病，如二是基础及慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性病史、静脉曲张、慢性心衰、恶性肿瘤、偏瘫、高龄（心衰、恶性肿瘤、偏瘫、高龄（75岁）、慢性肺部岁）、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；、疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等；、三是能增加三是能增加VTE患病危险的治疗措施，如机械通气、患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、糖中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、糖皮质激素类药物治疗等。

皮质激素类药物治疗等。

三、内科住院患者三、内科住院患者VTE预防性治疗预防性治疗的效果评价的效果评价1.机械性预防措施：

机械性预防措施：

分级加压弹力袜（分级加压弹力袜（GCS）间歇充气加压泵（间歇充气加压泵（IPC）足底静脉泵（足底静脉泵（VFP）疗效尚缺乏大规模随机对照研究。

疗效尚缺乏大规模随机对照研究。

一项临床研究结果证实，缺血性脑卒中患者一项临床研究结果证实，缺血性脑卒中患者GCS联合联合IPC预防预防VTE优于单用优于单用GCS,应用应用10d后经超后经超声诊断的声诊断的DVT发生率在联合预防组为发生率在联合预防组为4.7%，而单，而单用组为用组为15.9%。

2.低剂量普通肝素（低剂量普通肝素（LDUH）:

LDUH皮下注射可预防皮下注射可预防VTE.三项临床随机对照研究结果证实，与安慰剂比三项临床随机对照研究结果证实，与安慰剂比较，使用较，使用LDHU明显降低了无症状明显降低了无症状DVT的患病率，的患病率，住院病死率的差异无统计学意义。

住院病死率的差异无统计学意义。

在在ICU患者中，与安慰剂比较，使用患者中，与安慰剂比较，使用LDHU者者VTE发生的相对危险降低发生的相对危险降低55%。

LDHU的有效剂量为的有效剂量为5000U，3次次/d。

3次次/d疗效是疗效是否优于否优于2次次/d尚不明确。

一项尚不明确。

一项8000例患者的荟萃例患者的荟萃分析中，分析中，3次次/d组的主要出血事件明显增加。

而组的主要出血事件明显增加。

而LDUH2次次/d组的组的VTE事件虽有增加，但未达到统事件虽有增加，但未达到统计学意义。

计学意义。

3.低分子肝素低分子肝素（LMWH）:

LMWH皮下注射预防内科住院患者皮下注射预防内科住院患者VTEA的疗效明显。

的疗效明显。

多中心随机对照临床研究结果显示多中心随机对照临床研究结果显示LMWH组的总体组的总体VTE危险比安慰剂组减少危险比安慰剂组减少50%。

有效剂量：

有效剂量：

依诺肝素依诺肝素40mg,皮下注射，皮下注射，1次次/d达肝素达肝素5000U，1次次/dLMWH的治疗时间为的治疗时间为614d，而疗效可长达，而疗效可长达3个月。

个月。

LMWH与与LDUH比较：

比较：

4项临床随机对照试验结果显示项临床随机对照试验结果显示DVT患病率和出血事件无显著差异；在患病率和出血事件无显著差异；在1762例急性缺血例急性缺血性脑卒中性脑卒中LMWH较较LDUH预防预防dvt尤其是近端尤其是近端DVT的发的发生更有效，且不增加出血并发症。

生更有效，且不增加出血并发症。

由于由于LMWH得疗效不亚于得疗效不亚于LDUH并且其生物利用度并且其生物利用度更好，蛋白结合率更低，不良反应更少，加之不需要监更好，蛋白结合率更低，不良反应更少，加之不需要监测测APTT、全血激活凝血时间（、全血激活凝血时间（ACT）等凝血指标，临床等凝血指标，临床应用简便易行，因而有更广泛的应用前景，但费用较高。

应用简便易行，因而有更广泛的应用前景，但费用较高。

4、维生素、维生素K拮抗剂（拮抗剂（VKA）：

）：

以以VKA预防内预防内科住院患者科住院患者VTE效果的研究较少。

效果的研究较少。

5、磺达肝癸钠：

、磺达肝癸钠：

临床研究证实磺达肝癸钠临床研究证实磺达肝癸钠2.5mg，1次次/d，同样可有效预防内科住院，同样可有效预防内科住院患者患者VTE的发生。

治疗的发生。

治疗6-14d后磺达肝癸钠后磺达肝癸钠组组VTE总体患病率为总体患病率为5.2%，安慰机组，安慰机组10.5%。

亚组分析结果显示，在充血性心衰。

亚组分析结果显示，在充血性心衰（NYHA、级）、急性呼吸系统疾病、级）、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中，个危险因素的患者中，磺达肝癸钠组预防磺达肝癸钠组预防VTE的疗效由于安慰机组。

的疗效由于安慰机组。

预防性治疗的指征与方法预防性治疗的指征与方法一、需要进行一、需要进行VTE预防性治疗的内科患者预防性治疗的内科患者建议对下列内科住院患者进行建议对下列内科住院患者进行VTE的预防性的预防性治疗：

治疗：

40岁以上因急性内科疾病住院患者，卧岁以上因急性内科疾病住院患者，卧床床3d,同时合并下列病症或危险因素之一：

同时合并下列病症或危险因素之一：

呼吸衰竭呼吸衰竭、COPD急性加重、急性脑梗死、急性加重、急性脑梗死、心力衰竭（心力衰竭（NYHA、级）、级）、急性感染性急性感染性疾病（重度感染或感染中毒症）、急性冠疾病（重度感染或感染中毒症）、急性冠脉综合症、脉综合症、VTE病史、恶性肿瘤、炎性肠病、病史、恶性肿瘤、炎性肠病、慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体慢性肾脏疾病、下肢静脉曲张、肥胖（体重指数重指数30kg/m2及高龄（及高龄（75岁）。

岁）。

二、二、VTE预防性治疗的方法预防性治疗的方法建议所有符合上述条件的内科住院患者根据情况选择建议所有符合上述条件的内科住院患者根据情况选择机械性预防治疗和（或）一种药物预防性治疗。

机械性预防治疗和（或）一种药物预防性治疗。

（一）机械性预防措施

（一）机械性预防措施1.下列内科住院患者需应用机械方法预防下列内科住院患者需应用机械方法预防VTE:

无机无机械预防性治疗禁忌证的械预防性治疗禁忌证的VTE高危患者，建议与药物高危患者，建议与药物预防联合应用；预防联合应用；对抗凝药物治疗有禁忌证的对抗凝药物治疗有禁忌证的VTE高危患者；高危患者；出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝出血性脑卒中或缺血性脑卒中，抗凝治疗弊大于利的患者。

治疗弊大于利的患者。

2.患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧患肢无法或不宜应用机械性预防措施者可以在对侧实施预防。

实施预防。

3.机械方法预防机械方法预防VTE的禁忌证：

严重下肢动脉硬化性缺的禁忌证：

严重下肢动脉硬化性缺血、充血性心衰、肺水肿、下肢血、充血性心衰、肺水肿、下肢DVT（GCS除外）、除外）、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、血栓性静脉炎、下肢局部严重病变如皮炎、坏疽、近期手术或严重畸形等。

近期手术或严重畸形等。

（二

（二）药物预防性治疗药物预防性治疗对存在危险因素的内科住院患者，如无禁忌证，根据患者情对存在危险因素的内科住院患者，如无禁忌证，根据患者情况，