难治性心力衰竭的治疗_精品文档.ppt

难治性心力衰竭的治疗_精品文档.ppt

《难治性心力衰竭的治疗_精品文档.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《难治性心力衰竭的治疗_精品文档.ppt（41页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

难治性心力衰竭的治疗难治性心力衰竭的治疗基础治疗n绝对卧床休息绝对卧床休息:

包括体力、脑力、精神上包括体力、脑力、精神上的合理休息。

的合理休息。

n严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症）严格限制钠盐摄入量（除非有低钠血症）n每天测量体重、记录每天测量体重、记录24小时尿量小时尿量调整利尿剂的使用剂量调整利尿剂的使用剂量观察水钠潴留的控制情况观察水钠潴留的控制情况并控制入液量在并控制入液量在750ml/d以下以下不同病因的治疗治疗前首先分析影响心排血量的六大因素：

治疗前首先分析影响心排血量的六大因素：

n心肌收缩力；心肌收缩力；n心率；心率；n心脏前负荷；心脏前负荷；n心脏后负荷；心脏后负荷；n心脏结构；心脏结构；n心脏比邻的心外结构心脏比邻的心外结构前负荷改变前负荷过重前负荷过重瓣膜返流或分流性病变瓣膜返流或分流性病变甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高甲状腺功能亢进、贫血、脚气病等高心排血量状况心排血量状况积极治疗原发病积极治疗原发病加强利尿加强利尿选用小静脉扩张剂选用小静脉扩张剂前负荷不足持续应用利尿剂、持续应用利尿剂、心衰患者心衰患者进食不足或伴恶心呕吐、进食不足或伴恶心呕吐、加用血管扩张剂或使用过度加用血管扩张剂或使用过度心排血量减少心排血量减少加重心力衰竭加重心力衰竭停用利尿剂和血管扩张剂，或予停用利尿剂和血管扩张剂，或予以减量，并适当补充血容量以减量，并适当补充血容量后负荷过重高血压高血压肺栓塞肺栓塞积极降压和选用小动脉积极降压和选用小动脉扩张剂扩张剂根据肺动脉造影选择溶栓、根据肺动脉造影选择溶栓、抗凝或介入治疗。

抗凝或介入治疗。

心肌收缩的严重不协调心肌收缩的严重不协调冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收冠心病心肌梗死后室壁瘤形成，心肌收缩的严重不协调所致的缩的严重不协调所致的RHF，则应争取则应争取作室壁瘤切除及冠脉旁路手术作室壁瘤切除及冠脉旁路手术二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血如为二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血，实为左心房如为二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血，实为左心房衰竭。

如给予洋地黄治疗，当患者是窦性心律时，衰竭。

如给予洋地黄治疗，当患者是窦性心律时，并无明显治疗作用。

并无明显治疗作用。

相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的相反，由于右心室收缩力的增强，右心排血量的增多而加重肺淤血。

增多而加重肺淤血。

血管扩张剂，扩张肺动脉、肺毛细血管、肺静脉血管扩张剂，扩张肺动脉、肺毛细血管、肺静脉导致肺淤血进行性加重，回心血量减少心排量降导致肺淤血进行性加重，回心血量减少心排量降低，以上两种药物均可使呼吸困难症状加重低，以上两种药物均可使呼吸困难症状加重,成为成为心力衰竭难以纠正的重要原因。

心力衰竭难以纠正的重要原因。

二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血二尖瓣狭窄所致的肺循环淤血正确的治疗是首先用应用正确的治疗是首先用应用受体阻滞剂，减受体阻滞剂，减慢心率，延长左心室的舒张期充盈和左心房慢心率，延长左心室的舒张期充盈和左心房的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺淤的排空，抑制右心室的收缩，从而减轻肺淤血和缓解症状，对于存在水肿及呼吸困难难血和缓解症状，对于存在水肿及呼吸困难难以缓解的患者应给予利尿剂治疗，争取手术以缓解的患者应给予利尿剂治疗，争取手术治疗是其治疗的关键治疗是其治疗的关键急性心肌梗死并发心力衰竭急性心肌梗死并发心力衰竭急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留急性心肌梗死并发心力衰竭时，常无水钠潴留所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄所致的前负荷过度，急性缺血的心肌对洋地黄既不敏感又易致毒性反应，因此宜选用扩血管既不敏感又易致毒性反应，因此宜选用扩血管治疗为主治疗为主肺心病发生肺心病发生RHF时时肺心病发生肺心病发生RHF时，由于缺血致肺血管时，由于缺血致肺血管收缩引起右室后负荷的加重及心肌收缩力收缩引起右室后负荷的加重及心肌收缩力的抑制，对洋地黄的治疗反应很差。

的抑制，对洋地黄的治疗反应很差。

应予改善呼吸（必要时使用呼吸机辅助应予改善呼吸（必要时使用呼吸机辅助呼吸）纠正缺氧呼吸）纠正缺氧辅以血管扩张剂和小剂量利尿剂辅以血管扩张剂和小剂量利尿剂治疗诱因，抗感染，纠正电解质失调治疗诱因，抗感染，纠正电解质失调心室舒张功能减退所致的心力衰竭n见于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。

见于心肌肥厚和肥厚型心肌病等。

n洋地黄和其他正性肌力药物无助于心室洋地黄和其他正性肌力药物无助于心室舒张功能的衰竭，相反可导致恶化，不舒张功能的衰竭，相反可导致恶化，不宜选用。

宜选用。

n钙离子拮抗剂及钙离子拮抗剂及受体阻滞剂具有改善心受体阻滞剂具有改善心室舒张功能的作用室舒张功能的作用冠心病、高血压病引起的RHF诊断评价诊断评价n存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及存在冠心病、陈旧性心肌梗死或高血压病史以及相关证据；相关证据；n具有难治性左心衰或全心衰的临床表现；具有难治性左心衰或全心衰的临床表现；n床旁超声心动图（床旁超声心动图（UCG）：

）：

左室射血分数左室射血分数LVEF40，左室舒张末容积（左室舒张末容积（LVEDV）增大、增大、血浆脑钠素（血浆脑钠素（BNP）水平明显增高；水平明显增高；n了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、了解血压、心率、水钠潴留状态，评价血清肌酐、钾、钠离子水平；钾、钠离子水平；n评价有否诱发因素及相关并发症评价有否诱发因素及相关并发症。

治疗方案n血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油或乌拉地血管扩张剂硝普钠或硝酸甘油或乌拉地尔持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂尔持续泵入（根据血压逐渐调整用药剂量）。

量）。

n肾功能正常者西地兰肾功能正常者西地兰0.20.4mgQd或地或地高辛高辛0.1250.25mgQd,肾功能异常患者肾功能异常患者毒毛旋花子苷毒毛旋花子苷K0.125mgBid更为安全。

更为安全。

治疗方案n速尿静脉输入速尿静脉输入,同时注意补钾或者服用相同时注意补钾或者服用相同剂量的安体舒通同剂量的安体舒通,根据水钠潴留状态及根据水钠潴留状态及临床症状缓解情况调整用药剂量（注意临床症状缓解情况调整用药剂量（注意监测尿量、电解质及体重变化）。

监测尿量、电解质及体重变化）。

治疗方案n临床症状改善临床症状改善,水钠潴留消退水钠潴留消退,逐渐停止逐渐停止静脉血管扩张药物的应用，加服静脉血管扩张药物的应用，加服ACEI制制剂，并逐渐增加用药剂量，停止静脉速剂，并逐渐增加用药剂量，停止静脉速尿的应用，肾功能正常口服双氢克尿塞，尿的应用，肾功能正常口服双氢克尿塞，肾功能异常口服速尿，后者口服安体舒肾功能异常口服速尿，后者口服安体舒通易导致高血钾，应当小心使用，并且通易导致高血钾，应当小心使用，并且监测电解质。

心功能改善至监测电解质。

心功能改善至级以内时，级以内时，开始应用小剂量开始应用小剂量受体阻滞剂，利尿剂调受体阻滞剂，利尿剂调整剂量至改善症状的最小剂量。

整剂量至改善症状的最小剂量。

风心病严重二尖瓣狭窄右室衰竭期全身高度浮肿1介入治疗或手术介入治疗或手术国际上心脏瓣膜病国际上心脏瓣膜病HF治疗的一致意见是：

对治疗的一致意见是：

对所有有症状的瓣膜性心脏病所有有症状的瓣膜性心脏病HF（NYHA级级及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、及以上），以及重度主动脉瓣病变伴有晕厥、心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣心绞痛者，均必须进行介入治疗或手术置换瓣膜（因为有充分证据表明介入治疗或手术是有膜（因为有充分证据表明介入治疗或手术是有效的，提高长期存活率）；严重主动脉瓣或二效的，提高长期存活率）；严重主动脉瓣或二尖瓣狭窄或返流的病人，即使心功能已经严重尖瓣狭窄或返流的病人，即使心功能已经严重受损也应当考虑瓣膜置换手术。

受损也应当考虑瓣膜置换手术。

2无法手术无法手术无法手术的患者往往为晚期临终前状态，无法手术的患者往往为晚期临终前状态，治疗十分困难。

因高度浮肿，心源性肝治疗十分困难。

因高度浮肿，心源性肝硬化造成硬化造成顽固性低蛋白顽固性低蛋白血症，又因胃肠血症，又因胃肠道淤血及摄入不足往往存在严重的低钠道淤血及摄入不足往往存在严重的低钠血症，以上两种因素使血浆渗透压降低血症，以上两种因素使血浆渗透压降低,造成循环血容量不足，进一步加重少尿造成循环血容量不足，进一步加重少尿与全身水肿，尽管使用大剂量的速尿也与全身水肿，尽管使用大剂量的速尿也难以达到利尿效果，此外患者对洋地黄难以达到利尿效果，此外患者对洋地黄制剂的有效剂量与中毒剂量十分接近，制剂的有效剂量与中毒剂量十分接近，难以通过调整洋地黄的剂量达到治疗效难以通过调整洋地黄的剂量达到治疗效果。

果。

治疗方案：

n注意祛除风湿活动病因。

注意祛除风湿活动病因。

n纠正失调的电解质水平，如果存在严重纠正失调的电解质水平，如果存在严重的低钠血症，血清钠在的低钠血症，血清钠在125mmol/L以下以下应谨慎补充应谨慎补充1.53的氯化钠溶液。

的氯化钠溶液。

n严格限制输液量，每日输液量不应超过严格限制输液量，每日输液量不应超过250ml，输液的目的仅限于静脉使用利输液的目的仅限于静脉使用利尿剂、调整电解质失调及纠正低蛋白血尿剂、调整电解质失调及纠正低蛋白血症等治疗。

症等治疗。

n纠正顽固的低蛋白血症，间断补充白蛋白纠正顽固的低蛋白血症，间断补充白蛋白,提提高胶体渗透压，提高循环血容量，高胶体渗透压，提高循环血容量，n积极应用利尿剂，主要是静脉应用速尿，其用积极应用利尿剂，主要是静脉应用速尿，其用药剂量根据尿量调整可间断静脉注射或药剂量根据尿量调整可间断静脉注射或24小时小时持续泵入（如速尿持续泵入（如速尿40mg静脉推入后，静脉推入后，510mg/h持续静脉泵入），最大剂量不超过持续静脉泵入），最大剂量不超过1.0g/d，根据尿量，血清钾水平及血清肌酐的根据尿量，血清钾水平及血清肌酐的变化情况决定口服安体舒通的剂量。

随着尿量变化情况决定口服安体舒通的剂量。

随着尿量的增多，水肿的逐渐消退及心脏前负荷的减轻，的增多，水肿的逐渐消退及心脏前负荷的减轻，HF的临床症状可得到缓解。

的临床症状可得到缓解。

n严密监测尿量，电解质情况，因随着尿严密监测尿量，电解质情况，因随着尿量的增多容易发生电解质紊乱，可导致量的增多容易发生电解质紊乱，可导致严重的心律失常，心脏骤停及呼吸衰竭。

严重的心律失常，心脏骤停及呼吸衰竭。

也应注意循环血容量不足导致的肾前性也应注意循环血容量不足导致的肾前性肾功能不全肾功能不全药物应用中注意的问题n

（1）磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝）磷酸二酯酶抑制剂、硝酸酯类慎用，硝普钠、乌拉地尔禁用于严重瓣膜狭窄的患者，普钠、乌拉地尔禁用于严重瓣膜狭窄的患者，因以上药物可导致体肺循环淤血的进一步加重因以上药物可导致体肺循环淤血的进一步加重及心排量的进一步降低。

及心排量的进一步降低。

n

（2）神经内分泌拮抗剂如）神经内分泌拮抗剂如ACEI、受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，治疗慢性受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂，治疗慢性HF的的长期临床实验，均未将瓣膜性心脏病长期临床实验，均未将瓣膜性心脏病HF患者患者入选在内，因此，没有证据表明，上述治疗可入选在内，因此，没有证据表明，上述治疗可以改变瓣膜性心脏病以改变瓣膜性心脏病HF患者的自然病史或提患者的自然病史或提高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介高存活率，更不能用来替代已有肯定疗效的介入或手术治疗。

入或手术治疗。

药物应用中注意的问题n3）血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不）血管扩张剂主要用于主动脉瓣关闭不全（全（AR）的患者，减轻后负荷增加心排的患者，减轻后负荷增加心排血量而减少返流。

用于血量而减少返流。

用于有症状的重有症状的重度度HF因其他疾患而无法手术者。

因其他疾患而无法手术者。

重度重度HF换瓣术前短期治疗。

换瓣术前短期治疗。

无症状的无症状的AR患者已有左室扩大，收缩功能正常，可患者已有左室扩大，收缩功能正常，可长期应用，延长代偿期。

长期应用，延长代偿期。

已经手术置已经手术置换瓣但持续收缩功能异常。

换瓣但持续收缩功能异常。

药物应用中注意的问题n4）ACEI有扩血管作用，慎用于瓣膜狭有扩血管作用，慎