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外科学第十八章第十八章腹部外伤腹部外伤北京大学首钢医院外科教研室北京大学首钢医院外科教研室雷福明雷福明重点内容重点内容1腹腔实质脏器损伤的主要临床特征是什么?

2腹腔空腔脏器损伤的主要临床特征是什么?

3临床上有哪些情况出现要考虑腹内脏器伤?

4未确定是否有脏器伤,主要观察什么内容?

5剖腹探查指征是什么?

6各脏器伤特点及处理原则是什么?

第一节第一节概概论论什么叫腹部外伤？

什么叫腹部外伤？

腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍Abdominalinjury腹部外伤在战时和平时均较常见腹部外伤在战时和平时均较常见战战时时平平时时发生率发生率死亡率死亡率发生率发生率死亡率死亡率一次世界大战一次世界大战5-8%53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大战二次世界大战25%朝鲜战争朝鲜战争12%越南战争越南战争10%主要危险：

主要危险：

11腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血22空腔脏器破裂造成腹腔感染空腔脏器破裂造成腹腔感染降低死亡率关键降低死亡率关键:

11早期正确诊断早期正确诊断22及时的适当处理及时的适当处理贯通伤贯通伤穿透伤穿透伤盲管伤盲管伤开放性开放性非穿透伤非穿透伤腹部腹部损伤损伤单纯腹壁伤单纯腹壁伤闭合性闭合性腹腔脏器伤腹腔脏器伤医源性医源性l病因及分类病因及分类腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会腹腔脏器受伤机会%穿透伤穿透伤穿透伤穿透伤钝性伤钝性伤钝性伤钝性伤肝肝肝肝37373737脾脾脾脾26.226.226.226.2小肠小肠小肠小肠26262626肾肾肾肾24.224.224.224.2结肠结肠结肠结肠16.516.516.516.5肝肝肝肝16.216.216.216.2大血管大血管大血管大血管11111111系膜系膜系膜系膜25252525系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜系膜大网膜9.59.59.59.5胰胰胰胰1.41.41.41.4脾脾脾脾7777膈膈膈膈1.11.11.11.1膈膈膈膈5.55.55.55.5肾肾肾肾5555胰胰胰胰3.53.53.53.5十二指肠十二指肠十二指肠十二指肠2.52.52.52.5其其其其它它它它严重程度、是否涉及内脏、什么内脏严重程度、是否涉及内脏、什么内脏伤取决下列因素伤取决下列因素:

1暴力强度（单位面积受力大小）、速暴力强度（单位面积受力大小）、速度硬度、着力部位和方向度硬度、着力部位和方向2解剖特点解剖特点3内脏原有病理情况和功能状态内脏原有病理情况和功能状态临床表现临床表现（clinicalmanifestationclinicalmanifestation）11单纯腹壁损伤单纯腹壁损伤Injuryofabdominalwall22实质性脏器损伤实质性脏器损伤Injuryofparenchymatousorgan33空腔脏器损伤空腔脏器损伤Injuryofviscusorgan44空腔、实质脏器兼有损伤空腔、实质脏器兼有损伤诊断诊断（步骤）步骤）diagnosestep一一有无内脏伤有无内脏伤?

详细了解受伤史详细了解受伤史观察生命体征变化，并注意有无休克观察生命体征变化，并注意有无休克全面而重点的体格检查全面而重点的体格检查必要的化验检查必要的化验检查有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤11早期出现休克早期出现休克（shock）（shock）22持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状33明显的腹膜剌激征明显的腹膜剌激征44呕血、便血和血尿呕血、便血和血尿55有气腹有气腹66腹部有移动性浊音腹部有移动性浊音（shiftingdullness）77直肠前壁有压痛，波动感或指套有血直肠前壁有压痛，波动感或指套有血二二哪类脏器损伤？

哪类脏器损伤？

11首先确定哪一类脏器损伤？

首先确定哪一类脏器损伤？

实质器官损伤：

实质器官损伤：

以内出血以内出血（internalhemorrhageinternalhemorrhage）为主为主空腔脏器损伤：

空腔脏器损伤：

以腹膜炎以腹膜炎（peritonitisperitonitis）为主为主l22什么脏器损伤？

什么脏器损伤？

（1）

（1）有有恶恶心心（nauseanausea）呕呕吐吐（vomitvomit）、便便血血（hemafeciahemafecia）气气腹腹（aeroperitoneumaeroperitoneum）者者多多为为胃胃肠肠损损伤伤，再再结结合合暴暴力力部部位位,腹腹膜膜炎炎部部位位和和程度判断部位程度判断部位

（2）

（2）排排尿尿困困难难、血血尿尿、外外阴阴牵牵扯扯痛痛者者示示泌泌尿尿系系损损伤伤（urinaryurinarysystemsysteminjuryinjury）（3）（3）有有肩肩部部牵牵扯扯痛痛等等膈膈面面腹腹膜膜刺刺激激征征（peritonealperitonealirritationirritationsignsign）者者示上腹脏器示上腹脏器,尤其肝脾破裂多见尤其肝脾破裂多见（4）（4）有有下下位位肋肋骨骨骨骨折折（fracturefractureofofribrib）示示肝肝和和脾脾破破裂裂（ruptureruptureofofspleenandliverspleenandliver）（5）（5）骨盆骨折骨盆骨折（pelvicfracturepelvicfracture）三三是否有多发性损伤？

是否有多发性损伤？

（multipleinjury）（multipleinjury）

（1）

（1）腹内某种脏器多处破裂腹内某种脏器多处破裂

（2）

（2）腹内有一个以上脏器损伤腹内有一个以上脏器损伤（3）（3）合并腹部以外脏器损伤合并腹部以外脏器损伤（4）（4）腹部以外损伤累及腹内脏器腹部以外损伤累及腹内脏器诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严重后果发生重后果发生四四诊断有困难诊断有困难?

11实验室检查实验室检查laboratoryexaminationlaboratoryexamination2B2B超超声（声（B-ultrasoundB-ultrasound）3X3X线线（x-rayx-ray）4CT4CT（computedtomographycomputedtomography55放射性核素放射性核素radionuclideradionuclide66诊诊断断性性腹腹腔腔穿穿刺刺和和灌灌洗洗diagnosticdiagnosticabdominalabdominalparacentesisparacentesisandandclysisclysis77腹腔镜腹腔镜laparoscopelaparoscope诊诊断断性性腹腹腔腔灌灌洗洗术术：

diagnosticdiagnosticabdominalabdominalclysisclysisAA灌灌洗洗液液含含有有肉肉眼眼血血液液，胆胆汁汁（bilebile），胃胃肠肠内容物或证明是尿液内容物或证明是尿液BB显微镜下显微镜下RBC100RBC10010109/L9/LWBC0.5WBC0.510109/L/LCC淀粉酶淀粉酶100100SomogyiSomogyi单位单位,灌洗液中发现灌洗液中发现有细菌有细菌（bacteriumbacterium）。

五五不能确定有否内脏伤不能确定有否内脏伤?

严密观察严密观察11测测BP,P,R1BP,P,R1次次/15-30/15-30分分22检查腹部体征检查腹部体征11次次/30/30分分33测测RBC,HBRBC,HB和红和红CC压积压积11次次/30-60/30-60分分,复查复查WBCWBC44必必要要时时重重复复诊诊断断性性腹腹穿穿或或腹腹腔腔灌灌洗洗diagnosticdiagnosticabdominalabdominalparacentesisparacentesisandandclysisclysis注意事项注意事项:

观观察察期期三三不不（不不随随便便搬搬动动患患者者,不不注注射射止止痛痛药药（acesodyneacesodyne）,）,不给饮食不给饮食）观察期间处理观察期间处理:

11扩扩容容防防休休克克（fluidfluidexpansionexpansiontotopreventpreventshockshock）22广广谱谱抗抗菌菌素素防防治治感感染染（broadbroadspectrumspectrumantibioticspreventinfection）antibioticspreventinfection）33疑疑有有空空腔腔脏脏器器破破裂裂,明明显显腹腹胀胀时时胃胃肠肠减减压压（gastrointestinaldecompressiongastrointestinaldecompression）六六剖腹探查剖腹探查exploratoryexploratorylaparotomylaparotomy指征指征11痛腹痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大腹膜刺激征加重或范围括大22肠鸣减少肠鸣减少,消失或明显腹胀消失或明显腹胀33全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势,口渴口渴,烦燥烦燥,脉快脉快,T,WBC,T,WBC上升上升44膈下游离气体膈下游离气体（freeairfreeair）5RBC5RBC进行性下降进行性下降6BP6BP稳定稳定不稳定不稳定下降下降77腹穿阳性腹穿阳性88胃肠出血胃肠出血（gastrointestinalhemorrhage:

GIHgastrointestinalhemorrhage:

GIH）99经抗休克（经抗休克（shockshock）不好转或继续恶化不好转或继续恶化七七腹部损伤腹部损伤（abdominalinjury）（abdominalinjury）处理处理内脏伤处理原则内脏伤处理原则:

强调全局观念强调全局观念治疗顺序治疗顺序:

心心肺肺复复苏苏cardiopulmonarycardiopulmonaryresuscitation;CPRresuscitation;CPR控控制制外外出出血血处处理理开开放放和和张张力力性性气气胸胸恢恢复复有有效效循循环环量量,控控制制休休克克shockshock处处理理颅颅脑脑外外伤伤处理腹部创伤处理腹部创伤injuryofabdomeninjuryofabdomen防治休克防治休克（shockshock）是治疗中重要环节是治疗中重要环节:

无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂或止痛剂有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至90mmHg后手术积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出血,抗休克同时剖腹止血空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正休克前提下手术伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手术,并用大量抗生素.手术治疗基本原则手术治疗基本原则basicprinciplebasicprinciple麻醉：

气管插管全麻麻醉：

气管插管全麻切口：

就近切口切口：

就近切口便于探察便于探察原则原则:

先止血后修补先止血后修补腹腔内出血探查顺序参考点腹腔内出血探查顺序参考点（ref