重症患者的血糖管理20林新锋_精品文档.pptx

重症患者的血糖管理20林新锋_精品文档.pptx

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广州中医药大学第一附属医院广州中医药大学第一附属医院重症医学科重症医学科林新林新锋锋重症患者重症患者的血糖的血糖管理管理主要内容主要内容ll住院病人高血糖的危害l血糖控制理念的演变l危重病人血糖的管理l总结住院患者高血糖的发生率住院患者高血糖的发生率高血糖发生高血糖发生在在38%的住院患者的住院患者:

26%已知有糖尿病史12%无糖尿病史新发现的高血糖（既往无糖尿病史）导致新发现的高血糖（既往无糖尿病史）导致:

住院时间延长重症监护室的入住率较高再次住院率较高62%26%12%正常血糖正常血糖已知糖尿病已知糖尿病新高血糖新高血糖UmpierrezGE,etal.JClinEndocrinolMetab.2002;87:

978982.糖尿病患者和非糖尿病患者的糖尿病患者和非糖尿病患者的高血糖高血糖ICUICU的死亡率的死亡率ModifiedfromKrinsleyJS.CritCareMed2009Vol.37,No.1平均葡萄糖（mg/dL）死亡率（%）70-99100-199120-139140-1791800%5%10%15%20%25%30%35%40%45%非糖尿病患者糖尿病患者糖尿病患者和非糖尿病患者的糖尿病患者和非糖尿病患者的高血糖高血糖高血糖对非糖尿病患者死亡率的影响比对糖尿病患者的影响更强。

高血糖对非糖尿病患者死亡率的影响比对糖尿病患者的影响更强。

在有糖尿病的危重患者中，高血糖可能与非糖尿病患者有不同的在有糖尿病的危重患者中，高血糖可能与非糖尿病患者有不同的生生物学和物学和或临床或临床意义。

意义。

适应性变化可能发挥了作用，使糖尿病患者有更好的生存率血糖水平的调节血糖水平的调节血糖水平的调节升糖激素：

升糖激素：

胰高血糖素，肾上腺皮质胰高血糖素，肾上腺皮质激素，肾上腺髓质激素，激素，肾上腺髓质激素，生长激素，甲状腺素，性生长激素，甲状腺素，性激素，激素，降糖激素：

降糖激素：

胰岛素胰岛素（体内唯一降体内唯一降低血糖的激素低血糖的激素）无论无论患者是否有糖尿病病史，患者是否有糖尿病病史，重症重症患者患者应激状态下血糖升高非常应激状态下血糖升高非常常见常见90%？

！

应激状态下发生高血糖的原因应激状态下发生高血糖的原因高血糖反向调节激反向调节激素产生增加素产生增加诱发炎症反应诱发炎症反应的细胞因子产的细胞因子产生增多，诱发生增多，诱发胰岛素抵抗胰岛素抵抗外源性因素的外源性因素的作用进一步促作用进一步促使高血糖的发使高血糖的发生（激素，含生（激素，含糖液体）糖液体）住院患者的高血糖住院患者的高血糖：

转归不良的标志细菌感染（败血症）伤口愈合问题免疫功能下降心血管事件增加发病率升高死亡率升高Ramosetal.AnnalsofSurgery2008,248:

585-591McAlisterF,etal.DiabetesCare2005,28:

810-815高血糖是死亡率升高的独立因素高血糖是死亡率升高的独立因素ModifiedfromKrinsleyJ.MayoClinProc2003,78:

1471-1478平均葡萄糖（mg/dL）死亡率（%）80-99100-119120-139140-159160-179180-199200-249250-2993009.6%12.2%15.1%18.8%28.4%29.4%32.9%32.9%42.5%血糖值越高死亡的风险就越高血糖值越高死亡的风险就越高小结：

高血糖提高了住院患者死亡率的比值非糖尿病患者的死亡率高于糖尿病患者血糖水平为预测死亡率提供了另一个有力的工具高血糖使患者的转归和预后恶化对新发现高血糖的患者必须给予特别关注对新发现高血糖的患者必须给予特别关注主要内容主要内容l住院病人高血糖的危害ll血糖控制理念的演变l危重病人血糖的管理l总结血糖控制理念演变史

（一）：

血糖控制理念演变史

（一）：

1995DIGAMI研究研究l瑞典，随机对照研究，美国心脏病学会杂志lN=620，急性心肌梗死患者，伴发糖尿病或当时血糖增高。

l干预：

胰岛素-葡萄糖同时输注、多剂量皮下注射胰岛素，3月。

l对照组：

常规治疗。

l结果：

l未降低3个月死亡率，但显著降低1年死亡率（18.6%vs26.1%，P=0.027）。

l死亡率降低最显著的亚组是之前未进行胰岛素治疗和低心血管风险者。

l补充和质疑：

l随访结果发表在BMJ，急性心肌梗死溶栓治疗后死亡率也降低（44%vs33%）。

MalmbergK,RydnL,EfendicS,etal.Randomizedtrialofinsulin-glucoseinfusionfollowedbysubcutaneousinsulintreatmentindiabeticpatientswithacutemyocardialinfarction（DIGAMIstudy）:

effectsonmortalityat1year.JAmCollCardiol.1995Jul;26

（1）:

57-65.血糖控制理念演变史

（二）：

血糖控制理念演变史

（二）：

2001LEUVEN外科研究外科研究l比利时，随机对照研究，新英格兰医学杂志lN=1548，接受机械通气的外科ICU患者。

l干预和对照：

目标血糖10-11mmol/Lvs4.5-6.5mmol/L。

l结果：

l强化胰岛素治疗降低ICU死亡率（8%vs4.6%，RR=0.42，P0.04）。

l其它获益包括：

降低住院死亡率、败血症、急性肾衰、输血。

l补充和质疑：

l以往有糖尿病的患者亚组，未得到获益。

l患者葡萄糖负荷高（入ICU后第一天两组均接受200-300g），且肠外营养率高（大部分第二天即达到目标热量）。

l研究设计为单中心、非盲法。

l非连续入组，含一些后续NICE-SUGAR研究禁忌或排除的患者类型。

l研究结束过早。

vandenBergheG,WoutersP,WeekersF,etal.Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients.NEnglJMed.2001Nov8;345（19）:

1359-67.血糖控制理念演变史（三）：

血糖控制理念演变史（三）：

2005DIGAMI2研究研究l瑞典，随机对照研究，欧洲心脏杂志lN=1253，2型糖尿病且怀疑急性心肌梗死的患者。

l干预和对照：

l组1：

长期基于胰岛素的血糖控制+短期胰岛素-葡萄糖输注。

l组2：

标准血糖控制+短期胰岛素葡萄糖输注。

l组3：

根据实践经验的传统治疗。

l结果：

l死亡率、CVA和再梗死率均未降低。

l补充和质疑：

l研究结束时，三组的HbA1c均无显著差异。

l该研究任何血糖策略并不比其它策略强。

MalmbergK,RydnL,WedelH,etal;DIGAMI2Investigators.Intensemetaboliccontrolbymeansofinsulininpatientswithdiabetesmellitusandacutemyocardialinfarction（DIGAMI2）:

effectsonmortalityandmorbidity.EurHeartJ.2005Apr;26（7）:

650-61.血糖控制理念演变史（四）：

血糖控制理念演变史（四）：

2006LEUVEN内科研究内科研究l比利时，随机对照研究，新英格兰医学杂志lN=1200，至少在ICU停留3天的内科患者。

l干预和对照：

目标血糖12mmol/Lvs4.4-6.1mmol/L。

l结果：

l未能降低住院死亡率（主要结局）。

l观察到获益的：

肾损伤、机械通气时间、ICU停留时间和住院时间。

l补充和质疑：

l很多LEUVEN外科研究的缺陷同样存在。

VandenBergheG,WilmerA,HermansG,etal.IntensiveinsulintherapyinthemedicalICU.NEnglJMed.2006Feb2;354（5）:

449-61.血糖控制理念演变史（五）：

血糖控制理念演变史（五）：

2008VISEP研究研究l随机对照研究，22析因，新英格兰医学杂志lN=537，严重败血症患者。

l干预和对照：

l强化胰岛素治疗（IIT）vs传统胰岛素治疗（CIT）。

l10%羟乙基淀粉vs改良乳酸Ringers液。

l结果：

l（主要结局）IIT和CIT的28天死亡率和器官衰竭评分无显著差异。

lIIT组的血糖水平更低（6.2vs8.4mmol/L，P0.001）；但严重低血糖（2.2mmol/L）的发生率更高（17.0%vs4.1%，P0.001），且严重不良事件发生率更高（10.9%vs5.2%，P=0.01）。

l羟乙基淀粉组的急性肾衰和肾替代治疗率更高。

l补充和质疑：

l研究因为对安全性的担忧而提前终止。

BrunkhorstFM,EngelC,BloosF,etal;GermanCompetenceNetworkSepsis（SepNet）.Intensiveinsulintherapyandpentastarchresuscitationinseveresepsis.NEnglJMed.2008Jan10;358

（2）:

125-39.血糖控制理念演变史（六）：

血糖控制理念演变史（六）：

2009NICE-SUGAR研究研究l澳大利亚和新西兰，随机对照研究，新英格兰医学杂志lN=6104，42个中心，内科及外科ICU患者。

l干预和对照：

l强化血糖控制，血糖目标4.5-6.0mmol/Ll标准治疗，血糖目标10.0mmol/L。

l结果：

l强化血糖控制增加90天死亡率（27.5%vs24.9%，OR=1.14，P=0.02）。

l严重低血糖（2.2mmol/L）显著增加（6.8%vs0.5%，OR=14，P0.001）。

l强化血糖控制对ICU患者无益，而且可能有害，内科与外科ICU的结果相同。

l住院时间、机械通气时间、肾替代治疗时间均无差异。

l补充和质疑：

l该研究使用了意向性治疗分析。

l研究结果被广泛采信，比如SurvivingSepsisCampaignGuidelines2012。

l未进行连续血糖检测。

l凡接受肠内营养的患者都被排除在外。

NICE-SUGARStudyInvestigators,FinferS,ChittockDR,etal.Intensiveversusconventionalglucosecontrolincriticallyillpatients.NEnglJMed.2009Mar26;360（13）:

1283-97.血糖控制理念演变史（七）：

血糖控制理念演变史（七）：

2012NICE-SUGAR相关分析相关分析l针对NICE-SUGAR研究的相关分析，新英格兰医学杂志l结果：

l接受强化血糖控制策略者，严重低血糖发生率比传统血糖控制者高16倍。

l凡出现严重低血糖（2.2mol/L）者，死亡风险是未出现低血糖者的2.1倍。

l出现中等低血糖者，绝对死亡率比未出现低血糖者高5%（28.5%vs23.5%）。

l低血糖程度以及时间，都和死亡之间存在量-效关系。

l注意！

有相关性，不代表存在因果。

NICE-SUGARStudyInvestigators,FinferS,LiuB,ChittockDR,etal.Hypoglycemiaandriskofdeathincriticallyillpatients.NEnglJMed.2012Sep20;367（12）:

1108-18.血糖控制理念演变史（八血糖控制理念演变史（八）2014儿科儿科ICU血糖控制血糖控制l英国，含13个中心的随机对照研究，新英格兰医学杂