第1站 病史采集试题及评分要点考官用Word格式.docx

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【初步诊断】高血压病

⑴头晕、头痛：

性质、程度、部位及发作时间。

⑵伴随症状：

恶心、呕吐、发热、耳鸣、目花、心悸等。

⑶诱因。

⑷饮食、睡眠、二便及体重改变。

⑵治疗情况如何？

1.有否高血压病史及家族史。

2.有否继发性高血压疾病的因素：

肾小球肾炎、嗜铬细胞瘤等。

3.吸烟和饮酒史、职业。

4.药物过敏史。

【编号】003（胸痛）

【简要病史】男性，59岁，间歇性左胸疼痛一个月。

【初步诊断】冠心病心绞痛

1.根据主诉及相关病史询问10分

⑴左胸疼痛的部位（心前区、胸骨后），疼痛性质，放射部位，每次持续时间，发作频率，发作诱因及缓解因素。

⑵胸痛与呼吸、咳嗽、体位及吞咽的关系。

⑶有无发热、咳嗽、咯血、呼吸困难及头痛、头晕？

⑷饮食、二便、睡眠及体重变化。

高血压、高血脂、糖尿病史及吸烟、饮酒情况。

【编号】004（腹痛）

【简要病史】女性，19岁，右下腹痛伴恶心5小时。

【初步诊断】急性阑尾炎

⑴腹痛的部位及放射部位，疼痛性质、程度，有无转移性腹痛，疼痛与进食的关系，疼痛的缓解方式。

⑵腹痛的诱发因素及伴随症状（是否伴有发热、恶心、呕吐）。

⑶有无腹泻、便血，有无尿频、尿急、排尿痛。

⑷有无类似发作史。

⑴是否在基层医院看过？

⑵诊疗经过如何？

1.胃肠道病史。

2.尿道结石病史。

3.妇科病史。

【编号】005（关节痛）

【简要病史】男性，15岁，游走性双膝关节疼痛1个月。

【初步诊断】风湿性关节炎

⑴关节疼痛的性质和特点：

游走性大关节红、肿、痛。

⑵关节外表现：

包括发热、咽痛、心肌炎（心悸等）、皮下结节和皮肤环形红斑。

⑶发病前上呼吸道感染病史。

⑷小关节有无肿痛和晨僵。

⑸饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

1.药物过敏史。

既往结核病、风湿病史。

【编号】006（水肿）

【简要病史】男性，15岁，颜面水肿2天。

【初步诊断】急性肾小球肾炎

⑴颜面部水肿发生的时间（晨起时），是否下肢或全身水肿？

⑵尿的变化，包括水尿、血尿等。

⑶发病诱因及有无腰痛、心慌、气短等伴随表现？

⑷饮食、睡眠、大便、体重变化情况。

2.有关的其他病史：

心、肝、肾、内分泌疾病及咽部疾病史和营养状况。

【编号】007（呼吸困难）

【简要病史】男性，20岁，发作性呼吸困难伴咳嗽5天。

【初步诊断】支气管哮喘

⑴咳嗽是否伴有咳痰、咯血、发热等。

⑵是否伴有心悸、胸闷、浮肿及夜间端坐呼吸。

⑶饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。

1.有无药物及其他过敏史。

2.既往有无类似发作，发作季节及家族史。

【编号】008（咳嗽与咳痰）

【简要病史】女性，24岁，间断咳嗽、咳痰3年，咳大量脓痰3天。

【初步诊断】支气管扩张症

⑴咳嗽的性质，出现的时间与节律，如晨起或体位改变时加重，咳嗽的音色。

⑵痰的性状、颜色、痰量、气味与体位变化的关系。

⑶每次发作诱因，是否伴发热、胸痛、咯血及呼吸困难等。

⑷饮食、睡眠、大小便、发育及体重变化。

2.既往有无或合并其他病史：

如麻疹、百日咳、结核病等。

【编号】009（咯血）

【简要病史】女性，35岁，间断大咯血伴咳脓痰5天。

⑴咯血的特征：

急、缓发生的情况，咯血量、颜色。

⑵痰的性状：

气味、颜色、量及体位变化情况。

⑶伴随症状：

是否发热、咳嗽、胸痛以及发病诱因。

⑷饮食、睡眠、大小便、营养状况、体重变化。

曾经做过哪些检查？

结核史、心脑病、血液病，既往有无麻疹、百日咳、支气管哮喘等。

【编号】0010（消瘦）

【简要病史】女性，31岁，多食、消瘦伴心悸3周。

【初步诊断】甲状腺功能亢进症

⑴体重下降多少？

每日饮食多少？

比平时增加多少？

是否与体力活动增加或妊娠有关？

⑵心悸发生时间与活动的关系，脉率快慢和是否规整，睡眠时脉率如何？

⑶发病诱因及有无出汗、怕热、心烦易怒、颈部变粗、手颤、多饮、头痛等伴随表现。

⑷二便及睡眠变化。

结核病、肿瘤病、糖尿病史及月经婚育史、家族史。

【编号】011（心悸）

【简要病史】男性，32岁，间歇性心悸一年，再次发作半小时。

【初步诊断】阵发性室上性心动过速

⑴心悸发作的间隔时间和持续时间？

发作诱因、发作时脉率和脉律？

发作时伴随症状（头晕、心前区疼痛、乏力、呼吸困难等），是否突发？

如何恢复（如大吸气后憋住，用力呼气或恶心、压眼球等）？

血压如何？

⑵本次发作与上述症状有何异同？

⑶饮食、二便、睡眠及体重变化。

每次如何缓解？

高血压、心脏病、甲状腺机能亢进症等病史和精神应激史，吸烟及饮酒情况。

【编号】012（恶心与呕吐）

【简要病史】男性，44岁，反复上腹胀满2月，呕吐隔夜食物1周。

【初步诊断】幽门梗阻

⑴呕吐时间、次数及与腹胀的关系，呕吐物的性质、气味和容量。

⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、发热、黄疸、口渴、尿少、乏力、手足抽搐等）。

⑶饮食、睡眠、体重、二便等情况。

⑵上消化道钡餐及胃镜检查所见。

⑶内科治疗情况。

2.胆道病史。

3.手术及外伤史。

5.用药史。

【编号】013（呕血）

【简要病史】男性，62岁，腹胀，上腹不适3月，呕血1天。

【初步诊断】胃癌

⑴呕血性质、时间、次数，呕血的量，呕血是否与胃液相混。

⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、吞咽困难、全身出血倾向、发热、黄疸）。

⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力？

⑷睡眠、体重变化，是否有黑便。

1.肝、胆、胰病史。

2.手术及外伤史。

3.饮酒及用药史。

【编号】014（便血）

【简要病史】男性，50岁，乏力、消瘦2月，血便3周。

【初步诊断】结肠癌

⑴血便性质、次数、量，便血是否与粪相混，粪条是否变细。

⑵诱发因素及伴随症状（是否伴有腹痛、腹泻、里急后重、全身出血倾向、发热、腹部包块）。

⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力，是否有排便习惯改变。

⑷睡眠、体重情况等。

⑵钡灌肠及结肠镜检查所见。

1.消化性溃疡病史。

2.肝胆胰病史。

3.用药史。

【编号】015（腹泻）

【简要病史】女性，38岁，间断腹泻3年。

【初步诊断】溃疡性结肠炎

⑴大便的次数，粪便的颜色、形状、气味等。

⑵伴随症状（是否伴有腹痛，腹痛的性质，腹痛与排便的关系，有无发热、盗汗、腹部包块、

里急后重）。

⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力、贫血，是否有腹泻与便秘交替现象，排便习惯改变。

⑴是否就诊过？

⑵有何诊断及治疗？

⑶具体用药情况。

⑷结肠镜检查情况。

1.急性细菌性痢疾及其他传染病病史。

2.手术史及用药史。

3.食物过敏史。

【编号】016（黄疸）

【简要病史】男性，58岁，巩膜、皮肤黄染2个月。

【初步诊断】梗阻性黄疸

⑴有无肝炎接触史、药物中毒史。

⑵伴随症状（是否伴有腹痛、腰背痛、发热、腹部包块、腹水情况）。

⑶是否伴有食欲不振、消瘦、乏力。

⑸是否伴有皮肤瘙痒？

仔细询问二便颜色。

⑹黄疸的发生发展情况。

⑴影像学诊断情况。

⑵是否就诊过？

⑶有何诊断及治疗？

⑷具体用药情况。

1.肝炎、肝硬化病史。

3.药物过敏史。

【编号】017（惊厥）

【简要病史】男性，2岁，高热2天，惊厥发作半小时。

【初步诊断】上呼吸道感染；

高热惊厥单纯型

⑵惊厥表现（全身抽搐），发作时间（常在体温骤升的24小时内），发作持续时间（一般10～15分钟），发作过后意识状况（很快恢复），共发作次数（1～2次）。

⑶发病诱因，有无呼吸系统和消化系统等感染症状。

⑷生长发育、喂养情况。

⑴到医院检查情况如何？

2.与该病有关的其他病史，既往惊厥病史、传染病史、接触史、接种史、出生情况。

【编号】018（意识障碍）

【简要病史】女性，30岁，农民，晨起发现昏迷伴口唇樱桃红色2小时。

【初步诊断】一氧化碳中毒

⑴昏迷发生前病人情况，昏迷伴随表现（如发热、呕吐、口唇樱桃红色，提示一氧化碳中毒），发现昏迷时的现场和周围情况（如室内煤火炉，药瓶，呕吐物等），有无同时发病者？

⑵有无其他中毒或自杀可能？

⑶有无二便失禁和外伤情况？

⑴是否请急救站看过？

⑵是否给氧治疗？

既往有无类似发作情况？

肝病、肾病、糖尿病、高血压等病史。

外伤史、精神异常和吸毒史。

【编号】019（谵妄）

【简要病史】女性，65岁，农民，慢性咳嗽、咳痰30年.活动后心悸、呼吸困难3个月，加重伴夜妄1天。

【初步诊断】慢性支气管炎急性发作

⑴谵妄起病方式（逐渐发生），谵妄症状（失眠、昼夜颠倒、烦躁、躁动），谵妄伴随症状（如发绀、咳嗽、咳痰、呼吸困难、心悸、智力、定向力障碍、神经改变及肌肉震颤）。

⑵谵妄诱因镇静药应用，肺内感染的加重（发热、咳嗽咳痰程度，黏稠度，是否易咳出）。

⑶饮食、二便、睡眠及体重改变。

二、其他有关病史（2分）

既往有无类似发作，有无心脏病、高血压、肝硬化、糖尿病、甲状腺功能亢进病史及吸毒史，家族有无类似病人。

【编号】020（躁狂）

【简要病史】男性，35岁，农民，剧烈头痛伴恶心、呕吐1小时，谵妄半小时。

【初步诊断】急性黄疸性肝炎；

肝性脑病

⑴食欲不振、腹胀，是否伴随肝区疼痛、厌油食？

有无返酸暖气、上腹部疼痛（排除胃十二指肠、胰腺、胆囊胆道疾病）？

大便颜色（排除梗阻性黄疸）、尿色及尿量（排除溶血）。

躁狂伴随症状（性格改变，行为异常，应答准确度及速度快慢，睡眠障碍，定向力，理解力，时、地、人概念，简单计算能力，书写能力是否正常）有无肝震颤。

⑵躁狂诱因（用药如镇静药、利尿药等。

消化道出血，呕吐，腹泻，感染等）。

⑶饮食、睡眠、二便及体重变化情况。

⑴是否到基层医院就诊？

二、其他相关的病史（2分）

2.与该病有关的其他病史，既往有无躁狂发作史，有无慢性肝炎、胆囊、胰腺疾病，有无血液病史，有无精神病史及吸毒史，家族中有无类似疾病。

【编号】021（血尿）

【简要病史】男性，25岁，右侧腰痛，肉眼血尿1天。

【初步诊断】右肾结石

⑴腰痛部位、性质及特点：

左、右侧肾区，阵发性锐痛，有无放散。

⑵生活习惯：

是否饮水，缺乏活动；

喜吃含钙饮食。

有无发热、浮肿，有无尿路刺激症状。

⑷大便情况。

2.诊治经过

2.与该病有关的其他病史；

既往肾炎史、阑尾炎史、胆囊炎史等。

【编号】022（多尿）

【简要病史】男性，21岁，多尿，烦渴2个月。

【初步诊断】尿崩症

⑴每日尿量多少（多尿指每日尿量多于2500ml）？

昼夜变化？

是持续性多尿还是间歇性多尿？

⑵尿量与烦渴多饮的关系，每日饮水量。

⑶有无颅脑外伤等诱发因素及有无失眠、心烦、多食、消瘦、低钾、高钙等伴随症状？

⑷大便、睡眠、体重改变。

颅内肿瘤或全身肿瘤病史，慢性肾脏病史，家族遗传病史。

【编号】023（少尿）

【简要病史】男性，32岁，恶心、呕吐、无尿3天。

【初步诊断】急性肾衰竭

⑴每日尿量多少（无尿指每日尿量少于100毫升）？

每日饮水量多少，是否口渴？

⑵有无发热及感染史？

⑶是否伴有心功能异常表现及消化系统改变，如：

气促、胸闷、头晕，食欲下降，黄疸、腹泻？

⑷是否有体液平衡异常及精神、神经系统改变？

有无腹胀、心悸、失眠、烦躁、昏迷、出血倾向、BUN、CRE升高，高钾等伴随症状？

⑸大便、体重等改变。

慢性肾炎史、外伤史、严重感染、心脏疾病等。

【编号】024（低血容量性休克）

【简要病史】男性，25岁，腹痛呕血2天，黑便烦躁不安半天。

【初步诊断】消化性溃疡；

上消化道出血；

低血容量性休克

⑴腹痛部位、时间、性质，呕血量、次数及黑便的量和次数。

⑵意识状态及尿量情况。

⑵用什么药物和其他方法治疗，效果如何？

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