长期透析患者并发症-梅长林_精品文档.ppt

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血液透析长期并发症血液透析长期并发症梅长林梅长林解放军肾脏病研究所解放军肾脏病研究所第二军医大学长征医院肾内科第二军医大学长征医院肾内科血液透析长期并发症血液透析长期并发症呼吸系统呼吸系统消化系统消化系统神经系统神经系统泌尿系疾病泌尿系疾病风湿性疾病风湿性疾病皮肤并发症皮肤并发症早、中期改变早、中期改变肺功能轻度受损：

肺活量减少、二氧化碳肺功能轻度受损：

肺活量减少、二氧化碳弥散能力下降弥散能力下降体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，体内代谢性酸中毒时可出现肺过度呼吸，呈呼碱代酸呈呼碱代酸肺水肿（尿毒症肺）形成原因：

形成原因：

肺淤血：

高血压、容量负荷过重，导致左心功肺淤血：

高血压、容量负荷过重，导致左心功能衰竭能衰竭肺间质水肿：

尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）肺间质水肿：

尿毒症毒素（多胺、多胺肽等）抑制抑制Na+-K+-ATP酶酶、Mg+-ATP酶，增加微酶，增加微循环血管通透性，以及低蛋白血症循环血管通透性，以及低蛋白血症临床表现临床表现症状：

咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫症状：

咳嗽、气急、端坐呼吸、粉红泡沫痰痰体征：

双肺广泛的干、湿性罗音体征：

双肺广泛的干、湿性罗音胸片：

以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影胸片：

以肺门为中心的对称性蝴蝶阴影治治疗疗1.急诊透析，加强超滤，清除过多的水分急诊透析，加强超滤，清除过多的水分2.充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症充分透析，清除毒素，纠正低蛋白血症3.严格限制水分的摄入严格限制水分的摄入胸腔积液胸腔积液分类：

分类：

1.渗出性（较多见）：

尿毒症毒素等，纤渗出性（较多见）：

尿毒症毒素等，纤维素炎症，可为血性维素炎症，可为血性2.漏出性：

水钠潴留、心衰、低蛋白血症漏出性：

水钠潴留、心衰、低蛋白血症3.透析相关性：

透析相关性：

HDHD深静脉插管引起深静脉狭窄、深静脉插管引起深静脉狭窄、深静脉插管引起深静脉狭窄、深静脉插管引起深静脉狭窄、血栓形成，血栓形成，血栓形成，血栓形成，PDPD先天性膈肌缺损先天性膈肌缺损先天性膈肌缺损先天性膈肌缺损处处理理1、加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压加强透析、超滤，提高血浆胶体渗透压2、必要时行胸穿抽液、必要时行胸穿抽液3、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）、调整透析方式和血管的处理（透析相关性）肺部感染肺部感染由于由于CRF患者免疫功能的低下、营养缺乏、患者免疫功能的低下、营养缺乏、贫血等因素，容易发生。

贫血等因素，容易发生。

常见包括：

肺炎常见包括：

肺炎肺结核肺结核肺炎肺炎发生率为发生率为5.7次次/1000治疗月治疗月院外感染死亡率为院外感染死亡率为12%，若有慢支、肺气，若有慢支、肺气肿等基础病变，死亡率可达肿等基础病变，死亡率可达50%院内感染死亡率高达院内感染死亡率高达57%病原菌病原菌院外：

肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜院外：

肺炎链球菌为主，其他依次为流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金血杆菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、金葡菌、军团菌等葡菌、军团菌等院内：

以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎院内：

以革兰氏阴性杆菌为主，还包括肺炎链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌链球菌、金葡菌、真菌、厌氧菌、军团菌等等治疗治疗选用敏感抗生素针对性治疗选用敏感抗生素针对性治疗注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护注意药物剂量的调整和对残肾功能的保护肺结核肺结核血透患者结核发生率：

血透患者结核发生率：

5.98%（南方医院）（南方医院）,7.1%（南总）（南总）其中其中68%的结核病在血透的结核病在血透1年内发生。

年内发生。

CAPD患者：

患者：

9.8%肺结核约占所有结核感染的肺结核约占所有结核感染的38.8%临床症状临床症状缺乏特异性缺乏特异性疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症疲乏、消瘦、发热、厌食等症状易被尿毒症和透析致热源反应等掩盖和透析致热源反应等掩盖辅助检查辅助检查ESR由于由于CRF患者普遍贫血，此项指患者普遍贫血，此项指标没有诊断价值。

标没有诊断价值。

PPD试验试验CRF患者细胞免疫低下，假患者细胞免疫低下，假阴性率高阴性率高细菌学检查细菌学检查反复行痰、支气管冲洗液、反复行痰、支气管冲洗液、胸腹水检查阳性率不到胸腹水检查阳性率不到30%病理活检病理活检南方医院报道：

检测血清、浆膜腔液抗南方医院报道：

检测血清、浆膜腔液抗PPD-IgG水平，具有早期诊断价值水平，具有早期诊断价值诊断标准诊断标准除除临床表现外，具备下列表现临床表现外，具备下列表现1项以上：

项以上：

1.连续两次以上检出病原菌连续两次以上检出病原菌2.病理学证实为结核病理学证实为结核3.不明原因发热超过不明原因发热超过4周，正规抗生素治疗周，正规抗生素治疗无效，抗痨无效，抗痨14天后显效天后显效4.血清或浆膜液中抗血清或浆膜液中抗PPD-IgG阳性阳性治治疗疗1.异烟肼：

异烟肼：

主要肾脏排泄，可为透析清除主要肾脏排泄，可为透析清除300mg/d（5-6mg/kg/d）应在透析后追加剂量应在透析后追加剂量推荐同时常规服用维生素推荐同时常规服用维生素B6，以预防以预防神经炎神经炎2.利福平：

主要肝脏排泄利福平：

主要肝脏排泄当每日剂量达到当每日剂量达到900mg时，肾衰时，肾衰方影响其清除，常用剂量方影响其清除，常用剂量450mg/d、顿顿服。

服。

可引起急性过敏性间质性肾炎、肾可引起急性过敏性间质性肾炎、肾间质纤维化间质纤维化3.吡嗪酰胺：

吡嗪酰胺：

细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄细胞内杀菌剂，代谢产物经肾脏排泄抑制尿酸分泌，可引起关节痛抑制尿酸分泌，可引起关节痛40mg/kg3/w，或或60mg/kg2/w4.乙胺丁醇乙胺丁醇：

80%经肾脏排泄经肾脏排泄有作者主张透析前有作者主张透析前4-6小时给药，小时给药，每周总剂量每周总剂量90mg/kg，根据透析次数分根据透析次数分配配突出副反应为球后视神经炎突出副反应为球后视神经炎治疗方案治疗方案标准化疗：

标准化疗：

18-24月月异烟肼异烟肼+链霉素链霉素+乙胺丁醇乙胺丁醇/对氨基柳酸对氨基柳酸短程化疗：

短程化疗：

9月方案：

异烟肼月方案：

异烟肼+利福平利福平+乙胺丁醇乙胺丁醇6月方案：

异烟肼月方案：

异烟肼6+利福平利福平6+吡嗪酰胺吡嗪酰胺2对耐药菌株：

加链霉素对耐药菌株：

加链霉素2/乙胺丁醇乙胺丁醇2睡眠呼吸暂停综合征睡眠呼吸暂停综合征见于男性见于男性CRF患者，病因未明。

患者，病因未明。

可能为可能为中枢神经功能障碍，并无肺部器质性损害，中枢神经功能障碍，并无肺部器质性损害，有作者提出可能与雄激素有关。

有作者提出可能与雄激素有关。

治疗：

治疗：

支链氨基酸支链氨基酸经鼻连续正压通气经鼻连续正压通气肺转移性钙化肺转移性钙化属于全身软组织、脏器转移性钙化的一属于全身软组织、脏器转移性钙化的一种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲种，可能缘于钙磷代谢的紊乱和继发性甲状旁腺功能的亢进等因素状旁腺功能的亢进等因素。

一般认为，钙一般认为，钙磷（单位为磷（单位为mg/ml）70时，转移性钙化就可发生。

时，转移性钙化就可发生。

病理改变病理改变1.肺质地变硬，重量增加肺质地变硬，重量增加2.肺泡间隔钙化、增宽、纤维化肺泡间隔钙化、增宽、纤维化3.支气管壁和小动脉也可见钙化支气管壁和小动脉也可见钙化临床表现临床表现常主诉气短，肺部体征多为阴性常主诉气短，肺部体征多为阴性呼吸功能检查提示肺活量、动脉血氧分呼吸功能检查提示肺活量、动脉血氧分压下降压下降典型典型X线片表现为弥漫、浸润性密度增高，线片表现为弥漫、浸润性密度增高，但早期常难以发现但早期常难以发现肺部肺部CT平扫：

弥漫性密度增高影，较平平扫：

弥漫性密度增高影，较平片敏感片敏感锝锝99同位素扫描对全身的骨外钙化诊断同位素扫描对全身的骨外钙化诊断意义较大，有助早期诊断意义较大，有助早期诊断治治疗疗1、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：

低磷饮食、纠正钙磷代谢紊乱的一般措施：

低磷饮食、磷结合剂的应用、活性维生素磷结合剂的应用、活性维生素D32、低钙透析低钙透析3、甲状旁腺的处理、甲状旁腺的处理1）甲状旁腺局部无水酒精注射）甲状旁腺局部无水酒精注射2）甲状旁腺次全切或全切后自体移植）甲状旁腺次全切或全切后自体移植4、肾移植、肾移植血透相关的低氧血症血透相关的低氧血症铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环铜仿膜和醋酸盐透析液血透时，体循环动脉氧分压可降低动脉氧分压可降低10-15mmHg。

一般临床表现不明显，对有心肺基础疾一般临床表现不明显，对有心肺基础疾病患者可出现胸闷，呼吸困难。

病患者可出现胸闷，呼吸困难。

机机制制1.醋酸盐透析对二氧化碳的消耗引起通气障醋酸盐透析对二氧化碳的消耗引起通气障碍碍2.生物相容性差的透析器替代途径激活了补生物相容性差的透析器替代途径激活了补体系统，活化的白细胞释放炎性介质（如体系统，活化的白细胞释放炎性介质（如“过敏毒素过敏毒素”），导致气道痉挛、换气功能），导致气道痉挛、换气功能的障碍的障碍3.其他：

肺微血栓、酸中毒过快纠正等其他：

肺微血栓、酸中毒过快纠正等治疗治疗1.吸氧吸氧2.碳酸氢盐透析碳酸氢盐透析3.用生物相容性好的透析器用生物相容性好的透析器4.可考虑透析器的复用可考虑透析器的复用消化系统消化系统消化系统消化系统病因尿毒症毒素尿毒症毒素尿素尿素高浓度尿素高浓度尿素高浓度尿素高浓度尿素呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出呕吐、嗜睡、头痛、瘙痒、出血倾向血倾向血倾向血倾向动物实验：

动物实验：

动物实验：

动物实验：

高浓度尿素高浓度尿素高浓度尿素高浓度尿素抑制酶活力，影响抑制酶活力，影响抑制酶活力，影响抑制酶活力，影响代谢过程代谢过程代谢过程代谢过程氰酸盐氰酸盐抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抑制多种酶的活性，出现厌食、腹泻、嗜睡、抽搐等抽搐等抽搐等抽搐等尿毒症毒素尿毒症毒素胍类胍类胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基胍、甲基胍、二甲基胍、肌酐、肌酸酐、胍基乙酸、胍基琥珀酸、乙酸、胍基琥珀酸、乙酸、胍基琥珀酸、乙酸、胍基琥珀酸、1,3-1,3-二苯胍二苯胍二苯胍二苯胍抑制大部分酶的活力抑制大部分酶的活力抑制大部分酶的活力抑制大部分酶的活力通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸通过氧化磷酸化脱偶联而抑制线粒体呼吸胍中毒可产生消化系、神经系统等症状胍中毒可产生消化系、神经系统等症状胍中毒可产生消化系、神经系统等症状胍中毒可产生消化系、神经系统等症状尿毒症毒素尿毒症毒素多胺多胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺丁二胺、亚精胺、精胺、尸胺改变改变改变改变cAMPcAMP信使活性信使活性信使活性信使活性通过细胞质膜分离抑制再循环受体通过细胞质膜分离抑制再循环受体通过细胞质膜分离抑制再循环受体通过细胞质膜分离抑制再循环受体干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节干扰钙进入细胞或干扰钙分布的调节抑制蛋白激酶抑制蛋白激酶抑制蛋白激酶抑制蛋白激酶干扰蛋白质合成干扰蛋白质合成干扰蛋白质合成干扰蛋白质合成抑制细胞对活化刺激物的反应抑制细胞对活化刺激物的反应抑制细胞对活化刺激物的反应抑制细胞对活化刺激物的反应尿毒症毒素尿毒症毒素氨氨胃肠道产氨增加胃肠道产氨增加胃肠道产氨增加胃肠道产氨增加胃酸化减低胃酸化减低胃酸化减低胃酸化减低胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎胃炎、口角炎、溃疡性肠炎、结肠炎水电酸碱失衡水电酸碱失衡低钠血症低钠血症水潴留水潴留代谢性酸中毒代谢性酸中毒其其他他神经病变：

糖尿病自主神经病变神经病变：

糖尿病自主神经病变胃肠道胃肠道麻痹、便秘麻痹、便秘药代动力学改变药代动力学改变加重药物