重症患者胃肠功能损伤的诊治_精品文档.ppt

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重症患者胃肠功能重症患者胃肠功能损伤损伤的诊的诊治治胃肠道生理特点胃肠功能损伤及衰竭的意义ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见中医药对胃肠功能的影响胃肠道生理结构黏膜黏膜黏膜下层黏膜下层黏膜下神经丛黏膜下神经丛环形肌层环形肌层肌间神经丛肌间神经丛纵形肌层纵形肌层肠壁组织结构肠壁组织结构胃肠道的生理功能消化吸收功能免疫功能屏障功能分泌功能小肠的消化吸收模式图小肠的消化吸收模式图乳糖酶、淀粉酶、蔗糖酶；胰蛋白酶、糜蛋白酶、弹性蛋白酶、胃蛋白酶；羧肽酶A、羧肽酶B肠粘膜屏障肠粘膜屏障上皮结构屏障粘液屏障免疫屏障生态屏障动力屏障肠粘膜上皮及细胞紧密联接粘液屏障主要成分为糖蛋白及脂质覆盖上皮表面，防止细菌内毒素侵袭糖蛋白可粘附细菌并将细菌包绕在SIg-A中脂质部分还是氧自由基清除剂具有抗酸性粘液屏障免免疫疫屏屏障障免免疫疫屏屏障障l肠道是最大的免疫器官肠道是最大的免疫器官l由浆细胞分泌的由浆细胞分泌的SIgASIgA和和GALT（gutassociatedGALT（gutassociatedlymphoidtissue）lymphoidtissue）构成构成l包括包括TT细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞细胞、巨噬细胞、浆细胞、微皱褶细胞（microfoldcellmicrofoldcell，MM细胞）等。

细胞）等。

B-淋巴细胞T-淋巴细胞浆细胞巨噬细胞肥大细胞嗜酸性粒细胞固有层上皮间淋巴细胞肠上皮细胞杯状细胞厌氧菌厌氧菌（logn/g）logn/g）需氧菌需氧菌（logn/g）logn/g）总总数数10.03+0.6710.03+0.67总数总数8.09+0.558.09+0.55拟拟杆杆菌菌8.51+0.838.51+0.83肠杆菌肠杆菌7.22+0.677.22+0.67双歧杆菌双歧杆菌6.73+1.086.73+1.08肠球菌肠球菌6.23+0.66.23+0.6乳酸杆菌乳酸杆菌5.31+1.125.31+1.12酵母菌酵母菌4.444.44+0.6+0.6l优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的优势菌为专性厌氧菌，约占肠道细菌总数的99%99%l肠道正常菌群肠道正常菌群400400余种，占人体微生物总量的余种，占人体微生物总量的78%78%微微生生物物屏屏障障l粘膜粘膜近层近层：

双歧杆菌、乳酸杆菌：

双歧杆菌、乳酸杆菌（膜菌群膜菌群）l粘膜粘膜中层中层：

类杆菌、消化链球菌、：

类杆菌、消化链球菌、韦荣氏链球菌、优杆菌韦荣氏链球菌、优杆菌l粘膜粘膜远层远层：

大肠杆菌、肠球菌：

大肠杆菌、肠球菌（腔菌群）（腔菌群）原籍菌群原籍菌群原籍菌群原籍菌群外籍菌群外籍菌群外籍菌群外籍菌群肠道正常菌群分布益生菌的黏附方式l通过糖类和糖蛋白来黏附通过糖类和糖蛋白来黏附,其黏附力最强；其黏附力最强；l嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；嗜酸性乳杆菌依靠糖类、二价钙离子来黏附；l双歧杆菌通过脂磷壁酸（双歧杆菌通过脂磷壁酸（LTALTA）、完整肽聚糖（）、完整肽聚糖（WPGWPG）、）、多糖（多糖（PSPS）完成与肠上皮细胞的黏附。

）完成与肠上皮细胞的黏附。

胃肠动力屏障胃肠动力屏障正常小肠电图正常小肠电图异常肠电图胃肠道生理特点胃肠功能障碍及衰竭的意义ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见中医药对胃肠功能的影响肠粘膜屏障受损肠粘膜屏障受损肠道菌群失调肠道菌群失调胃肠运动功能失调胃肠运动功能失调肠道细菌及内毒素移位肠道细菌及内毒素移位肠功能损伤的病理生理改变l重症患者如重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大重症患者如重症感染、急性重型胰腺炎、创伤、烧伤、病理产科、大手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达手术后、血型不合输血、暴发性肝炎等，病死率高达60%60%以上，其中以上，其中肠功能损伤的发生率为肠功能损伤的发生率为58.2%58.2%。

l肠功能损伤是启动肠功能损伤是启动MODSMODS的重要环节的重要环节。

肠道是肠道是MODSMODS的的启动器官启动器官肠功能损伤肠功能损伤1.1.消化吸收障碍消化吸收障碍2.2.肠道运动障碍肠道运动障碍3.3.黏膜屏障受损黏膜屏障受损细菌、内毒素移位细菌、内毒素移位细胞因子、炎症介质作用细胞因子、炎症介质作用MODS发生发展发生发展细菌过度繁殖、迁移细菌过度繁殖、迁移l肠粘膜通透性肠粘膜通透性（11）尿乳果糖）尿乳果糖/甘露醇（甘露醇（L/ML/M）排泄比）排泄比（22）血浆）血浆D-D-乳酸水平乳酸水平（33）血浆二胺氧化酶（）血浆二胺氧化酶（DAODAO）活性）活性（33）2424小时尿小时尿99m99mTc-DTPATc-DTPA排泄率排泄率l血浆内毒素血浆内毒素l胃肠粘膜胃肠粘膜pHpH值值胃肠粘膜缺血胃肠粘膜缺血l血浆谷氨酰胺含量（血浆谷氨酰胺含量（GLNGLN）-肠粘膜修复能力肠粘膜修复能力l2424小时钡条排出率小时钡条排出率肠动力肠动力l大便球杆比值大便球杆比值菌群失调菌群失调肠道屏障功能的检测方法肠道屏障功能的检测方法胃肠道生理特点胃肠功能损伤及衰竭的意义ESICM关于急性胃肠损伤的推荐意见中医药对胃肠功能的影响推荐意见制定背景l胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确胃肠道功能障碍及衰竭的定义不明确l胃肠道功能障碍的评估方法不足胃肠道功能障碍的评估方法不足l重症患者胃肠道功能障碍发生率高重症患者胃肠道功能障碍发生率高l胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠道功能障碍与患者预后显著相关胃肠功能胃肠功能（gastrointestinalfunction）（gastrointestinalfunction）正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。

收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。

灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件。

功能的先决条件。

急性胃肠损伤急性胃肠损伤（acutegastrointestinalinjury,AGI）（acutegastrointestinalinjury,AGI）急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾急性胃肠损伤是指由于重症患者急性疾病本身导致的胃肠道功能障碍。

病本身导致的胃肠道功能障碍。

AGIAGI严重程度分级：

AGIAGIAGIAGI级级级级（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）（存在胃肠道功能障碍和衰竭的风险）AGIAGIAGIAGI级级级级（胃肠功能障碍）（胃肠功能障碍）AGIAGIAGIAGI级级级级（胃肠功能衰竭）（胃肠功能衰竭）AGIAGIAGIAGI级级级级（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）（胃肠功能衰竭伴有远隔器官功能障碍）AGIAGIAGIAGI级级级级：

有明确病因，胃肠道功能部分受损。

有明确病因，胃肠道功能部分受损。

基本原理：

基本原理：

基本原理：

基本原理：

胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手胃肠道症状常常发生在机体经历一个打击（如手术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。

术、休克等）之后，具有暂时性和自限性的特点。

举例：

举例：

举例：

举例：

腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消腹部术后早期恶心、呕吐；休克早期肠鸣音消失、肠动力减弱。

失、肠动力减弱。

AGIAGIAGIAGI级级级级的的的的处理：

处理：

处理：

处理：

11、建议损伤后建议损伤后建议损伤后建议损伤后24-4824-48小时尽早给予肠内营养小时尽早给予肠内营养小时尽早给予肠内营养小时尽早给予肠内营养（1B）（1B）。

22、尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿尽可能减少损伤胃肠动力的药物（如儿茶酚胺、阿片类药物）的使用片类药物）的使用（1C）（1C）。

AGIAGIAGIAGI级级级级：

胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足胃肠道不具备完整的消化和吸收功能，无法满足机体对营养物质和水的需求。

胃肠功能障碍未影响患者机体对营养物质和水的需求。

胃肠功能障碍未影响患者一般状况。

一般状况。

基本原理：

基本原理：

基本原理：

基本原理：

AGIAGI通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，通常发生在没有针对胃肠道的干预的基础上，或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预或者当腹部手术造成的胃肠道并发症较预期期更严重时，更严重时，此时亦认为发生此时亦认为发生AGIAGI级。

级。

AGIAGIAGIAGI级级级级的的的的举例：

举例：

举例：

举例：

胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、胃轻瘫伴大量胃潴留或返流、下消化道麻痹、腹泻、腹腔内高压腹泻、腹腔内高压（IAH）（IAH）级（腹内压级（腹内压（IAP）12-（IAP）12-15mmHg15mmHg）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不）、胃内容物或粪便中可见出血、存在喂养不耐受（尝试耐受（尝试肠内营养肠内营养途径途径7272小时未达到小时未达到20kcal/kg20kcal/kgBW/dayBW/day目标）。

目标）。

AGIAGIAGIAGI级级级级的的的的处理：

处理：

处理：

处理：

11、IAHIAH的治疗的治疗（1D）（1D）（1D）（1D）；22、恢复胃肠道功能恢复胃肠道功能，如应用胃肠动力药如应用胃肠动力药（1C）（1C）（1C）（1C）；33、开始或维持开始或维持肠内营养肠内营养；如果发生大量胃潴留或返流，；如果发生大量胃潴留或返流，或喂养不耐受，可尝试给予少量的或喂养不耐受，可尝试给予少量的肠内营养肠内营养（2D）（2D）；44、胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后胃轻瘫患者，当促动力药无效时，考虑给予幽门后营养营养（2D）（2D）。

AGIAGIAGIAGI级级级级：

给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状给予干预处理后，胃肠功能仍不能恢复，整体状况没有改善。

况没有改善。

基本原理：

基本原理：

基本原理：

基本原理：

临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）临床常见于肠内喂养（红霉素、放置幽门后管等）后，喂养不耐受持续得不到改善，导致后，喂养不耐受持续得不到改善，导致MODSMODS进行性恶化。

进行性恶化。

AGIAGI级级的的举例：

举例：

持续持续喂养不耐受喂养不耐受大量胃潴留、持续胃肠道麻大量胃潴留、持续胃肠道麻痹、肠道扩张出现或恶化、痹、肠道扩张出现或恶化、IAHIAH进展至进展至级级（IAP15-（IAP15-20mmHg）20mmHg）、腹腔灌注压下降、腹腔灌注压下降（APP）（APP）（60mmHg）60mmHg）。

喂养。

喂养不耐受状态出现，可能与不耐受状态出现，可能与MODSMODS的持续或恶化相关。

的持续或恶化相关。

AGIAGIAGIAGI级级级级的的的的处理：

处理：

处理：

处理：

11、监测和处理监测和处理IAHIAH（1D）（1D）（1D）（1D）。

22、排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。

排除其他腹腔疾病，如胆囊炎、腹膜炎、肠道缺血。

尽早停用导致胃肠道麻痹的药物尽早停用导致胃肠道麻痹的药物（1C）（1C）（1C）（1C）。

33、避免给予早期的肠外营养（住避免给予早期的肠外营养（住ICUICU前前77天）以降低院天）以降低院内感染发生率内感染发生率（2B）（2B）。

44、需常规尝试性给予少量的需常规尝试性给予少量的肠内营养肠内营养（2D）（2D）。

AGIAGIAGIAGI级级级级：

AGIAGI逐步进展，逐步进展，MODSMODS和休克进行性恶化，随时有和休克进行性恶化，随时有生命危险。

生命危险。

基本原理：

基本原理：

基本原理：

基本原理：

患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。

患者一般状况急剧恶化，伴远隔器官功能障碍。

AGIAGIAGIAGI级级级级：

举例：

举例：

举例：

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肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、肠道缺血坏死、导致失血性休克的胃肠道出血、OgilviesOgil