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南京军区南京总医院南京军区南京总医院解放军普通外科研究所解放军普通外科研究所肠内营养支持途径肠内营养支持途径的选择与建立的选择与建立汪志明汪志明概概述述肠内营养支持途径的选择肠内营养支持途径的选择肠内营养支持途径的建立肠内营养支持途径的建立概概述述肠内营养支持途径的选择肠内营养支持途径的选择肠内营养支持途径的建立肠内营养支持途径的建立老老年年病病人人-50%-50%呼吸道疾病呼吸道疾病-45%-45%炎炎性性肠肠病病-50%-50%恶恶性性肿肿瘤瘤-85%-85%危危重重病病人人-40%-40%100%100%404050%50%的住院病人有营养不良的住院病人有营养不良营养不良对病人的影响营养不良对病人的影响治疗的耐受性降低生活质量低下住院日延长生存率下降住院病人必须重视营养支持住院病人必须重视营养支持营养支持在临床应用广泛营养支持在临床应用广泛朱朱短肠综合征短肠综合征成功的营养支持改善预后成功的营养支持改善预后支持前支持前支持后一月支持后一月营养支持是病人治疗营养支持是病人治疗中不可缺少的部分中不可缺少的部分营养支持在治疗措施中的地位营养支持在治疗措施中的地位在在需需要要营营养养支支持持的的病病人人（危危重重、创创伤伤、营营养养不不良良），营营养养支支持持理理应应与与其其他他治治疗疗同同等等重重要要。

可可能能时时，宜宜及及时时或或提提前前给予给予及时补充优于事后纠正肠道肠道正常的生理性途径正常的生理性途径肠外肠外人为的治疗性途径人为的治疗性途径非生理性非生理性肠内营养的优点肠内营养的优点营养因子经门静脉进入肝脏营养因子经门静脉进入肝脏能自控营养的吸收能自控营养的吸收营养素较全面营养素较全面促进肠蠕动促进肠蠕动增进门静脉系统的血流增进门静脉系统的血流促进释放胃肠道激素促进释放胃肠道激素改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位改进肠粘膜屏障功能，减少肠道细菌易位Whenthegutworks,andcanWhenthegutworks,andcanbeusedsafely,useitbeusedsafely,useit当肠道有功能，能安全使用时，当肠道有功能，能安全使用时，使用它使用它肠内营养的意义肠内营养的意义IfenteralnutritioncanbeusedIfenteralnutritioncanbeusedeffectively,thecriticallyilleffectively,thecriticallyillpatientcanbesavedpatientcanbesaved如果可以有效的使用肠内营养，这个重危如果可以有效的使用肠内营养，这个重危病人就有救了病人就有救了肠内营养的意义肠内营养的意义营养支持途径的选择营养支持途径的选择肠外营养、肠内营养并存肠外营养、肠内营养并存肠内营养首选肠内营养首选肠内营养是营养支持的首选途径肠内营养是营养支持的首选途径鼻胃管鼻胃管鼻空肠管鼻空肠管胃造口胃造口空肠造口空肠造口肠内营养支持途径选择取决于肠内营养支持途径选择取决于营养支持时间营养支持时间胃肠道的功能胃肠道的功能短期：

30天美国胃肠协会美国胃肠协会胃、空肠造胃、空肠造口口长期肠内长期肠内营养支持营养支持肠内营养途径的选择肠内营养途径的选择肠内营养肠内营养鼻鼻胃胃/肠管肠管胃胃/肠造口肠造口30天天胃胃功能良好功能良好胃胃功能障碍功能障碍鼻鼻胃管胃管鼻肠管鼻肠管胃造口胃造口空肠造口空肠造口胃胃功能良好功能良好胃胃功能障碍功能障碍概概述述肠内营养支持途径的选择肠内营养支持途径的选择肠内营养支持途径的建立肠内营养支持途径的建立鼻空肠管鼻空肠管经皮内镜下胃经皮内镜下胃/肠造口术肠造口术（PEG/JPEG/J）鼻空肠管的置放技术鼻空肠管的置放技术盲视法盲视法螺旋法螺旋法线法线法内镜法内镜法盲视法盲视法螺旋法螺旋法成功率低，推迟肠内营养开始时间成功率低，推迟肠内营养开始时间优点：

能准确定位优点：

能准确定位置管成功率高置管成功率高并发症低并发症低置管后即可开始肠内营养置管后即可开始肠内营养缺点：

将危重病人送至放射科，费时费力缺点：

将危重病人送至放射科，费时费力运送途中可能发生意外运送途中可能发生意外XX线对病人及医护人员的损伤线对病人及医护人员的损伤XX线透视下置管线透视下置管经内镜鼻空肠管置放术经内镜鼻空肠管置放术19751975年年NibNibSoehendraSoehendra（蓝庆民蓝庆民）最先报道最先报道德国汉堡大学医学院内镜外科教授德国汉堡大学医学院内镜外科教授世界消化内镜治疗技术创始人之一世界消化内镜治疗技术创始人之一优优点点直视下置管，保证置管的准确性直视下置管，保证置管的准确性可在病人床边，尤其是在可在病人床边，尤其是在ICUICU病房放置病房放置成功率高成功率高95%95%置管时间短置管时间短10-15min10-15min并发症低并发症低适适应应证证急性胰腺炎急性胰腺炎高位肠瘘、胆瘘、胰瘘高位肠瘘、胆瘘、胰瘘上消化道不全梗阻上消化道不全梗阻胃排空障碍胃排空障碍并并发发证证无操作相关并发症无操作相关并发症无严重并发症无严重并发症轻微并发症轻微并发症77左右左右-吸入性肺炎吸入性肺炎-鼻粘膜溃疡鼻粘膜溃疡-咽炎、鼻窦炎咽炎、鼻窦炎-导管堵塞、易位导管堵塞、易位鼻空肠管置放术鼻空肠管置放术胃镜旁异物钳置管法胃镜旁异物钳置管法导丝置管法导丝置管法经胃镜工作通道置管法经胃镜工作通道置管法胃镜旁异物钳置管法胃镜旁异物钳置管法消化道内镜持物钳鼻肠管石蜡油器器械械步步骤骤ICUICU床边床边进行鼻肠进行鼻肠管放置管放置插入鼻肠管插入胃镜，了解解剖结构、排除异常经胃镜工作通道插入异物钳，钳夹住导管前端，使胃镜连同导管一起通过幽门保持异物钳钳夹导管状态并固定位置，缓慢退出胃镜至胃腔松开异物钳，使之脱离导管，退回胃腔异物钳再次钳夹导管的腔侧，使胃镜再次连同导管一起通过幽门胃镜观察导管插入深度及其在胃内无盘曲后退出撤去导丝，注水试验通畅，体外固定十二指肠瘘十二指肠瘘胆胆瘘瘘导丝置管法导丝置管法内镜鼻肠管导丝石蜡油器器械械插入胃镜插入胃镜步步骤骤插入导丝插入导丝步步骤骤退镜退镜步步骤骤导丝由口腔经鼻腔引出导丝由口腔经鼻腔引出插入鼻肠管插入鼻肠管固定固定步步骤骤经胃镜工作通道置管法经胃镜工作通道置管法内镜内镜FrekaFreka经内窥镜鼻空肠管经内窥镜鼻空肠管（8Fr.8Fr.）器器械械插入胃镜插入胃镜插入经内窥镜鼻空肠管插入经内窥镜鼻空肠管退镜退镜导管由口腔经鼻腔引出导管由口腔经鼻腔引出固定固定步步骤骤术术后后观观察察经经XX线透视观察，据正常生理弯曲线透视观察，据正常生理弯曲即可判定导管尖端所在即可判定导管尖端所在注入少量注入少量60%60%泛影葡胺证实鼻肠管泛影葡胺证实鼻肠管在位，即实施肠内营养在位，即实施肠内营养三种置管术的比较三种置管术的比较最常采用最常采用胃镜旁异物钳置管法胃镜旁异物钳置管法，适用于几乎各种情况的插管适用于几乎各种情况的插管上消化道不全梗阻，如幽门、十二指上消化道不全梗阻，如幽门、十二指肠不全梗阻，胃切除术后吻合口不全肠不全梗阻，胃切除术后吻合口不全梗阻的病人，内镜仅能勉强通过梗阻梗阻的病人，内镜仅能勉强通过梗阻段，多采用段，多采用导丝置管法和经胃镜工作导丝置管法和经胃镜工作通道置管法通道置管法经胃镜工作通道置管法经胃镜工作通道置管法能够置入的能够置入的导管直径有限，限制了肠内营养制导管直径有限，限制了肠内营养制剂的选择，故多采用剂的选择，故多采用导丝置管法导丝置管法胃、空肠造口的方法胃、空肠造口的方法建立胃空肠造口的四种方法建立胃空肠造口的四种方法.手术胃肠造口手术胃肠造口4.4.经皮内镜下胃肠造口经皮内镜下胃肠造口.经皮透视下胃肠造口经皮透视下胃肠造口22。

腹腔镜下胃肠造口。

腹腔镜下胃肠造口手术造口创伤大、费用高、并发症多手术造口创伤大、费用高、并发症多经皮透视下胃肠造口需在影像科进行，经皮透视下胃肠造口需在影像科进行，且价格昂贵且价格昂贵腹腔镜造口为一新技术，尚未普及腹腔镜造口为一新技术，尚未普及随着内镜治疗技术的发展，内镜辅助下造口越来越随着内镜治疗技术的发展，内镜辅助下造口越来越受到重视受到重视符合微创观念，是胃肠造口的金标准符合微创观念，是胃肠造口的金标准PEG新方法：

新方法：

经皮内镜下胃造口经皮内镜下胃造口PercutaneousEndoscopicGastrostomy新方法：

新方法：

经皮内镜下空肠造口经皮内镜下空肠造口PPercutaneousercutaneousEEndoscopicndoscopicJJejunostomyejunostomyPEJPEJ内镜下经皮胃内镜下经皮胃/肠造口术肠造口术（PEG/PEJPEG/PEJ）（PercutaneousEndoscopicGstrostomy/Jejunostomy）PEG:

PEG:

GaudererGauderer和和PonskyPonsky于于19801980年首先报道年首先报道PEJPEJ：

PonskyPonsky于于19841984年首先报道年首先报道美国美国PEG/JPEG/J00万例次万例次/年年有全职有全职PEG/JPEG/J小组小组国内国内PEGPEG有报道有报道PEJPEJ和和PEDPED尚无报道尚无报道PEG/JPEG/J的技术优点的技术优点操作简便（操作简便（5-15min）5-15min）恢复快恢复快并发症少并发症少局麻局麻不需剖腹手术不需剖腹手术避免了手术胃避免了手术胃/空肠造口的创伤空肠造口的创伤手术空肠造口PEGPEG/JPEG/J的营养途径优点的营养途径优点优于肠外营养途径优于肠外营养途径避免了鼻胃管并发症避免了鼻胃管并发症适合于长期肠内营养适合于长期肠内营养护理方便护理方便适合于家庭肠内营养适合于家庭肠内营养家庭营养家庭营养护理方便护理方便适适应应证证不能经口进食，需长期的肠内营养支持不能经口进食，需长期的肠内营养支持长期胃肠减压：

晚期癌性肠梗阻长期胃肠减压：

晚期癌性肠梗阻胆汁回输胆汁回输便秘病人的顺行灌肠便秘病人的顺行灌肠胃疝或胃扭转胃疝或胃扭转适应证一：

适应证一：

肠内营养支持肠内营养支持典型病例典型病例99年年PEGPEG肠内营养肠内营养维持生命维持生命15kg15kg最长使用已最长使用已99年年鼻咽癌放疗鼻咽癌放疗吞咽障碍吞咽障碍不能饮食不能饮食去除鼻胃管少量饮水进食改善生活质量缓解恶心呕吐长期胃肠减压适应证二：

适应证二：

胃肠减压胃肠减压胆管癌梗阻胆管癌梗阻肠内营肠内营养养胆胆汁汁适应证三：

适应证三：

胆汁回输胆汁回输适应征四：

适应征四：

顺行灌肠顺行灌肠PECPEC绝对禁忌证绝对禁忌证严重而无法纠正的出凝血机制障碍胃壁与腹壁不能紧密相贴：

如结肠等阻隔腹膜炎腹腔肿瘤广泛转移任何不能行胃镜检查的疾病相对禁忌证相对禁忌证大量腹水严重的低白蛋白血症食管不全梗阻不能从腹壁看到透光点及腹部术后PEG/JPEG/J禁忌证禁忌证并并发发证证无操作相关并发症无操作相关并发症严重并发症严重并发症1%1%-胃瘘胃瘘-包埋综合症包埋综合症轻微并发症轻微并发症77左右左右-切口感染切口感染-PEJ-PEJ管尖端移位管尖端移位-PEJ-PEJ管堵塞管堵塞-PEG-PEG管断裂管断裂内镜下经皮胃造口术内镜下经皮胃造口术（PEG）（PEG）拉出法（拉出法（pullorpullorPonsky-GaudererPonsky-GaudererTechniqueTechnique）推出法（推出法（PushorSacks-VinetechniquePushorSacks-Vine