难治性肝硬化腹水的诊断与治疗_精品文档.ppt

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难治性肝硬化腹水的诊断与治疗难治性肝硬化腹水的诊断与治疗DiagnosisandManagementofRefractoryAscites谢鹏雁谢鹏雁北京大学第一医院北京大学第一医院定义定义n正常人体腹腔内约有正常人体腹腔内约有5050mlml液体，在肠曲液体，在肠曲间及肠道蠕动时起润滑作用间及肠道蠕动时起润滑作用n任何病理状态下导致的腹腔液体的积，超任何病理状态下导致的腹腔液体的积，超过过100100或或200200mlml时称为腹水时称为腹水n可视为一种特殊形式的水肿可视为一种特殊形式的水肿腹水分类腹水分类l病因：

肝源性、肾源性、胰源性、心源性、病因：

肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性肿瘤性l外观：

浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性外观：

浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性l渗出性、漏出性渗出性、漏出性l高高SAAG、低低SAAG乳糜腹水乳糜腹水乳糜性乳糜性（真（真乳糜乳糜）n由于淋巴液漏入腹腔由于淋巴液漏入腹腔所致所致n病因：

恶性肿瘤，病因：

恶性肿瘤，特特别是淋巴瘤、腹部手别是淋巴瘤、腹部手术、损伤、丝虫病、术、损伤、丝虫病、先天性淋巴管扩张先天性淋巴管扩张乳糜样乳糜样（假乳糜）（假乳糜）n由于脓细胞变性坏死由于脓细胞变性坏死所致所致n病因：

病因：

TB腹膜癌腹膜癌其它感染性腹水其它感染性腹水渗出液、漏出液的概念渗出液、漏出液的概念渗出液渗出液Exudate漏出液漏出液Transudate病因病因外观外观凝固性凝固性李氏试验李氏试验炎症性、恶性肿瘤炎症性、恶性肿瘤混浊混浊常自行凝固常自行凝固阳性阳性门脉高压、心源性门脉高压、心源性澄清澄清一般不凝固一般不凝固阴性阴性蛋白质定量蛋白质定量细菌细菌2.5g/dl感染者可找到细菌感染者可找到细菌500100腹水培养腹水培养n推推荐荐在在床床边边用用血血培培养养瓶瓶作作腹腹水水培培养养，包包括括需需氧氧和和厌厌氧氧条条件件。

接接种种的的腹腹水水至至少少要要每每瓶瓶1010mlml。

血血培培养养可可增增加加确确定定感感染染病病源源的的可可能能性性，腹腹水水PMNPMN增增多多的的患患者者在在用用抗菌素治疗前需做血培养抗菌素治疗前需做血培养n即使腹水培养和血培养均阴性，腹水即使腹水培养和血培养均阴性，腹水PMNPMN增多的患者也应被认为有增多的患者也应被认为有SBPSBP腹水培养腹水培养腹水细胞计数腹水细胞计数nPMNPMN计计数数大大于于250/250/mmmm33就就高高度度怀怀疑疑是是SBPSBP，是是开始经验性抗菌治疗的指征开始经验性抗菌治疗的指征n虽虽然然腹腹水水中中PMNPMN计计数数大大于于500/500/mmmm33对对诊诊断断SBPSBP的的特特异异性性更更强强，但但可可能能将将漏漏诊诊少少数数PMNPMN在在250500/250500/mmmm33的的SBPSBP患者患者n腹水腹水PMNPMN小于小于250/250/mmmm33则可排除则可排除SBPSBP血清血清-腹水白蛋白梯度腹水白蛋白梯度（Serum-AscitesAlbuminGradient,SAAG）在腹水鉴别诊断中的应用在腹水鉴别诊断中的应用SAAGSAAG的理论基础的理论基础StarlingStarling曾提出水肿液的蛋白含量可体现曾提出水肿液的蛋白含量可体现该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差该水肿液的渗透压，其与血清蛋白含量之差可反映相应的毛细血管静水压梯度可反映相应的毛细血管静水压梯度按此理论，所有漏出性腹水中门静脉与腹按此理论，所有漏出性腹水中门静脉与腹腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血腔毛细血管之间的静水压梯度均升高，故血清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白清与腹水之间的渗透压差也相应升高，而白蛋白又是构成血清及腹水渗透压的最主要成蛋白又是构成血清及腹水渗透压的最主要成分，所以可以通过分，所以可以通过SAAGSAAG间接反映门静脉压力间接反映门静脉压力1978年HoefsHoefs的研究验证了此项理的研究验证了此项理论，他发现了论，他发现了SAAGSAAG与门脉压力呈正相与门脉压力呈正相关（关（r=0.73P0.0001r=0.73P1.1g/dl1.1g/dl认为存在门脉认为存在门脉压压n梯度梯度1.11.1g/dlg/dl为非门脉高压，为非门脉高压，相关性好（相关性好（r=0.73r=0.73），），准确性准确性可达可达97%97%SAAGSAAG测定的意义测定的意义SAAGSAAG的测定方法的测定方法n腹水血清总蛋白梯度腹水血清总蛋白梯度=血清血清白蛋白白蛋白腹水腹水白蛋白白蛋白SAAGSAAG的应用的应用高高SAAGSAAG1.1g/dl1.1g/dl替代替代漏出液漏出液低低SAAGSAAG1.1g/dl1.1g/dl替代替代渗出液渗出液SAAGSAAG测定注意事项测定注意事项n血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步血清白蛋白和腹水白蛋白的测定要同步n梯度是差值，而不是比率梯度是差值，而不是比率n一般测定一次即可，一般测定一次即可，SAAG不能不能为为1.01.1时需重复时需重复n补充白蛋白短时间内可能影响补充白蛋白短时间内可能影响SAAG血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液血清腹水白蛋白梯度与传统渗漏出液概念临床应用价值的研究概念临床应用价值的研究北京大学第一医院北京大学第一医院研究目的研究目的n比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹比较血清腹水白蛋白梯度在不同病因的腹水中的差异水中的差异n比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出比较血清腹水白蛋白梯度与传统的渗漏出液概念对腹水病因诊断准确率的差异液概念对腹水病因诊断准确率的差异病例的选择病例的选择n所选对象为所选对象为1999.1-2000.12我科收治的腹水我科收治的腹水病例病例共共64例例n研究对象分组研究对象分组A组：

门脉高压组组：

门脉高压组n=35B组：

非门脉高压组组：

非门脉高压组n=29门脉高压组的病例种类

（一）门脉高压组的病例种类

（一）n肝硬化肝硬化27例例肝炎后肝硬化肝炎后肝硬化20例例酒精性肝硬化酒精性肝硬化2例例隐原性肝硬化隐原性肝硬化1例例肝硬化合并原发肝癌肝硬化合并原发肝癌4例例n原发性肝细胞癌原发性肝细胞癌2例例门脉高压组的病例种类

（二）门脉高压组的病例种类

（二）n布布-加综合征加综合征n=2n缩窄性心包炎缩窄性心包炎n=3n右心功能不全右心功能不全n=1n总计总计n=35非门脉高压组的病例组成非门脉高压组的病例组成n腹腔恶性肿瘤腹腔恶性肿瘤n=19n结核性腹膜炎结核性腹膜炎n=9n细菌性腹膜炎细菌性腹膜炎n=1n总计总计n=29研究中的相关数据

（一）研究中的相关数据

（一）腹水检查腹水检查n腹水总蛋白腹水总蛋白n腹水白蛋白腹水白蛋白n腹水乳酸脱氢酶腹水乳酸脱氢酶n腹水比重腹水比重n腹水培养腹水培养n腹水结核杆菌涂片腹水结核杆菌涂片n腹水细胞学检查腹水细胞学检查n腹水细胞计数腹水细胞计数研究中的相关数据

（二）研究中的相关数据

（二）血清学检查血清学检查n血清总蛋白血清总蛋白n血清白蛋白血清白蛋白n血清胆红素血清胆红素n凝血酶原时间凝血酶原时间n血清转氨酶血清转氨酶研究中的相关数据（三）研究中的相关数据（三）n血清腹水白蛋白梯度血清腹水白蛋白梯度SAAG=血清白蛋白血清白蛋白-腹水白蛋白腹水白蛋白cSAAG=0.016（血清球蛋白血清球蛋白+25）SAAGn腹水血清总蛋白比值腹水血清总蛋白比值=腹水总蛋白腹水总蛋白/血清血清总蛋白总蛋白本研究中比较的两种诊断方法本研究中比较的两种诊断方法

（一）

（一）传统的渗漏出液的诊断方法传统的渗漏出液的诊断方法诊断标准：

腹水总蛋白诊断标准：

腹水总蛋白25g/L，腹水白蛋白腹水白蛋白20g/L，腹水血清总蛋白比值腹水血清总蛋白比值0.5，腹水比重腹水比重1.018，腹水乳酸脱氢酶腹水乳酸脱氢酶400IU/L诊断为渗出性，反之诊断为漏出性诊断为渗出性，反之诊断为漏出性本研究中比较的两种诊断方法

（二）本研究中比较的两种诊断方法

（二）新的新的以以SAAG为标准的腹水分类方法为标准的腹水分类方法诊断标准：

诊断标准：

SAAG11g/L为门脉高压相关性为门脉高压相关性SAAG11g/L为非门脉高压相关性为非门脉高压相关性研究方法

（一）研究方法

（一）n比较比较SAAG在门脉高压组（在门脉高压组（A组）与非门组）与非门脉高压组（脉高压组（B组）之间的差异组）之间的差异n比较比较SAAG在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹在腹腔恶性肿瘤组与结核性腹膜炎组之间（膜炎组之间（B组内）的差异组内）的差异n比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的比较上述两种诊断方法对腹水病因诊断的灵敏度、灵敏度、特异度、特异度、准确率准确率研究方法

（二）研究方法

（二）n比较各指标对诊断合并感染的门脉高压比较各指标对诊断合并感染的门脉高压性腹水的差别性腹水的差别n比较门脉高压性腹水病例在治疗前后比较门脉高压性腹水病例在治疗前后SAAG的变化的变化研究结果

（一）研究结果

（一）n门脉高压组（门脉高压组（A组）组）SAAG为为21.25.1g/L非门脉高压组（非门脉高压组（B组）组）SAAG为为7.43.5g/L两者有显著性差异（两者有显著性差异（p0.05）A，B两组中各指标的分析结果及比较两组中各指标的分析结果及比较腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较标的分析及比较腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标腹腔恶性肿瘤与结核性腹膜炎中各项指标的分析及比较（续）的分析及比较（续）研究结果

（二）研究结果

（二）n以以SAAG11g/L诊断门脉高压性腹水诊断门脉高压性腹水准确率准确率95%敏感度敏感度93%特异度特异度97%n传统的渗漏出指标诊断的准确率：

传统的渗漏出指标诊断的准确率：

腹水总蛋白腹水总蛋白83%腹水白蛋白腹水白蛋白84%腹水比重腹水比重78%腹水血清总蛋白比值腹水血清总蛋白比值91%各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹各指标对门脉高压性与非门脉高压性腹水诊断的准确率水诊断的准确率研究结果（三）研究结果（三）n诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率诊断门脉高压合并感染性腹水的准确率SAAG为为100%腹水血清总蛋白比值为腹水血清总蛋白比值为100%其他指标均不高于其他指标均不高于85%nA组中组中20例肝硬化腹水在治疗前后比较例肝硬化腹水在治疗前后比较SAAG无差异无差异各指标对门脉高压合并感染性腹水诊断的准确率讨论

（一）讨论

（一）n国内外其他学者对国内外其他学者对SAAG的研究，所得结果与的研究，所得结果与本研究相一致本研究相一致SAAG诊断腹水病因的准确率诊断腹水病因的准确率文献报道文献报道92-100%本研究结果本研究结果95%n以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受以腹水总蛋白为标志的传统的渗漏出概念，受多种因素影响，不能准确反映腹水的病因多种因素影响，不能准确反映腹水的病因讨论

（二）讨论

（二）nSAAG可以准确地反映门脉压力可以准确地反映门脉压力静水压与渗透压平衡的理论静水压与渗透压平衡的理论只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响只由门脉压力决定，不受血清蛋白影响研究表明：

研究表明：

SAAG与门脉压力成正相关与门脉压力成正相关相关系数相关系数r=0.73（p100100mmolmmol以上即可使水以上即可使水潴留减轻，体重下降潴留减轻，体重下降n当尿钠当尿钠100100mmol/Lmmol/L，尿量尿量11L/dL/d时需增加到尿药剂量，时需增加到尿药剂量，直至达到尿的负平衡直至达到尿的负平衡n没有外周水肿的病人，在钠的负平衡时，体重每日下降没有外周水肿的病人，在钠的负平衡时，体重每日下降0.50.5KgKg是最理想的目标，有水肿者酌增加是最理想的目标，有水肿者酌增加n当尿钠排出量超过当尿钠排出量超过8888mmol/dmmol/d时，体重不下降，应考虑时，体重不下降，应考虑到病人可能超限量摄入食盐