影像第五六章临床1班出品文档格式.docx

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3、主要用于：

急性炎症、梗阻、出血、外伤、血管性疾病、肿瘤卒中等。

三疾病诊断

（一）肠梗阻（intestinalobstruction）

影像学检查的目的：

可明确或基本明确有无肠梗阻，并判断梗阻类型、部位、病因、程度等情况

（1）影像学表现：

简述肠梗阻的分型形成原因及其基本表现：

肠梗阻的基本征象为：

肠管扩张伴积气积液，气液平面形成。

分为三类：

机械性（又分为单纯性、绞窄性）、动力性（又分为麻痹性、痉挛性）、血运性。

1、单纯性小肠梗阻：

注意检查时间的选择，发病3－6h后。

基本X线表现--肠管扩张伴积气、积液，肠内有高低不等的阶梯样气液面，胃、结肠内气体减少或消失。

高位小肠梗阻，梗阻近端主要存留液体，中下腹部无任何肠腔显影。

低位小肠梗阻，扩张肠腔及液面多，分布范围占整个腹部。

2、绞窄性小肠梗阻：

★★★

属于机械性伴血运障碍，由于肠系膜受累导致系膜血管受累---常见于扭转、内疝、套叠、粘连等病因

X线特点：

出现多发扩张肠管伴气液平面存在，且扩张肠管以积液为主，肠壁可有增厚，并出现假肿瘤征、咖啡豆征、肠袢固定征、长液－平征，空回肠换位征，可有腹水征象，梗阻远端结肠少见或无气体存在。

假肿瘤征（名解）：

完全性绞窄性肠梗阻时，闭袢性肠曲扩大充满液体在邻近充气肠曲衬托下成类圆形、轮廓清楚的软组织密度肿块影，该肿块并非真正的肿瘤，故称假肿瘤征。

咖啡豆征（名解）：

见于不完全绞窄性肠梗阻，梗阻近端肠管内大量气体和液体进入闭袢肠曲，致使闭袢肠曲不断扩大显示为椭圆形、边缘光滑清楚、中央有一条分隔的透亮影，因形似咖啡豆，故称为咖啡豆征。

3、麻痹性肠梗阻：

常见于术后、炎症、创伤、电解质紊乱等。

全部胃肠道积气、扩张，液面少而短。

4、血运性肠梗阻：

肠系膜大血管阻塞导致

以CT检查价值较大，除显示肠管特定分布的肠梗阻外，尚可直接显示血管内栓塞影。

X线价值有限。

5、结肠梗阻：

可显示结肠袋，且整个结肠位于腹部周围，借此与小肠扩张相鉴别。

（2）诊断与鉴别诊断：

★★（选择题）

1、有无肠梗阻的判定：

腹部平片观察有无肠管扩张伴积气积液，及气液平面存在，如存在上述现象即有肠梗阻。

2、对肠梗阻部位的判定：

根据肠曲扩张和液平面的部位、数量及肠黏膜皱襞的特点判断：

扩张的肠曲少，液平面少且位于上腹部，可见双泡征——小肠近端梗阻（高位小肠梗阻）

扩张的肠曲多，液平面多，扩张积气的肠曲和液平面可遍及全腹——小肠远端梗阻（低位小肠梗阻）

小肠和结肠同时明显扩张——麻痹性肠梗阻

小肠黏膜皱襞呈弹簧状，贯穿肠管的全长；

结肠的半月瓣仅能达到肠管横径的一部分

3、肠梗阻有无绞窄性的判定：

假肿瘤、咖啡豆、空回肠转位征等----绞窄型肠梗阻

（2）胃肠道穿孔

临床病理：

病因有溃疡、外伤、炎症、肿瘤等。

X线表现：

腹腔游离积气，腹膜炎征象，其他注意事项。

腹部平片检查发现游离气腹是诊断胃肠道穿孔的重要征象，但属非直接征象。

且还应注意虽有穿孔但无气腹，故X线检查为发现气腹也不能完全排除胃肠道穿孔。

CT表现：

有利于发现包裹积液、脓肿，病变周围炎征象。

（3）腹部外伤

临床与病理：

实质脏器闭合性损伤可在实质内或包膜下形成血肿，亦可破裂而合并邻近腹腔间隙、陷窝内积血。

实质性脏器损伤的发生率依次递减顺序为脾、肝、肾、胰。

1、包膜下血肿、腹水

2、实质器官内血肿，脏器增大

3、脏器破裂

4、DSA：

造影剂外溢、血肿（占位）、血管异常等

鉴别与诊断：

腹部闭合性损伤的影响表现有：

脏器实质内或包膜下血肿，腹腔内积气、积血和急性腹膜炎征象等。

第二节食管与胃肠道

检查方法：

1、X线平片：

优势：

价格便宜、简单易行

劣势：

消化道缺乏对比，征象较少

应用：

主要用于急腹症诊断，如胃肠穿孔　及肠梗阻等，而用于消化道常规检差较少。

2、血管造影：

　　一般用于消化道出血性疾病的诊断和治疗

3、MRI：

目前应用于临床较少

4、钡剂造影：

可以显示病变部位，范围，移动度，功能状态

（1）透视与照片结合

（2）形态与功能并重

（3）触诊的使用

不能观察官腔外的受累情况及远处转移情况

为消化道疾病首选检查方法

钡剂检查前病员准备：

（1）检查日晨禁饮、禁食

（2）如有幽门梗阻者应抽尽潴溜液

（3）钡灌肠检查，应吃无渣饮食1-2天，检查前晚口服泻剂、清除粪便，检查当日禁饮、禁食

（4）注意医用钡剂的准备

5、ＣＴ：

显示病变部位，大小，范围，肠腔外扩散，远处转移；

多排CT拓宽了其在胃肠道检查中的应用

价格较贵，易受肠道内容物及胃肠蠕动影响，需要严格的检查前肠道准备

非首选方法，主要用于临床分期

CT检查前准备：

（1）清洁肠道

（2）最好使用低张药物：

抑制胃肠运动，减少伪影；

扩张肠腔

（3）胃肠道内对比剂：

扩张肠腔，判定胃肠道走行，显示瘘道与肠道关系；

通常用2-4%有机碘溶液

一食管

（一）正常影像表现

X线造影检查右前斜位是观察食管的常用位置，在其前缘可见三个压迹，由上到下分别是主动脉弓压迹、左主支气管压迹和左心房压迹。

（二）基本病变表现

X线造影检查：

（1）管腔的改变：

a、管腔狭窄：

狭窄较为局限，边缘不规则且局部管壁较为僵硬——肿瘤

b、管腔扩张：

见于狭窄以上食管

（2）轮廓的改变：

a、充盈缺损（fillingdefect）（名解）：

是指充钡胃肠道轮廓的局部向腔内突入而未被钡剂充盈的影像；

即胃肠道腔内的新生物，造影检查时该新生物占据的区域不能被钡剂涂布，呈充盈缺损改变，常见于肿瘤。

b、龛影（niche）（名解）：

由于胃肠道壁产生溃疡达到一定的深度，造影时被钡剂填充，当X线呈切线位时形成一突入腔外的钡斑影，常见于溃疡。

恶性肿瘤的龛影一般在轮廓之内，良性病变龛影在轮廓之外。

C、憩室：

表现为食管壁向外囊袋状膨出，有正常黏膜通过，与龛影不同。

（3）黏膜皱襞的改变：

a、黏膜皱襞的破坏b、黏膜皱襞增宽和纡曲

（3）疾病诊断

1食管癌esophagealcarcinoma

癌浸润食管黏膜、粘膜下层，无论有无淋巴结转移，称为浅表食管癌，其中无淋巴结转移者为早期食管癌。

（选择）

分为：

蕈伞型、溃疡型、浸润型、混合型

简述食管癌的X线表现：

（1）黏膜皱襞消、中断、破坏

（2）管腔狭窄：

多见于典型浸润型

（3）充盈缺损：

主要见于蕈伞形

（4）不规则龛影：

主要见于溃疡型，龛影呈长型，其长径与食管的长轴一致，周围有不规则龛影

（5）局限性僵硬

2食管静脉曲张esophagealvarices★

简述食管静脉曲张的临床病理特点及X线表现

临床病理特点：

是门静脉高压的重要并发症，常见于肝硬化。

临床上可发生呕血和柏油便，重者致失血性休克乃至死亡。

钡剂造影表现：

早期：

发生于食管下段，表现为粘膜皱襞增宽，边缘不整

晚期：

可见典型表现，为食管中下段粘膜皱襞迂曲，似蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈齿状

诊断与鉴别诊断：

食管静脉曲张的食管壁柔软而伸缩自如，是与食管癌的重要鉴别点

二胃与十二指肠

（1）正常影像学表现：

胃一般分为四种类型：

牛角型、钩形胃、长形胃、瀑布型胃

（二）基本病变表现：

X线造影检查：

（1）轮廓的改变：

龛影；

充盈缺损

（2）黏膜与黏膜皱襞的改变：

黏膜破坏；

黏膜皱襞平坦；

黏膜皱襞增宽和纡曲；

黏膜皱襞纠集

（3）功能性改变：

a、张力的改变：

张力增高或降低

痉挛是局部张力增高的表现，活动性胃小弯溃疡可在对侧胃大弯出现一痉挛切迹，呈手指状指向溃疡。

b、蠕动的改变：

蠕动增加或减弱逆蠕动

c、运动力的改变：

排空加速排空减慢或不排空

d、分泌功能紊乱：

分泌亢进潴留

1胃与十二指肠溃疡

好发于20-40岁，十二指肠溃疡的发病率约为胃溃疡的5倍。

临床表现主要为上腹部疼痛，具有反复性、周期性、节律性的特点。

影像学表现：

1）胃溃疡:

1、简述胃溃疡X线特点：

直接征象：

轮廓的龛影改变（轮廓外龛影），多见于小弯，龛影口常有粘膜水肿形成的透明带（依其范围可表现为：

黏膜线1～2mm、项圈征5～10mm、狭颈征）；

间接征象：

功能性改变：

（1）痉挛性改变：

胃小弯溃疡（龛影）时，可在胃大弯侧出现痉挛切迹，

（2）分泌增加（3）蠕动张力改变

瘢痕性改变：

（1）小弯溃疡可使小弯缩短，致幽门与贲门靠近，形成“蜗牛胃”（名解）（

（2）胃体呈环状狭窄形成“葫芦胃”（名解）

2、龛影X线特征：

（1）圆形、椭圆、不规则形

（2）边缘光滑

（3）周围形态因水肿不同而异

（4）周围皱襞向龛口集中

（5）位于轮廓线外

（6）龛影侧面征：

项圈征、环堤征

2）十二指肠溃疡

1、大部分发生在球部，90％以上。

2、X线征象：

龛影

球部变形，如“山”字形，三叶形，葫芦形（病理基础----痉挛、粘膜水肿、疤痕收缩）；

其他征象：

激惹征；

幽门痉挛，开放延迟；

胃分泌增多和胃张力及蠕动方面改变；

球部压痛

2胃癌gastriccarcinoma

胃癌可分为三型：

蕈伞型、浸润型、溃疡型

1、早期胃癌：

癌灶仅限于粘膜及粘膜下层，未累积肌层。

（选择题）

依肉眼形态分为三类：

隆起型，突向胃腔超过5mm;

浅表型，隆起及凹陷均不超过5mm;

凹陷型形成明显凹陷超过5mm。

2、进展性胃癌：

浸润至肌层以下的癌。

简述进展型胃癌的X线表现：

（1）不规则充盈缺损，多见于蕈伞型

（2）胃腔狭窄、胃壁僵硬，多见于浸润型，也可为蕈伞型

（3）壁内龛影：

多见于溃疡型癌，形态不规则，多呈“半月征”（外缘平直、内缘不整齐，有多个尖角），“环堤征”（龛影周围有宽窄不等的透明带），“尖角征”，“指压迹”－－半月综合征

（4）粘膜皱襞破坏、消失、中断

（5）癌瘤区蠕动消失

半月综合征（名解）：

溃疡型胃癌的X线常表现为不规则龛影，多呈“半月型”，外缘平直，内缘不整齐，有多个尖角，龛影位于胃轮廓之内，龛影周围有宽窄不等的透明带，称为环堤，轮廓不规则而锐利，环堤上见结节状和指压迹状充盈缺损（指压痕），这些充盈之间有裂隙状钡影（裂隙征），所有以上表现统称为半月综合征。

简述胃癌各型X线特征：

蕈伞型：

>

3cm,不规则充盈缺损，中央有或不规则龛影

溃疡型：

龛影大多成多角形；

周围有清楚的环堤；

周围皱襞中断，末段呈杵状,僵硬。

浸润型：

僵硬征为要点，可表现为局部和弥漫浸润两种。

主要以胃腔局限、大部或全部缩小

狭窄、僵硬为特征。

（1）胃壁增厚：

局限性或弥漫性、黏膜面凹凸不平是其特点之一、密度均匀或不均匀

（2）腔内肿块：

形态不规则

（3）溃疡：

边缘不规则、底部不光滑、可向腔内突

（4）环堤：

依胃形态和位置不同，表现不同

（5）胃腔狭窄

简述胃良性溃疡与恶性溃疡X线鉴别诊断

良性溃疡

恶性溃疡

龛影形状

圆形或椭圆形，边缘光滑整齐

不规则、扁平、有多个尖角

龛影位置

突出胃轮廓之外

位于胃轮廓之内

龛影周围和口部

黏膜水肿的表现如黏膜线、项圈征、狭颈征。

黏膜皱襞向龛影集中直达龛口

有不规则环堤，可见指压痕

裂隙征，黏膜皱襞中断，破坏

附近胃壁

柔软有蠕动波

僵硬、峭直、蠕动消失

3空肠与回肠

肠结核intestinaltuberculosis

（1）好发于回盲部

（2）可单发，也可呈跳跃分布（3）分为溃疡型和增殖型

钡剂造影征象：

（1）肠管痉挛收缩，黏膜紊乱

（2）跳跃征或激惹征（3）病变段管腔变形、狭窄近段淤张。

跳跃征（名解）：

钡剂于病变肠段呈激惹征象，排空很快，充盈很慢，而在病变上下肠段充盈很好，是溃疡型肠结核较为典型的表现。

（1）肠壁轻度增厚

（2）常为多发，肠腔局限性狭窄，较易引起不全性肠梗阻

（3）肠腔轮廓呈锯齿状且较为对称

肠结核主要与克罗恩病进行鉴别。

克罗恩病好发于回肠和右半结肠，病变呈节段性、跳跃性是其特点，易发生窦道及肠梗阻。

无干酪样病变为区别结核的要点。

小肠癌

1、肿瘤型：

（1）腔内呈菜花状充盈缺损

（2）表面坏死时有溃疡（3）可伴不全梗阻或套叠。

2浸润型：

（1）肠管环形狭窄

（2）管壁僵硬（3）黏膜皱襞破坏（4）近段扩张

（1）肿块与肠壁增厚

（2）肠套叠与肠梗阻（3）肠系膜与后腹膜受累（4）远处转移

第三节肝脏、胆系、胰和脾

一、肝脏

（一）检查技术

1、X线检查

2、超声检查

3、CT检查

腹部CT检查方法：

（1）检查前病人准备：

禁食，口服造影剂1%~3%

检查前半小时500~800ml，

上床前再服200~300ml

全腹：

清洁灌肠和保留灌肠

（2）碘过敏试验

（3）病人体位：

仰卧，特殊情况俯卧或侧卧

（4）扫描条件：

层厚/层距=10mm

（5）增强扫描：

动脉期（20-25秒）门脉期（50-60秒）延迟期（110-120秒以后）

肝动态增强：

注入碘剂后20-40s动脉期；

70-90s门脉期；

110-120s平衡期。

对比剂:

肘静脉-头臂静脉-上腔静脉-右心房-肺循环-左心室-动脉系统-静脉系统

正常肝脏增强：

肝门层面，正常情况下肝内胆管不显示。

（6）特殊造影增强扫描：

肝动脉造影（CTA）肝动脉门脉造影（CTAP）碘脂造影剂增强CTCT内窥镜

4、MRI检查

（2）正常影像表现

1CT检查肝脏为肝动脉和门静脉双重供血的器官，前者约占25%，后者约占供血75%。

对比增强时，动脉期：

可显示肝动脉及其分支，腹主动脉、脾脏明显强化，肝脏不或轻度强化。

门静脉期：

肝实质发生对比增强，密度明显增高，下腔静脉、门静脉明显强化，下腔静脉与腹主动脉密度一致。

2MRI检查正常肝实质在表现为T1WI中等信号，并高于脾信号，T2WI表现为低信号，且明显低于脾的信号。

（二）疾病诊断

1、肝脓肿（abscess）

概述：

分为细菌性和阿米巴性两种，临床表现及治疗方法上有差异，影像学表现类似。

临床表现：

细菌性：

起病急，寒战、高热，右上腹痛，肝肿大，白细胞增高。

阿米巴性：

起病缓慢，病程较长，发热较低，有阿米巴痢疾史，肠镜或粪便中找到阿米巴滋养体

（1）可单发或多发

（2）脓腔＋脓肿壁＋水肿带

（3）肝内圆形或类圆形低密度病灶，中央密度多均匀（4）低密度病灶周边可见中等密度环壁

（5）增强扫描病灶周边有环形强化壁，环内容物无强化

（6）部分病灶可出现气液平面

环征：

（名解）为肝脓肿的特征性表现。

脓肿壁从内到外由坏死组织、新鲜肉芽组织、周围水肿组成，CT增强时坏死组织不强化，新鲜肉芽组织持续强化，脓肿周围水肿带不强化。

环型强化的脓肿壁（肉芽组织）与周围无强化的水肿带构成环征。

（7）环征和脓肿内的小气泡为肝脓肿的特征性表现。

2、肝海绵状血管瘤（cavernoushemangioma）

概述：

肝内最常见的良性肿瘤，多见于成年人，女性多于男性。

肿瘤可单发或多发，大小不一，无蒂或有蒂（外生型）。

由扩张的大小不等的血窦组成，有时可形成血栓，血窦之间为纤维组织所分隔，偶尔可发生钙化。

肝海绵状血管瘤者通常无明显症状。

通常肿瘤直径超过4cm以上时，可出现症状。

常见的症状有：

腹部包块、胃肠道症状、压迫症状。

简述肝海绵状血管瘤的影像学表现：

CT诊断：

（1）平扫见肝内圆形或类圆形略低密度影，形态较规则

（2）肿瘤较小时内部密度均匀，边缘较清楚或不清楚

（3）肿瘤较大时内部密度可能不均匀，可见更低密度或钙化

（4）“快进慢出，早出晚归”：

增强扫描早期病灶边缘出现火焰样或结节状显著强化，随着时间延迟，强化范围逐渐扩大，低密度区缩小，密度降低，最后整个病灶变成均匀等密度或略高密度。

MRI:

灯泡征（名解）：

肝海绵状血管瘤在磁共振上：

T1WI呈低信号，T2WI呈高信号，随回波时间（TE）延长，信号强度递增，在肝实质低信号背景的衬托下，肿瘤表现为边缘锐利的极高信号灶，称之为“灯泡征“。

3、原发性肝癌（primarylivercarcinoma）

全身最常见恶性肿瘤之一，多见于青壮年，男性多于女性。

在我国与乙型肝炎流行有关，50－90％肝癌合并肝硬化，30－50％肝硬化并发肝癌。

临床表现：

早期缺乏特异症状，可为乏力，食欲减退。

晚期出现肝区疼痛，消瘦和不明原因的低热。

体检发现肝大，腹水。

化验检查见肝功能异常及甲胎蛋白阳性。

病理分型：

巨块型：

单个或多个融合而成，直径大5cm，周围常有子灶

结节型：

癌灶直径在3-5cm以内，可为单个或多个

弥漫型：

整个肝脏弥漫分布细小癌结节

混合型：

两种以上类型同时存在

小肝癌：

单个癌结直径小于３cm，或多个癌结数目不超过２个，其最大直径之和小于３cm。

肝细胞癌主要由肝动脉供血，90%病例血供丰富。

简述肝细胞癌的影像学表现：

ＣＴ诊断：

（1）肝脏体积增大变形，或局限性隆起，肝门变形移位

（2）肝内局限性或弥漫性低密度肿块，形态呈类圆形或不规则形

（3）肿块内部密度多数不均匀，中央液化坏死呈裂隙状更低密度区。

少数可均匀（小肝癌或结节型）

（4）肿块边界可清楚（此时提示肿瘤为膨胀性生长并有假包膜形成），也可不清楚（肿瘤为浸润性生长）

（5）增强扫描：

肿瘤“快进快出（多血供肿瘤）”：

动脉期癌灶强化（呈高密度），正常肝组织不强化（等密度）；

静脉期癌灶呈不均匀低密度，内部常见裂隙状低密度区，正常肝组织强化（高密度）

（6）肝门及腹膜后淋巴结转移，甚至远处转移

（7）门静脉或下腔静脉癌栓形成，表现为血管增粗，增强时见低密度充盈缺损或不强化

（8）肝硬化，腹水

鉴别诊断：

如何鉴别肝癌与肝血管瘤

肝癌

肝血管瘤

CT平扫

低密度，边界多不清楚

低密度，边界清楚

CT增强

快进快出

快进慢出

有无肝硬化基础

有

无

转移及邻近侵犯

4、肝转移瘤

多来自门静脉系统引流脏器的恶性肿瘤，如胃癌、肠癌、胰腺癌等。

（1）肝内圆形或类圆形低密度灶，中央常有坏死囊变，呈更低密度

（2）病灶大小不等，多发病灶多见

（3）增强扫描多有不同程度的不均匀强化，病灶边缘更清楚。

（4）牛眼征：

（名解）典型表现是病灶中心为低密度灶，边缘呈环状强化，最外缘密度又低于正常肝，呈“牛眼症”

5、肝囊肿（livercyst）

分先天性与后天性：

先天性又称多囊肝，常合并腹腔其他实质器官的多发囊肿，后天性囊肿以单发或多个散在分布为主

通常无临床症状，巨大囊肿可引起肝区痛，合并感染可引起发热等。

病理：

由小胆管扩张演变而成，囊壁衬以分泌液体的上皮细胞。

（1）肝实质内圆形边界清楚壁薄而光滑的液性均匀低密度影，CT值5－20H

（2）增强扫描病灶无强化

（3）多发性囊性病灶几乎呈相互融合，或合并多囊肾时，为先天性多囊肝

6、肝硬化（livercirrhosis）

肝硬化是以肝细胞变性，坏死，再生，纤维组织增生，肝脏结构紊乱为特征的一种病理过程。

分为门静脉性肝硬化；

坏死后性（肝细胞性）肝硬化；

胆汁性肝硬化。

早期无明显特殊体症；

后期出现门静脉高压，低蛋白血症（白球蛋白比倒置），黄疸等肝功能异常表现。

（1）部分肝硬化早期可能表现正常，或仅为肝体积增大

（2）多数表现为肝脏体积缩小，肝裂增宽，各叶比例失调

（3）肝脏表面不光滑，呈扇贝状或波浪状

（4）肝脏密度降低，等于或低于脾脏，可见等或略高密度的小结节（即再生结节）

（5）同时可见门静脉高压征象

脾大：

是常见的CT间接征象（60％）

脾门胃底肝门区见迂曲扩张血管

腹水：

肝外围低密度影

二、胆系

疾病诊断：

1、胆囊炎，胆石症

胆囊炎和胆结石常同时存在，互为因果。

胆囊炎分为急性和慢性：

急性胆囊炎主要表现为胆囊壁的充血水肿和炎细胞浸润，胆囊内积液压力增高，严重者引起胆囊壁缺血坏死，甚至穿孔；

慢性胆囊炎主要为胆囊壁增厚和纤维化，囊腔可大可小。

胆囊结石分类：

结石成分结石密度

胆固醇类结石低密度结石

胆色素类结石高密度结石

混和类结石混合密度结石

急性胆囊炎或慢性胆囊炎急性发作时表现为突发右上腹剧烈疼痛，伴有高热恶心呕吐及黄疸，体检时发现有莫非氏征阳性。

慢性胆囊炎及胆结石时轻者可无明显症状，或者表现为反复右上腹痛，伴有恶心、呕吐及轻度黄疸。

（1）急性胆囊炎简述急性胆囊炎的影像学表现

（1）胆囊体积增大（长径>

5Cm），胆囊壁增厚（>

3mm），为弥漫性均匀性增厚

（2）有时胆囊周围可见低密度水肿环

（3）胆囊内或周围如见气体，则提示为产气菌感染或穿孔（为急性胆囊炎可靠征象）

（4）增强扫描胆囊壁可见强化

（2）慢性胆囊炎

（1）胆囊体积正常，缩小或增大

（2）胆囊壁增厚

（3）胆囊常见合并存在的结石

（3）胆囊结石

（1）胆囊内见单个或多个圆形或多边形异常密度