重症护理评估量表_精品文档.ppt
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重症重症护理理评估量表估量表评估量评估量表的意义表的意义判断疾病严判断疾病严重程度重程度预测疾病风险预测疾病风险推测疾病的预推测疾病的预后后评价护理措施评价护理措施评测护理质量评测护理质量评估资源评估资源分配分配一、一、Glasgow昏迷昏迷评分分二、疼痛二、疼痛级别评估估三、三、镇静静评估估四、四、谵妄妄评估估五、五、压疮风险评估估六、六、APACHE评分分七、七、TISS评分分八、八、UEX、坠床、床、PR评估表估表ICU护理理评估量表估量表Eye睁眼反应分值Voice语言反应分值Movement运动反应分值正常睁眼4回答正确5遵命动作6呼唤睁眼3回答错误4定位动作5刺痛睁眼2含混不清3肢体回缩4无反应1只有发声2肢体屈曲3无反应1肢体过伸2无反应19-159-159-159-15分：
嗜睡或清醒状态分：
嗜睡或清醒状态分：
嗜睡或清醒状态分：
嗜睡或清醒状态（轻度意识障碍）（轻度意识障碍）（轻度意识障碍）（轻度意识障碍）4-84-84-84-8分：
分：
分：
分：
朦胧或浅昏迷状态朦胧或浅昏迷状态朦胧或浅昏迷状态朦胧或浅昏迷状态（中度意识障碍）（中度意识障碍）（中度意识障碍）（中度意识障碍）3333分：
分：
分：
分：
深昏迷状态深昏迷状态深昏迷状态深昏迷状态（重度意识障碍）（重度意识障碍）（重度意识障碍）（重度意识障碍）意识与GCSGCS使用注意事项：
n手术病人麻醉作用尚未消失n有各种睁眼障碍n带气管插管n临床判定属于植物生存状态分值不能准确反映意识障碍程度疼痛级别评估法疼痛级别评估法n数字评分法数字评分法（Numericalratingscale，NRS）n描述性疼痛的程度分级法描述性疼痛的程度分级法（Verbalratingscale，VRS）n面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表（FacesPainScale，FPS）n疼痛行为列表疼痛行为列表（BehavioralPainScale,BPS）n重症监护疼痛观察工具重症监护疼痛观察工具（Critical-CarePainObservationTool，CPOT）对于不能言语交流的患者，疼痛的评估应结对于不能言语交流的患者，疼痛的评估应结合主观的观察及客观的生命体征来综合评估。
合主观的观察及客观的生命体征来综合评估。
另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观另外还应观察在给予镇痛治疗后这些主客观资料的改变。
资料的改变。
1.1.数字数字评评分法（分法（NumericalratingscaleNumericalratingscale，NRSNRS）数字分级法用010的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为剧痛。
让患者自己圈出一个最能代表疼痛程度的数字。
012345678910轻度中度重度无痛无痛疼痛影响睡眠疼痛影响睡眠无法入睡无法入睡剧痛剧痛程度分程度分级标准准为：
0：
无痛；：
无痛；13：
轻度疼痛；度疼痛；46：
中度疼痛；：
中度疼痛；79：
重度疼痛：
重度疼痛：
103.3.面部表情疼痛量表面部表情疼痛量表分值（分）012345678910说明非常愉快，无疼痛有一点疼痛有轻微的疼痛，能忍受患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受疼痛难忍受，影响食欲，影响睡眠剧烈疼痛，哭泣0级级：
无疼痛I级（轻度）级（轻度）：
有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰。
II级（中度）级（中度）：
疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛药，睡眠受干扰。
III级（重度）级（重度）：
疼痛剧烈，不能忍受，需用止痛剂，睡眠受严重干扰，可伴植物神经紊乱或被动体位。
22描述性疼痛的程度分描述性疼痛的程度分级级法（法（VerbalratingscaleVerbalratingscale，VRSVRS）4.4.疼痛行疼痛行为为列表（列表（BehavioralPainScale,BehavioralPainScale,BPSBPS）分值描述面部表情1放松2面部部分绷紧（比如皱眉）3面部完全绷紧（比如眼睑紧闭）4做鬼脸，表情疼痛上肢1无活动2部分弯动（移动身体或很小心的移动身体）3完全弯曲（手指伸展）4肢体处于一种紧张状态呼吸机的顺应性1耐受良好2大多数时候耐受良好，偶有呛咳3人机对抗4没法继续使用呼吸机总分：
总分：
331212分分33分代表没有疼痛相关行为反应分代表没有疼痛相关行为反应1212分代表最强的疼痛行为反应分代表最强的疼痛行为反应指标0分1分2分1.面部表情没有肌肉紧张，放松的皱眉，面部肌肉紧张除以上表情外，双眼紧闭2.身体运动安静平躺/侧卧，正常体位动作慢而小心，按摩疼痛部位拉管道，企图坐起或下床，四肢活动剧烈，不听指令，攻击工作人员3.四肢肌肉紧张度被动运动时无阻力被动运动时有阻力，紧张僵硬被动运动时阻力非常大，无法完成肢体伸缩运动4a.人机同步（针对气插/气切者）呼吸机报警次数少，易耐受呼吸机报警可自动停止，虽咳嗽但可耐受报警频繁，人机对抗4b.发声（针对无气插/气切者）没有声音或说话时音调正常叹气或呻吟哭泣或呜咽AnneMarieKabes，FurtherValidationoftheNonverbalPainScaleinIntensiveCarePatientsCriticalCareNurseFeb20094.重症监护疼痛观察重症监护疼痛观察工具工具（Critical-CarePainObservationTool，CPOT）CPOT是目前为数不多的适合ICU机械通气患者使用的疼痛评估工具CPOT总分为08分，评分3分为判定疼痛的cutoff值，敏感度75.4,特异度64。
三、三、镇镇静静评评估估1.Ramsay评分评分2.Richmond镇静躁动评分（镇静躁动评分（RASS）3.Riker镇静、躁动评分镇静、躁动评分（SAS）4.客观镇静评分系统客观镇静评分系统1.Ramsay评分分值状态临床症状1清醒焦虑和易激惹，或不安，或两者都有2清醒能合作，定位感好，平静3清醒只对指令应答4睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快5睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓6睡眠对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应常规常规镇静镇静目标目标对于一般的病人宜在对于一般的病人宜在33分分对于手术后较大创伤后的病人应使其达到对于手术后较大创伤后的病人应使其达到5566分分对于病情平稳的患者只需达到对于病情平稳的患者只需达到22分分注意事项：
注意事项：
（11）若）若RamsayRamsay评分评分55分超过分超过66小时需停药小时需停药（22）患者在停药之前最好将）患者在停药之前最好将RamsayRamsay评分调整至评分调整至22分分缺点：
缺点：
2525分之间难以准确区分分之间难以准确区分2.2.RichmondRichmond镇镇静躁静躁动评动评分（分（RASSRASS）分值状态临床症状+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0警觉但安静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒-2轻度镇静无法维持清醒超过十秒-3中度镇静对声音有反应-4重度镇静对身体刺激有反应-5昏迷对声音及身体刺激都无反应RASSRASSRASS评估步骤评估步骤RASS评估步骤：
得分1观察病人a.病人清醒，烦躁不安，或躁动不安0-42假如病人没有清醒，呼叫病人的名字，让病人睁开眼睛并看着讲话者。
a病人醒来，保持睁眼和眼睛接触-1b病人醒来，有睁眼和眼睛接触，但不能维持-2c病人在声音刺激后有动静，但没有眼睛接触-33如果病人对声音刺激无反应，采用推摇病人的肩膀和/或按摩胸骨进行身体刺激a病人在身体刺激后出现任何动静-4b病人对任何刺激都没有反应-5RASS评估注意事项评估注意事项ppRASSRASS镇静量表对病人的评估依赖于观察病人的听觉和视镇静量表对病人的评估依赖于观察病人的听觉和视觉，因此，对于听觉和视觉严重受损的病人不适用。
觉，因此，对于听觉和视觉严重受损的病人不适用。
p同时有些病人在睡眠或者被镇静时可能对外界刺激表现出同时有些病人在睡眠或者被镇静时可能对外界刺激表现出暴力行为，因此可能会得到一个比较高的暴力行为，因此可能会得到一个比较高的RASSRASS评分，并造评分，并造成医务人员对镇静药的使用产生错误判断。
成医务人员对镇静药的使用产生错误判断。
pPICUPICU安全性未得到证实。
安全性未得到证实。
3.Riker镇静、躁动评分（SAS）分值状态临床症状7危险躁动拉扯气管插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑，或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻摇动可唤醒并服从简单指令，但之后迅速入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或有轻微反应，不能交流及服从指令4.4.客客观镇观镇静静评评分系分系统统l脑电双频指数（脑电双频指数（BIS）：
）：
有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具有前途的客观评价镇静和催眠药作用程度的工具定义：
定义：
一种脑电信号分析方法，利用快速傅立叶转换技术分析脑电信号，通过计算机技术转化为一个量化指标，是一个无单位的简单数值，范围0（完全无脑电活动）100（清醒状态）6585：
患者处睡眠状态4065：
处于全麻状态40：
大脑皮层处于抑制状态临床适度镇静的临床适度镇静的BISBIS值范围：
值范围：
58.582.558.582.5镇静评分应用注意事项镇静评分应用注意事项无评估，勿镇静无评估，勿镇静镇静评分是手段不是目的个体化选择评分方法镇静评分的选择远比应用重要主客观评分相结合并注意频次在镇静较浅时，主观评价重复性更好在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于病人镇静程度的判断CritCareMed.2006;34
（2）:
556-7.CritCareMed.2006;34:
2264.谵妄类型谵妄类型冷漠型谵妄冷漠型谵妄34%混合型谵妄混合型谵妄65%四、四、ICU患者谵妄患者谵妄烦躁型谵妄仅1%临床表现临床表现:
意识意识,认知认知,感知感知,情感情感和行为障碍和行为障碍;意识清晰度下降意识清晰度下降,嗜嗜睡睡,注意力不集中注意力不集中,定向障碍定向障碍,出出现错觉和幻觉现错觉和幻觉,情感淡漠等情感淡漠等临床影响临床影响谵妄谵妄2255334411住院时间延长住院时间延长机械通气时间延长机械通气时间延长医疗费用增加医疗费用增加长期认知功能障碍长期认知功能障碍死亡率增加死亡率增加谵妄谵妄的评估的评估特征1：
意识状态的急性改变或反复波动特征3：
思维紊乱特征2：
注意缺损和和特征4：
意识清晰度的改变或=谵妄谵妄最有效和可靠的谵妄监测工具是最有效和可靠的谵妄监测工具是CAM-ICUCAM-ICU和重症谵妄筛查表（和重症谵妄筛查表（ICDSCICDSC）（）（A2012IPADA2012IPAD指南）指南）（ConfusionAssessmentMethodfortheICU,CAM-ICU）重症监护谵妄筛查量表（重症监护谵妄筛查量表（重症监护谵妄筛查量表（重症监护谵妄筛查量表（IntensiveCareIntensiveCareDeliriumScreeningChecklistDeliriumScreeningChecklist，ICDSCICDSC）关于谵妄评估关于谵妄评估如如RASSRASS是是-4-4或或-5-5分，暂停评估，过一会再评估分，暂停评估，过一会再评估如果如果RASSRASS在在-4-4以上（以上（-3-3到到+4+4），继续应用监护室患），继续应用监护室患者意识模糊评估法者意识模糊评估法（ConfusionAssessmentMethod（ConfusionAssessmentM
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