讲课甲状腺功能减退_精品文档.ppt

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甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症内容内容定义定义分分类类诊诊断断治治疗疗特殊问题特殊问题甲状腺功能减退症（甲状腺功能减退症（hypothyroidism,简称简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。

组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。

定义分分类类根据病变部位分类原发性甲减（甲状腺本身病变）原发性甲减（甲状腺本身病变）占全部甲减的95%以上；常见原因：

自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）中枢性甲减（下丘脑和垂体病变）TSH或或TRH分泌减少所致；分泌减少所致；常见原因：

产后大出血、垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽常见原因：

产后大出血、垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤管瘤甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致根据病因分类药物性甲减药物性甲减手术后甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减放射碘治疗后甲减特发性甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减根据甲状腺功能减低的程度分类临床甲减（临床甲减（overthypothyroidism）亚临床甲减（亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征发病隐匿，病程较长，可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现临床表现病情轻的早期病人可以没有特异症状病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱，或者月经过多、不孕典型病人典型病人1、粘液性水肿面容：

、粘液性水肿面容：

可有表情呆滞、面色苍白、颜面和可有表情呆滞、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，声音嘶哑，有齿痕，声音嘶哑，头发干燥，稀疏，脆细头发干燥，稀疏，脆细2、皮肤、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿，干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿，指甲生长缓慢，厚脆，表面常有裂纹。

腋毛和阴毛稀疏脱落脆，表面常有裂纹。

腋毛和阴毛稀疏脱落3、精神神经系统精神神经系统反应迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退，反应迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退，腱反射变化具有特征性腱反射变化具有特征性44、肌肉和关节、肌肉和关节肌肌肉肉松松弛弛无无力力，常常感感肌肌肉肉关关节节疼疼痛痛、僵僵硬硬。

受受冷冷后后加加重重。

发发育育期期间间骨龄常延迟。

骨龄常延迟。

临床表现典型病人典型病人5、心血管系统心血管系统心动过缓，心音低弱，心输出量减低，心包积液心动过缓，心音低弱，心输出量减低，心包积液6.内分泌系统：

内分泌系统：

女性月经过多，久病闭经，少数病人出现泌乳，继发性垂体增大女性月经过多，久病闭经，少数病人出现泌乳，继发性垂体增大7.粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷8.呆小病：

呆小病：

表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周浮肿，两眼距增宽，鼻梁扁表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周浮肿，两眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步。

塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步。

9.幼年型甲减：

幼年型甲减：

身材矮小，智力低下，性发育延迟。

身材矮小，智力低下，性发育延迟。

临床表现血清促甲状腺激素（血清促甲状腺激素（TSH）原发性甲减血清原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关增高，增高的水平与病情程度相关亚临床甲减仅有亚临床甲减仅有TSH增高增高血清血清TT4、FT4、TT3、FT3甲状腺过氧化物酶抗体（甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白）、甲状腺球蛋白抗体（抗体（TgAb）诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标TPOAb的意义较为肯定的意义较为肯定实验室诊断TRH兴奋试验兴奋试验中枢性甲减（下丘脑或垂体原因的甲减）表现为中枢性甲减（下丘脑或垂体原因的甲减）表现为TSH正常或者轻度升高时，需要做正常或者轻度升高时，需要做TRH试验试验鉴别鉴别下丘脑性甲减，下丘脑性甲减，TRH刺激后的刺激后的TSH分泌曲线呈现高峰分泌曲线呈现高峰延缓出现（注射后的延缓出现（注射后的60-90分钟），并持续高分泌状态分钟），并持续高分泌状态至至120分钟分钟垂体性甲减垂体性甲减TRH试验的试验的TSH反应是迟钝的，呈现低平反应是迟钝的，呈现低平曲线。

（增高小于曲线。

（增高小于2倍或者增加倍或者增加4.0mIU/L）实验室诊断轻、中度正色素性贫血轻、中度正色素性贫血血清总胆固醇、甘油三酯升高血清总胆固醇、甘油三酯升高心肌酶谱可以升高心肌酶谱可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要与垂体泌乳素瘤鉴别乳素瘤鉴别其它检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断病史甲状腺手术甲状腺手术甲亢放射碘治疗甲亢放射碘治疗Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等病、桥本甲状腺炎病史和家族史等甲减的诊断思路甲减的诊断思路鉴别诊断水肿水肿心包积液心包积液低低T3综合征综合征本征也称为低本征也称为低T3综合征，非甲状腺疾病综合征综合征，非甲状腺疾病综合征（nonthyroidillnesssyndrome）非甲状腺本身病变非甲状腺本身病变，它是由于严重疾病、饥饿状，它是由于严重疾病、饥饿状态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的态导致的循环甲状腺激素水平的减低，是机体的一种保护性反应一种保护性反应这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、这类疾病包括营养不良、饥饿，精神性厌食症、糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。

糖尿病、肝脏疾病等全身疾病。

甲状腺功能正常的病态综合征甲状腺功能正常的病态综合征临床表现临床表现临床没有甲减的表现临床没有甲减的表现实验室检查实验室检查血清血清TT3减低，减低，rT3增高增高血清血清TT4正常，正常，FT4正常正常血清血清TSH正常正常疾病的严重程度一般与疾病的严重程度一般与TT3减低的程度相关减低的程度相关严重病例可以出现严重病例可以出现TT4和和FT4减低，减低，TSH仍然仍然正常，称为低正常，称为低T3-T4综合征综合征治治疗疗患患者者的的基基础础疾疾病病经经治治疗疗恢恢复复以以后后，甲甲状状腺腺激素水平可以逐渐恢复正常。

激素水平可以逐渐恢复正常。

不需要给予甲状腺激素替代治疗不需要给予甲状腺激素替代治疗治治疗疗临床甲减症状和体征消失，临床甲减症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维值维持在正常范围内持在正常范围内继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治作为治疗指标，而是把血清疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为达到正常范围作为治疗的目标。

治疗的目标。

治疗目标左甲状腺素钠（L-T4）（主要）甲状腺片甲状腺片替代治疗药物服药方法一般从一般从25-50g/天开始，每天开始，每1-2周增加周增加25g，直，直到达到治疗目标到达到治疗目标缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病防止诱发和加重心脏病治疗过程中如有心悸，心律不齐，心动过速，失眠，治疗过程中如有心悸，心律不齐，心动过速，失眠，烦躁，多汗等症状，应减少用量或暂停服用，如果停药，烦躁，多汗等症状，应减少用量或暂停服用，如果停药，症状常在症状常在1-3个月内复发。

严重不良反应是过量替代容易个月内复发。

严重不良反应是过量替代容易诱发和加重冠心病、引起骨质疏松，故替代治疗应从小剂诱发和加重冠心病、引起骨质疏松，故替代治疗应从小剂量开始。

量开始。

剂量取决于患者的年龄和体重取决于患者的年龄和体重成年患者L-T4替代剂量替代剂量1.6-1.8g/kg/天天儿童需要较高的剂量，大约儿童需要较高的剂量，大约2.0g/kg/天天老年患者则需要较低的剂量，大约老年患者则需要较低的剂量，大约1.0g/kg/天天妊娠时的替代剂量需要增加妊娠时的替代剂量需要增加30-50%甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2g/kg/天天监测指标治疗初期，每间隔4-6周测定激素指标治疗达标后，需要每治疗达标后，需要每6-12个月复查一次激个月复查一次激素指标素指标甲状腺功能减退症的特殊问题甲状腺功能减退症的特殊问题亚临床甲减亚临床甲减粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷亚临床甲减亚临床甲减（subclinicalhypothyroidism）普通人群中的亚临床甲减的患病率普通人群中的亚临床甲减的患病率4-10%。

美国为美国为4-8.5%我国为我国为3.1%患病率随年龄增长而增高，女性多见。

患病率随年龄增长而增高，女性多见。

超过超过60岁的妇女中患病率可以达到岁的妇女中患病率可以达到20%左右。

左右。

亚临床甲减亚临床甲减血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化发展为临床甲减发展为临床甲减妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响妊娠期亚临床甲减对后代智力的影响主要危害主要危害亚临床甲减亚临床甲减甲状腺激素替代治疗2004年，美国甲状腺学会（年，美国甲状腺学会（ATA）、美国临床内）、美国临床内分泌医师学会（分泌医师学会（AACE）和美国内分泌学会）和美国内分泌学会（TES）达成下述共识）达成下述共识TSH10mIU/L。

主张给予。

主张给予L-T4替代治疗。

治疗的目标替代治疗。

治疗的目标和方法与临床甲减一致。

和方法与临床甲减一致。

TSH处于4.0-10mIU/L之间。

不主张给予之间。

不主张给予L-T4治疗，定治疗，定期监测期监测TSH的变化。

对的变化。

对TSH4-10mIU/L，TPOAb阳性阳性的患者，要密切观察的患者，要密切观察TSH的变化。

因为这些患者容易的变化。

因为这些患者容易发展为临床甲减。

发展为临床甲减。

粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一由于严重、持续的甲状腺功能减退症进一步恶化所造成步恶化所造成多见于老年长期未获治者多见于老年长期未获治者通常由并发疾病所诱发通常由并发疾病所诱发预后差，死亡率达到预后差，死亡率达到20%临床表现临床表现（一一）昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状态昏迷，嗜睡，有如处于冬眠状态（二二）低体温低体温：

粘液性水肿的标志和特点：

粘液性水肿的标志和特点（三三）呼吸功能抑制，呼吸浅慢，呈低换气状态，氧分压低，呼吸功能抑制，呼吸浅慢，呈低换气状态，氧分压低，二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒二氧化碳分压高，呼吸性酸中毒（四四）心率缓慢，常有心包或其他浆膜腔积液，心率缓慢，常有心包或其他浆膜腔积液，（五五）血压低血压低五低：

低反应、低体温、五低：

低反应、低体温、低通气功能、低心率、低血压低通气功能、低心率、低血压治疗治疗去除或治疗诱因去除或治疗诱因补充甲状腺激素补充甲状腺激素保温保温伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸伴发呼吸衰竭者使用呼吸机辅助呼吸低血压和贫血严重者输注全血低血压和贫血严重者输注全血静脉滴注氢化可的松静脉滴注氢化可的松200-400mg/天天其它支持疗法其它支持疗法治疗治疗一、甲状腺激素替代疗法：

L-T4针：

首剂针：

首剂300-500ugiv，后，后50ugivqd或L-T3针：

静注针：

静注10g，Q4h或用片剂（鼻饲）：

或用片剂（鼻饲）：

左旋甲状腺素片：

首剂左旋甲状腺素片：

首剂100-200ug，后，后50ugqd治疗治疗二、一般疗法及支持治疗二、一般疗法及支持治疗1、补充肾上腺激素：

氢考：

、补充肾上腺激素：

氢考：

200mg300mgqd2、供氧：

积极改善呼吸状况，保证呼吸道通畅，必要、供氧：

积极改善呼吸状况，保证呼吸道通畅，必要时作气管切开时作气管切开3、控制液体出入量，如不发热，每日、控制液体出入量，如不发热，每日5001000ml已已足够足够4、保温：

增加被褥或调节室温、保温：

增