药理学第十九章镇痛药_精品文档.ppt

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第十九章第十九章镇痛药镇痛药n疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生疼痛是一种因组织损伤或潜在的组织损伤而产生的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和的痛苦感觉，常伴有不愉快的情绪甚或心血管和呼吸方面的变化。

呼吸方面的变化。

n既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处既是机体的一种保护性机制，提醒机体避开或处理伤害，也是临床许多疾病的常见症状。

理伤害，也是临床许多疾病的常见症状。

n剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪剧烈疼痛不仅给患者带来痛苦和紧张不安等情绪反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休反应，还可引起机体生理功能紊乱，甚至诱发休克。

克。

n控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。

控制疼痛是临床药物治疗的主要目的之一。

概述n躯躯体体痛痛（SomaticSomaticpain）pain）：

快快痛痛、慢慢痛痛,对对机机械械性性、化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。

化学性、炎症性、温度性刺激均敏感。

n内内脏脏痛痛（VisceralVisceralpain）pain）：

对对牵牵张张、炎炎症症刺刺激激敏敏感。

感。

n神神经经痛痛（Neuropathic（Neuropathicpain）pain）：

多多由由神神经经损损伤伤或或兴兴奋奋性性增增高高引引起起，呈呈发发作作性性或或持持续续性性，一一般般镇镇痛痛药药无效。

无效。

概述与疼痛传导有关的神经递质和调质神经肽类:

P物质（SP）、神经激肽（NKA、NKB）经典递质类：

Glu、GABA、5HT、NA、腺嘌呤阿片肽类（opioidpeptides）：

亮氨酸脑啡肽、甲硫氨酸脑啡肽、内啡肽、强啡肽、内吗啡肽等。

镇痛药（镇痛药（analgesicsanalgesics）一类作用于一类作用于CNSCNS，通过激动，通过激动阿片受体阿片受体，在在不影响不影响意识及其他感觉的情况下意识及其他感觉的情况下选择性地消除或缓解疼痛的药物。

选择性地消除或缓解疼痛的药物。

同时还可同时还可减轻减轻因疼痛所致的恐惧、因疼痛所致的恐惧、紧张、焦虑和不安的情绪反应。

紧张、焦虑和不安的情绪反应。

镇痛药镇痛药可用于可用于各种原因各种原因引起的急、慢性疼痛引起的急、慢性疼痛有明显的有明显的呼吸抑制和依赖性呼吸抑制和依赖性，又被称为，又被称为麻醉性镇麻醉性镇痛药痛药（narcoticanalgesicsnarcoticanalgesics），要严格控制使用。

），要严格控制使用。

疼痛机制除与阿片受体有关外，还与多种物质及疼痛机制除与阿片受体有关外，还与多种物质及相应受体的调控有关，但目前临床应用的镇痛药相应受体的调控有关，但目前临床应用的镇痛药仍以仍以阿片类镇痛药阿片类镇痛药为主。

为主。

镇痛药分类：

镇痛药分类：

阿片生物碱类镇痛药。

阿片生物碱类镇痛药。

人工合成的阿片类镇痛药。

人工合成的阿片类镇痛药。

其他镇痛药。

其他镇痛药。

内源性阿片样物质n脑啡肽n内啡肽n强啡肽阿片受体n分布n痛觉：

丘脑内侧、脑室、导水管周围灰质和脊髓胶质区n精神：

边缘系统、蓝斑核n缩瞳：

中脑盖前核n咳嗽、呼吸：

延脑n胃肠：

脑干、背核阿片生物碱类镇痛药阿片生物碱类镇痛药阿片（阿片（opiumopium）来源于罂粟科植物罂粟未成熟）来源于罂粟科植物罂粟未成熟蒴果浆汁的干燥物。

蒴果浆汁的干燥物。

现已知阿片含有现已知阿片含有2020余种生物碱，吗啡、可待因余种生物碱，吗啡、可待因和罂粟碱具有药用价值。

和罂粟碱具有药用价值。

吗啡和可待因属于菲类生物碱，吗啡占总生物吗啡和可待因属于菲类生物碱，吗啡占总生物碱的碱的1/101/10，为主要有效成分；，为主要有效成分；可待因镇痛作用弱，主要用于干咳。

可待因镇痛作用弱，主要用于干咳。

罂粟碱为异喹啉类，有舒张血管平滑肌作用。

罂粟碱为异喹啉类，有舒张血管平滑肌作用。

【药理作用药理作用】11中枢神经系统中枢神经系统（11）镇痛、镇静：

）镇痛、镇静：

有强大的镇痛有强大的镇痛作用，对各种疼痛均有效。

作用，对各种疼痛均有效。

欣快感是造成患者强迫性用药形成欣快感是造成患者强迫性用药形成依赖性的主要原因。

依赖性的主要原因。

（22）抑制呼吸：

）抑制呼吸：

治疗量治疗量吗啡可明显降低呼吸中枢吗啡可明显降低呼吸中枢对对CO2CO2的敏感性，使呼吸的敏感性，使呼吸频率减慢，潮气量减小。

频率减慢，潮气量减小。

呼吸抑制是吗啡急性中毒呼吸抑制是吗啡急性中毒致死的主要原因。

致死的主要原因。

（33）其他：

）其他：

缩瞳缩瞳作用，与兴奋动眼神经有关，中毒时作用，与兴奋动眼神经有关，中毒时呈呈针尖样瞳孔针尖样瞳孔，对吗啡中毒有诊断意义。

，对吗啡中毒有诊断意义。

可引起可引起恶心和呕吐恶心和呕吐，与兴奋延髓催吐化学，与兴奋延髓催吐化学感受区有关。

感受区有关。

直接抑制延髓咳嗽中枢，产生直接抑制延髓咳嗽中枢，产生镇咳镇咳作用。

作用。

22平滑肌平滑肌3.3.心血管系统：

心血管系统：

4.4.免疫系统免疫系统抑制免疫系统和抑制免疫系统和HIVHIV诱导的诱导的免疫反应。

免疫反应。

（11）胃肠平滑肌胃肠平滑肌治疗剂量治疗剂量兴奋胃肠平滑肌兴奋胃肠平滑肌，胃窦张力，胃窦张力，胃排空速度，胃排空速度；小肠和结肠张力；小肠和结肠张力，推进性蠕动，推进性蠕动；胆汁、胰液和肠；胆汁、胰液和肠液分泌液分泌，引起便秘（与抑制中枢，引起便秘（与抑制中枢，减轻便意有关）。

减轻便意有关）。

（22）胆道：

兴奋胆道）胆道：

兴奋胆道OddiOddi括约肌括约肌，使胆道和胆囊内压使胆道和胆囊内压，诱发或加重胆，诱发或加重胆绞痛，所以胆绞痛时应与绞痛，所以胆绞痛时应与阿托品合用阿托品合用。

（3）其他：

）其他：

治疗量能提高膀胱括约治疗量能提高膀胱括约肌张力，导至尿潴留；对抗催产素的肌张力，导至尿潴留；对抗催产素的作用而延长产程；大剂量吗啡还可收作用而延长产程；大剂量吗啡还可收缩支气管。

缩支气管。

心血管系统：

心血管系统：

抑制血管平滑肌，扩张全身血抑制血管平滑肌，扩张全身血管，引起体位性低血压。

管，引起体位性低血压。

对呼吸的抑制作用致对呼吸的抑制作用致COCO22积聚，可使脑血管扩积聚，可使脑血管扩张，颅内压增高。

张，颅内压增高。

镇痛机制痛觉向中枢传导过程中，痛觉刺激感觉神经末梢并释放Glu和SP，作用于相应受体而完成痛觉冲动向中枢的传递引起疼痛。

脑啡肽神经元释放脑啡肽，作用于感觉神经突触前、后膜上的阿片受体，通过G蛋白偶联，抑制腺苷酸环化酶、促进K+外流、减少Ca2+内流，从而抑制突触前神经递质释放和使突触后膜超极化，最终减弱痛觉信号的传递，产生镇痛作用。

镇痛机制吗啡类外源性阿片类药物通过作用于脊髓胶质区、丘脑内侧、脑室及导水管周围灰质，模拟内源性阿片肽而发挥镇痛作用。

作用于边缘系统和蓝斑的阿片受体，则可减缓疼痛所引起的不愉快、焦虑等情绪和致欣快。

【体内过程体内过程】首过消除明显，故常注射给药。

首过消除明显，故常注射给药。

皮下注射皮下注射30min30min后，吸收后，吸收60%60%，约，约30%30%与血浆与血浆蛋白结合，迅速分布至全身，蛋白结合，迅速分布至全身，仅有少量通过仅有少量通过血脑屏障进入脑内，但可产生明显的中枢性血脑屏障进入脑内，但可产生明显的中枢性药理作用。

药理作用。

大部分大部分经肝脏代谢，肾脏排泄。

经肝脏代谢，肾脏排泄。

少量可经乳少量可经乳腺排泄，也可通过胎盘进入胎儿体内。

腺排泄，也可通过胎盘进入胎儿体内。

【临床应用临床应用】11疼痛疼痛各种疼痛均有效各种疼痛均有效仅用于如严重创伤、烧伤和晚期恶性肿瘤疼痛等其他仅用于如严重创伤、烧伤和晚期恶性肿瘤疼痛等其他镇痛药无效的剧痛；镇痛药无效的剧痛；心肌梗死引起的剧痛，血压正常者也可用吗啡止痛；心肌梗死引起的剧痛，血压正常者也可用吗啡止痛；对胆绞痛和肾绞痛需加用解痉药如阿托品等；对胆绞痛和肾绞痛需加用解痉药如阿托品等；对神经压迫性疼痛疗效对神经压迫性疼痛疗效较差较差。

22心源性哮喘心源性哮喘临床症状：

临床症状：

左心衰竭，引起突发性的急性肺水肿而导左心衰竭，引起突发性的急性肺水肿而导致的呼吸困难、气促和窒息感。

致的呼吸困难、气促和窒息感。

临床常需进行临床常需进行综合性治疗综合性治疗（包括强心、利尿、扩张血（包括强心、利尿、扩张血管等）。

管等）。

静脉注射吗啡是治疗的静脉注射吗啡是治疗的主要措施：

主要措施：

镇静作用，迅速缓解患者的紧张、恐惧和窒息感。

镇静作用，迅速缓解患者的紧张、恐惧和窒息感。

抑制呼吸中枢对抑制呼吸中枢对CO2CO2的敏感性，使呼吸由浅快变得的敏感性，使呼吸由浅快变得深慢。

深慢。

扩张外周血管，降低外周阻力，减少回心血量，利扩张外周血管，降低外周阻力，减少回心血量，利于缓解左心衰竭和消除肺水肿。

于缓解左心衰竭和消除肺水肿。

但若患者伴有休克、昏迷、严重肺部疾患或痰液过多但若患者伴有休克、昏迷、严重肺部疾患或痰液过多者应者应禁用禁用。

33腹泻腹泻用于止泻，效果明显。

一般以含少量吗啡用于止泻，效果明显。

一般以含少量吗啡的阿片酊配成复方制剂用于的阿片酊配成复方制剂用于严重的单纯性严重的单纯性腹泻。

腹泻。

【不良反应不良反应】11一般反应一般反应治疗量有时会有恶心、呕吐、呼吸抑制、治疗量有时会有恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难等嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难等副作用副作用。

2耐受性及依赖性耐受性及依赖性药物依赖性（药物依赖性（Drugdependence）药物与机体的相互作用所造成的一种精神状态，有时也包括身体状态，它表现出一种强迫要连续或定期用该药的行为和其它反应，为的是要去感受它的精神效应，或是为了避免由于断药所引起的不舒适。

身体依赖性（Physicaldependence）长期使用依赖性药物将使机体产生一种适应状态，这时必须有足够量的药物，才能维持机体的正常功能状态，若突然断药，生理功能就会发生紊乱，出现戒断症状。

亦称生理依赖性。

成瘾性（Addiction）药物依赖性使人产生一种内在的强迫感，为了享受用药后的的“欣快”感和避免断药所引起的戒断症状，用药者不顾一切不断地寻觅和使用药（毒）品，此即成瘾性。

n3急性中毒急性中毒n表现：

昏迷、针尖样瞳孔（严重缺氧时则表现：

昏迷、针尖样瞳孔（严重缺氧时则瞳孔散大）、呼吸高度抑制、血压降低，瞳孔散大）、呼吸高度抑制、血压降低，甚至休克。

甚至休克。

n呼吸麻痹是中毒致死的主要原因呼吸麻痹是中毒致死的主要原因n对策：

对策：

中毒时需用吗啡拮抗药、人工呼吸、中毒时需用吗啡拮抗药、人工呼吸、给氧等抢救。

吗啡拮抗药给氧等抢救。

吗啡拮抗药纳洛酮纳洛酮对缓解呼对缓解呼吸抑制有显著效果，是吸抑制有显著效果，是最常用的抢救药物。

最常用的抢救药物。

【禁忌症禁忌症】禁用于禁用于分娩分娩止痛，能通过胎盘进入胎儿止痛，能通过胎盘进入胎儿体内，并能对抗催产素对子宫的兴奋作用而体内，并能对抗催产素对子宫的兴奋作用而延长产程；延长产程；禁用于禁用于哺乳期妇女哺乳期妇女止痛，可经乳汁分泌，止痛，可经乳汁分泌，抑制新生儿呼吸；抑制新生儿呼吸；禁用于禁用于支气管哮喘及肺心病支气管哮喘及肺心病患者，抑制患者，抑制呼吸及收缩支气管；呼吸及收缩支气管；禁用于禁用于颅脑损伤颅脑损伤的患者，因可导致颅内的患者，因可导致颅内压增高；压增高；禁用于禁用于肝功能严重减退肝功能严重减退患者。

患者。

可待因（可待因（codeinecodeine，甲基吗啡），甲基吗啡）口服易吸收，首过消除较少，约口服易吸收，首过消除较少，约10%10%的可待因的可待因脱甲基后转变为吗啡脱甲基后转变为吗啡镇痛作用镇痛作用为吗啡为吗啡1/101/10，持续时间与吗啡相似；，持续时间与吗啡相似；镇咳作用镇咳作用是吗啡的是吗啡的1/41/4；镇静作用镇静作用不明显；不明显；欣快感及依赖性欣快感及依赖性弱于吗啡。

弱于吗啡。

一般剂量，呼吸抑制作用一般剂量，呼吸抑制作用较轻较轻，便秘、尿潴留，便秘、尿潴留及体位性低血压等不良反应及体位性低血压等不良反应不明显不明显。

用于中等程度疼痛，用于中等程度疼痛，协同协同解热镇痛药的作用。

解热镇痛药的作用。

作为中枢性镇咳药用于作为中枢性镇咳药用于干咳干咳。

第二