血管痉挛性心绞痛变异型心绞痛_精品文档.ppt

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血管痉挛性心绞痛血管痉挛性心绞痛（变异型心绞痛）（变异型心绞痛）黄山市人民医院黄山市人民医院章锡林章锡林黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科CAG:

冠脉一过性痉挛冠脉一过性痉挛冠状动脉痉挛定义冠状动脉痉挛定义冠脉管腔（完全冠脉管腔（完全/几乎完全）闭塞几乎完全）闭塞症症状状心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛心律失常心律失常心律失常心律失常心梗心梗心梗心梗猝死猝死猝死猝死心心电图STST段抬高段抬高段抬高段抬高（透壁性缺血）（透壁性缺血）（透壁性缺血）（透壁性缺血）STST段段段段压压低低低低（心内膜下缺血）（心内膜下缺血）（心内膜下缺血）（心内膜下缺血）黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科冠脉造影冠脉造影黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科冠状动脉痉挛机制冠状动脉痉挛机制1234炎症反应炎症反应5血管平滑肌细胞的收缩反应性增高血管平滑肌细胞的收缩反应性增高内源性血管活性因子失衡内源性血管活性因子失衡血管内皮细胞结构和功能紊乱血管内皮细胞结构和功能紊乱交感和副交感交感和副交感植物神经功能失衡植物神经功能失衡黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科冠状动脉痉挛的特点冠状动脉痉挛的特点TextinTextinherehere冠状冠状动脉脉痉挛多发于病变冠脉多发于病变冠脉少数发生于正常少数发生于正常冠脉冠脉闭塞性闭塞性（透壁性透壁性/ST段抬高段抬高）非闭塞性非闭塞性（心内膜下心内膜下/ST段下移段下移）单冠脉的主支单冠脉的主支/分支分支单冠脉多个阶段单冠脉多个阶段少有多冠脉同时少有多冠脉同时痉挛痉挛发生率发生率前降前降右冠右冠回旋回旋对角和后降。

对角和后降。

（正常冠脉）右冠最多（正常冠脉）右冠最多其次为前降支其次为前降支发作过程中心电图发作过程中心电图缺血期缺血期ST段逐渐升高段逐渐升高再灌注期再灌注期ST段逐渐下降段逐渐下降ST段抬高导联与冠脉供血段抬高导联与冠脉供血部位相应导联对应。

部位相应导联对应。

ST段实际抬高导联数段实际抬高导联数常常规规ST段抬高的导联数段抬高的导联数可能是冠脉分支痉挛。

可能是冠脉分支痉挛。

458796持续时间：

持续时间：

几十秒几十秒20-30分钟分钟（短暂多见）（短暂多见）发作时间：

发作时间：

定时性、定时性、周期周期性性年龄：

年龄：

年轻化年轻化321黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科Diagnosticmethods*Clinicalmanifestations*ECG*Coronaryangiography*Provocationtest*Cardiacradionuclide诊断方法诊断方法*变异异型型心心绞痛痛*劳力力型型心心绞痛痛*急急性性心心肌肌梗梗死死*猝猝死死*闭闭塞塞性性（透壁性透壁性/ST段段抬高抬高）*非非闭闭塞塞性性（心内膜下心内膜下/ST段下移段下移）*冷冷加加压试验*过度度换气气试验*乙乙酰胆胆碱碱试验？

*麦麦角角新新碱碱试验铊心肌灌注造影铊心肌灌注造影冠脉痉挛时：

缺血区核冠脉痉挛时：

缺血区核素灌注不足性缺损。

素灌注不足性缺损。

痉挛缓解后：

心肌灌注痉挛缓解后：

心肌灌注可好转。

可好转。

*正常正常（硬化硬化）冠脉一过冠脉一过性狭窄性狭窄/闭塞闭塞*狭窄狭窄/闭塞自行闭塞自行（或使或使用扩管药物用扩管药物）迅速消失迅速消失临床表现心电图冠脉造影激发试验心脏核素黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科麦角新碱可激活麦角新碱可激活麦角新碱可激活麦角新碱可激活肾上腺素能受体肾上腺素能受体肾上腺素能受体肾上腺素能受体,冠脉内注射的剂冠脉内注射的剂冠脉内注射的剂冠脉内注射的剂量一般为量一般为量一般为量一般为540540540540（1080108010801080）gggg。

当选用麦角新碱诱。

当选用麦角新碱诱。

当选用麦角新碱诱。

当选用麦角新碱诱发出冠状动脉发出冠状动脉发出冠状动脉发出冠状动脉100%100%100%100%痉挛性闭塞时痉挛性闭塞时痉挛性闭塞时痉挛性闭塞时,冠状动脉内注射冠状动脉内注射冠状动脉内注射冠状动脉内注射小剂量的硝酸异山梨酯可立即使其缓解、安全性大。

小剂量的硝酸异山梨酯可立即使其缓解、安全性大。

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小剂量的硝酸异山梨酯可立即使其缓解、安全性大。

而正常冠脉在药物作用下官腔的狭窄是轻微而弥漫的，而正常冠脉在药物作用下官腔的狭窄是轻微而弥漫的，而正常冠脉在药物作用下官腔的狭窄是轻微而弥漫的，而正常冠脉在药物作用下官腔的狭窄是轻微而弥漫的，对血流速度无影响。

对血流速度无影响。

对血流速度无影响。

对血流速度无影响。

AchAchAchAch常用剂量为常用剂量为常用剂量为常用剂量为10100g,10100g,10100g,10100g,其敏感性高其敏感性高其敏感性高其敏感性高,半衰期半衰期半衰期半衰期非非非非常短常短常短常短,激发的痉挛在无硝酸甘油的情况下激发的痉挛在无硝酸甘油的情况下激发的痉挛在无硝酸甘油的情况下激发的痉挛在无硝酸甘油的情况下,一般一般一般一般23232323minminminmin内恢复内恢复内恢复内恢复,可用于多支血管痉挛的激发试验中。

可用于多支血管痉挛的激发试验中。

可用于多支血管痉挛的激发试验中。

可用于多支血管痉挛的激发试验中。

注注注注入硝酸甘油可使痉挛冠脉缓解。

入硝酸甘油可使痉挛冠脉缓解。

入硝酸甘油可使痉挛冠脉缓解。

入硝酸甘油可使痉挛冠脉缓解。

乙酰胆碱乙酰胆碱/麦角新碱激发试验麦角新碱激发试验黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科诊断标准诊断标准黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科CompanyLogoCompanyLogo发作时：

发作时：

ST段暂时段暂时性抬高，伴对应导联性抬高，伴对应导联ST段下移段下移;缓解时缓解时ST段迅速恢段迅速恢复正常复正常ST段段T波波QRS波波心律失心律失常常各种心律失常：

各种心律失常：

严重窦性心动过严重窦性心动过缓、窦性停搏、缓、窦性停搏、房室传导阻滞、房室传导阻滞、室速室速、室颤、室颤常在常在ST段明显段明显抬高前出现抬高前出现T波波幅度的增加幅度的增加有时发作较轻者有时发作较轻者仅有仅有T波高尖波高尖发作时发作时R波幅度波幅度相应增高或时限相应增高或时限增宽增宽S波的幅度变小波的幅度变小冠状动脉痉挛心电图特点冠状动脉痉挛心电图特点黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科临床表现：

变异型心绞痛临床表现：

变异型心绞痛AB黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科Caseanalysis1黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科CompanyLogoCompanyLogo临床表现临床表现/病例分享病例分享冠状冠状冠状冠状动动脉脉脉脉痉挛痉挛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛变异型心绞痛劳力型心绞痛劳力型心绞痛劳力型心绞痛劳力型心绞痛急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死急性心肌梗死猝猝猝猝死死死死黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科Case姚姚术前及发作心电术前及发作心电A入院时入院时B胸痛时胸痛时黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科Caseanalysis1黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科Caseanalysis2黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科Coronaryangiography:

48hourslatershowednormalcoronaryvasculatureandnoangiographiclesions.Caseanalysis2黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科3粥样硬化冠脉易粥样硬化冠脉易痉挛痉挛冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛冠脉部分堵塞冠脉部分堵塞冠脉完全堵塞冠脉完全堵塞正常冠脉持续正常冠脉持续痉挛痉挛心肌持续缺血心肌持续缺血临床表现：

急性心肌梗死临床表现：

急性心肌梗死冠脉持续痉挛冠脉持续痉挛血流淤滞血流淤滞/血管内血管内膜损伤膜损伤促血小板聚集和促血小板聚集和斑块形成斑块形成形成血栓形成血栓急急性性心心肌肌梗梗死死21黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科临床表现：

猝死临床表现：

猝死度房室度房室传导阻滞阻滞室性心动过速室性心动过速严重重窦性停搏性停搏57岁女性岁女性症状：

胸闷、症状：

胸闷、晕厥晕厥吸烟后发病吸烟后发病心室心室颤动致死性心致死性心律失常律失常49岁女性岁女性胸痛、下颌胸痛、下颌疼痛疼痛凌晨发病凌晨发病持续时间：

持续时间：

约约1分钟分钟黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科AVBBack黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科室速、室颤室速、室颤1图图1.A为无胸痛发作时的为无胸痛发作时的12导联心导联心电图电图图图1.B为冠脉痉挛引起剧烈胸痛时的心为冠脉痉挛引起剧烈胸痛时的心电图。

电图。

1min后后黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科室速、室颤室速、室颤2图2是图1的后续记录，相差1min。

图2.B与图2.A是连续记录。

发生在发生在ST段抬高者为冠状动脉痉挛致心肌缺血引起段抬高者为冠状动脉痉挛致心肌缺血引起;发生在发生在T波倒置时者为冠状动波倒置时者为冠状动脉痉挛解除脉痉挛解除,血流再灌注时血流再灌注时,心电不稳定引起。

心电不稳定引起。

图图2.B中，中，ST段开始下降，同时段开始下降，同时出现了室性早搏（第出现了室性早搏（第2个个QRS波）波），随后发生了多形性室速，心，随后发生了多形性室速，心率达率达150160bpm。

应当注意。

应当注意、V5导联的图形，此图中导联的图形，此图中J波波依然存在，而且不同心动周期依然存在，而且不同心动周期中中J波的形态和持续时间存在逐波的形态和持续时间存在逐步的变化，直到室速发生。

步的变化，直到室速发生。

本图提示本图提示J波是心电极不稳定的标志性表现，而波是心电极不稳定的标志性表现，而J波的不稳定则更是心脏电功能极波的不稳定则更是心脏电功能极不稳定的敏感标志。

不稳定的敏感标志。

图图2.A中，中，ST段继续抬高，段继续抬高，呈墓碑样改变，但在呈墓碑样改变，但在V5导联导联依然能看到明显的依然能看到明显的J波。

波。

1min后后黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科室速、室颤室速、室颤3图图3.A中已发生中已发生室颤伴阿斯综合室颤伴阿斯综合征；征；图图3.B中，室颤中，室颤自行终止，出现自行终止，出现缓慢的窦律，缺缓慢的窦律，缺血性血性J波和波和ST-T的改变同时消失。

的改变同时消失。

黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科治疗方法治疗方法药物治疗，硝酸脂类与钙离子拮抗剂仍是药物治疗，硝酸脂类与钙离子拮抗剂仍是基石。

基石。

钙离子拮抗剂是预防CSA发作的首选药物。

消除吸烟等生活调节。

同时控制高血压、糖尿病、血脂异常及肥胖等危险因素黄山市人民医院心内科黄山市人民医院心内科治疗方法治疗方法治治治治疗疗方法方法方法方法非非药物治物治疗药药物治物治物治物治疗疗支架植入治支架植入治支架植入治支架植入治疗疗（PCIPCI）起搏器起搏器起搏器起搏器/ICD/ICD治治治治疗疗*去除诱发因素及危险因素：

如大去除诱发因素及危险因素：

如大量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺激，量吸烟、饮酒、劳累、寒冷刺激，过度换气、情绪激动、可卡因成过度换气、情绪激动、可卡因成瘾、低镁血症、高血压瘾、低镁血症、高血压、高血脂、高血脂、高血糖高血糖*钙离子拮抗离子拮抗剂*扩管管药：

硝酸：

硝酸酯、尼可地、尼可地尔、法舒地、法舒地尔*其它：

硫酸其它：

硫酸镁、维生素生素E、雌激素等、雌激素等*具急具急议药物：

物：

受体阻滞受体阻滞剂、阿斯匹林、阿斯匹林*严格药物治疗下仍反复严重心绞痛严格药物治疗下仍反复严重心绞痛/反复反复同一部位心梗同一部位心梗*且经且经CAG或激发试验证实为局限性痉挛或激发试验证实为局限性痉挛（尤左、右冠状动脉近段严重痉挛）（尤左、右冠状动脉近段严重痉挛）*可以考虑介入治疗，在痉