重要脏器功能衰竭急诊版_精品文档.ppt

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重要器官衰竭重要器官衰竭社会经济与预后的关系社会经济与预后的关系广州军区广州总医院广州军区广州总医院重症医学科重症医学科苏苏磊磊提纲提纲o概念与问题概念与问题o单一器官衰竭单一器官衰竭o多器官衰竭多器官衰竭o分析与思考分析与思考一、概一、概述述现状现状o单一器官衰竭：

重症监护技术的进步使得该类患者延长生命或延缓死亡成为可能,平均死亡率30%o多器官衰竭（MOF）：

尽管反复研究和实践，该类患者的预后没有取得太多的进展，器官衰竭每增加一个，死亡率增加30%,器官衰竭在三个以上死亡率接近100%预后预后临床预测临床预测o发病初期的预测结果意义小疾病严重程度的评分（APACHE和）和死亡概率模型（MPM）均被用来预测死亡率，并在不同患者中进行组间比较，差别较大，对预后的指导作用有限o每日病情预测有改进改进的APACHE评分和器官衰竭数目的计算法则使预测的准确性有所提高，但精确预测器官衰竭仍然非常困难预后预后相关环节相关环节o专科：

前期积极复苏、感染引流和坏死清除、手术干预、预防保护措施o专科或ICU：

单一器官衰竭的救治o重症医学科：

多器官衰竭（MOF）的救治预后预后o概念：

研究社会经济和医疗行为相互关系的分支学科。

探讨在社会化运行过程中经济因素和非经济因素相互作用的一般规律，为决策提供依据o评价指标：

ICU中的诊治花费、误工的损失、长久后遗症的维持o影响因素：

治疗后患者生理机能全面恢复的速度；重新融入社会的程度；重新选择职业等社会经济学社会经济学问问题题o多多器官衰竭（MOF）对社会经济的影响在国内没有引起广泛关注o对如此高昂的费用应该作出怎样的认识和评价？

o决策者和执行者需要重视和改进的环节有哪些？

社会经济学社会经济学单一器官MOF预后社会经济关系示意图关系示意图二、单一器官衰竭二、单一器官衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭住院指标住院指标oICU病人平均呼吸机使用时间15天1o含ICU在内的全部住院时间平均为40天o进展型ARDS病人死亡率接近50%o导致MOF死亡的病人33%由呼吸衰竭引起2o呼吸机支持后引起相关性肺炎要额外增加费用3o我科由呼吸机、抗生素、监护、营养支持、气道及全身护理、X光、生化、血气等产生的费用约3000元/天1TrocheG,etc.Chest1997;112:

7452MontgomeryAB,etc.AmRevResirDis1985;132:

4853WarrenDK,etc.CritCareMed2003;31（5）:

1312-7预后指标预后指标表表1240例例ICU患者的患者的246次机械通气中可能的死亡率预测指标次机械通气中可能的死亡率预测指标变量P年龄0.025性别NS总住院时间NSICU住院时间0.01机械通气时间0.0001APACHE评分0.0001*KollefMH.HeartLung1993;22:

442变量变量P年龄独立的APACHE评分0.0001器官系统衰竭指数0.0001*诊断类别0.001癌症比率0.01心脏停搏事件NS肺导管的使用NSICU重新接纳NS*：

通过逐步逻辑回归变量分析独立预测致死率呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭恢复指标恢复指标o胸部创伤合并呼衰患者：

1个月后50%以上患者仍表现出肺功能损害，出院4个月后明显改善，6个月完全正常。

长期肺功能低下5%1oARDS存活者：

拔管后3个月随访发现肺功能恢复迅速2；6个月发现64%的患者用力肺活量和肺总量有异常3；1年后67%的受试者有轻度损害4，运动时有低氧血症21LivingstonDH,etc.JTrauma;2ElliotCG,etc.AmRevRespirDis23PeterJI,etc.AmRevRespirDis4GhioAJ,etc.AmRevRespirDis住院指标住院指标o发生率：

ICU的ARF为1-35%，脓毒症占其中的50%1o死亡率：

平均45%（1560%）1,由脓毒症引起的死亡率为70%3；进行肾替代治疗后死亡率仍可高达50-60%4oCRRT治疗使用时间：

平均37.5119.37小时（非脓毒症患者），ICU平均住院天数15-19.5天5。

IHD的ICU住院天数5-10天6肾衰竭肾衰竭1kellumJA.CritCareMed.2008Apr;36（4Suppl）:

S141-53KellumJA,etc.ScandJClinLabInvestSuppl.2008;241:

6-112RajapakseS,etc.SaudiJKidneyDisTranspl.4VesconiS,etc.CritCare.2009;13

（2）:

R572009;20（4）:

553-95FareseS,etc.ArtifOrgans.2009Aug;33（8）:

634-4住院花费住院花费oICU存活者平均费用2,164欧元/天，死亡者3,496欧元/天。

肾替代的使用和ICU高额总费用直接相关1oIHD平均医院花费$56564，和ICU相关的花费是$60827，出院前平均的总花费为$936112oCRRT治疗的病人在美国平均总花费$140,7332.在欧洲总花费43621欧元3o我科CRRT每日花费5000-5400元人民币肾衰竭肾衰竭1、McLaughlinAM,etc.IntensiveCareMed.2009Sep152、RaufAA,etc.JIntensiveCareMed.2008May-Jun;23（3）:

195-2033、FareseS,etc.ArtifOrgans.2009Aug;33（8）:

634-40表2预测血液透析患者死亡的单变量分析二元变量性别NS外科诊断NS需要呼吸机0.001*发热0.001血培养阳性NS抗生素0.025腹腔感染0.001全胃肠道外营养支持0.01原有的慢性肾衰NS凝血酶原时间延长0.001*-BartonIK,etc.QJMed1993;86:

81肾衰竭肾衰竭预后指标预后指标*：

通过逐步逻辑回归分析有统计学意义连续变量年龄NS*平均动脉压NS血小板、WBC计数NS胆红素0.001*丙氨酸氨基转移酶（ALT）NS白蛋白NS血肌酐0.001*血钠、血钾浓度NS肌力评分0.001*尿容量评分0.001*BartonIK,etc.QJMed1993;86:

81表2预测血液透析患者死亡的单变量分析肾衰竭肾衰竭预后指标预后指标结论：

原有健康状态、伴发疾病、年龄、脏器衰竭数目对患者的预后有影响结论：

原有健康状态、伴发疾病、年龄、脏器衰竭数目对患者的预后有影响表3ICU中进行CVVHD的死亡患者的相关变量年龄NS性别NSAPACHE评分0.001*衰竭脏器数目NS血液透析时间NSICU住院时间NS总住院时间0.001需要机械通气0.001感染性休克0.001术后心脏手术85386240820.2KassJF,etc.CritCareMed1992;20:

1666老年人并发老年人并发MOFMOFo大于85岁老年人的死亡率（表6）1、3o心跳呼吸骤停的老年人送至ICU后死亡率是100%2ICU死亡率出院后30天死亡率1年后死亡率平均死亡率33%43%64%两个器官衰竭67%88%100%老年人并发老年人并发MOFMOF1MunozE,etc.ArchInternMed1988;148:

9092KassJE,etc.CritCareMed1992;20:

166623MontuclardL,etc.CritCareMed.2000Oct;28（10）:

3389-95四、分析和思考四、分析和思考已经明确的前提已经明确的前提o多器官衰竭（MOF）较单一器官衰竭死亡率明显升高，花费明显增多o通过预测器官衰竭的可能性或数目来预测ICU中的花费是非常困难的o关注多器官衰竭（MOF）高昂的医疗费用有利于决策者和执行者重视和改进医疗环节、节省资源、甚至提高生存率图2器官衰竭数目和预后、花费的示意图重视和改进的环节重视和改进的环节围手术期围手术期o术前行风险评估1-3：

1、多数手术术前主要关注的是评估三大器官功能（心、肺、肾）,评估可能的联合致病性和病人对手术的耐受性2、特殊类型手术还要提供一些其他器官功能检查（中枢）3、器官功能不足的病人病情改善后，才能达到最佳预后1ArthurEB,etc.MultipleOrganFailure3MaddoxTM.MtSinaiJMed.2005;72（3）:

185-922JoehlRJ.SurgClinNorthAm.2005;85（6）:

1061-73围手术期围手术期o术中有应对预案：

1、一项关于胸腹主动脉瘤修补术后的研究发现，术后器官功能障碍与术前器官功能障碍无关，完全与主动脉交叉关闭时间相关。

主动脉交叉夹闭时间超过40分钟，肺、肾、肝和血细胞生成等功能障碍的发率明显增高12、根据预案尽量降低大出血休克、污染或感染的程度以及对后期的影响重视和改进的环节重视和改进的环节HarwardTRS,etc.AnnSurg1996;223:

729围手术期围手术期o术后要按章办事:

1、术后48h对每位患者进行器官系统衰竭评分时，死亡率与器官系统衰竭评分之间有明显的正相关，所有超过两个系统以上的衰竭患者都会死亡。

如果评分应用于48h时的医疗决策，晚期死亡患者将会节省43%的ICU入住时间，节省花费12、术后48小时左右是器官功能衰竭的高发时段，对于术前、术中情况判断存在器官衰竭潜在风险的病人要严格按章办事重视和改进的环节重视和改进的环节TrompMeestersRC,etc.BrJSurg194;81:

512重视和改进的环节重视和改进的环节单一器官衰竭单一器官衰竭转转MODS（%）住院天数住院天数死亡（死亡（%）脓毒症脓毒症对照组（n=68）24（35.29%）22.5916.0216（23.5%）治疗组（n=60）12（20.00）21.0719.048（13.3%）MODS对照组（n=27）19.449.1715（55.6%）治疗组（n=27）31.1121.1312（44.4%）注：

在脓毒症、MODS两类病人中，治疗组和对照组比较：

P值均0.05表6脓毒症、MODS两类患者转归及病死率的比较重视和改进的环节重视和改进的环节单一器官衰竭单一器官衰竭o收治场所转型期专科所属ICU收治单一器官衰竭的病人，专科治疗在延伸、学科建设在加强.但重症医学知识“学而不专”o收治人才成长期各专科ICU基本是由本专科医生在管理，重症医学知识和经验的积累需要时间。

加强培训的重要性。

o收治体制探索期国外医院建立了“重症医学科（GICU）专科ICU监护室”三级急危重病人救治体系重视和改进的环节重视和改进的环节单一器官衰竭单一器官衰竭o预防单一器官衰竭抢救的时效关系1.心肺复苏开始：

黄金4分钟2.严重创伤救治：

黄金6小时、白金1小时3.严重感染、脓毒症抗感染：

黄金6小时、白金1小时o原发病处理的积极措施前期积极复苏、感染引流和坏死清除、手术干预o预防保护措施手术缺血时间；药物性损害、降低颅内压、利尿重视和改进的环节重视和改进的环节规模效益与质量效益规模效益与质量效益o规模效益随着城乡一体化的社会进程、城市规模不断扩大，医院规模也随之扩张。

由于资源利用是有限的，规模扩张也会有限。

社会、经济、技术增长亦有限，会遇到“增长瓶颈”o质量效益医院建设中有别于以上各效益的重要指标。

国家卫生部号召大医院主要收治疑难、急危重病人，提高质量效益是前提，可产生多重收获重视和改进的环节重视和改进的环节规模效益与质量效益规模效益与质量效益o“效益共同体”质量效益在少数环节重视和改善效果欠佳在全院提倡由“自生利益链”、“利益共同体”转为“效