脑瘤放射治疗-514ppt_精品文档.ppt

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中枢神经系统常见肿瘤放射治疗规范及进展北京医院李高峰中枢神经系统肿瘤组织学分型中枢神经系统肿瘤组织学分型一、神经上皮组织肿瘤一、神经上皮组织肿瘤星形细胞肿瘤星形细胞瘤非典型星形细胞瘤胶质母细胞瘤毛细胞型星形细胞瘤多形性黄色瘤型星形细胞瘤室管膜下巨细胞型星形细胞瘤少突胶质细胞肿瘤少突胶质细胞瘤分化不良少突胶质细胞瘤室管膜肿瘤室管膜瘤分化不良室管膜瘤室管膜下瘤胚胎性肿瘤髓上皮瘤神经母细胞瘤髓母细胞瘤混合性胶质细胞瘤少突一星形细胞瘤分化不良的少突一星形细胞瘤脉络丛肿瘤脉络丛乳头状瘤脉络丛癌来源不明的神经上皮性肿瘤星形母细胞瘤极性成胶质母细胞瘤大脑胶质瘤病神经元及神经元一胶质细胞混合性肿瘤神经节细胞瘤分化不良的神经节细胞瘤中枢神经细胞瘤松果体实质肿瘤松果体细胞瘤松果体母细胞瘤中枢神经系统肿瘤组织学分型中枢神经系统肿瘤组织学分型二、颅神经和脊神经肿瘤三、脑膜肿瘤四、淋巴瘤及造血系统肿瘤恶性淋巴瘤浆细胞瘤颗粒细胞肉瘤五、生殖细胞肿瘤生殖细胞瘤内胚窦瘤绒毛膜癌畸胎瘤（恶性畸胎瘤）六、囊肿和瘤样变七、鞍区肿瘤垂体腺瘤垂体癌颅咽管瘤八、局部扩展性肿瘤副神经节瘤脊索瘤软骨瘤和软骨肉瘤九、转移性肿瘤十、未分类肿瘤常见颅内肿瘤放疗低分级胶质瘤高分级胶质瘤髓母细胞瘤生殖细胞瘤原发中枢神经恶性淋巴瘤室管膜瘤低分级胶质瘤治疗原则低度恶性星形细胞瘤占成人胶质瘤515%，发病年龄2040岁，75%80%的病人5-10年内转变为高度恶性胶质瘤。

最主要的预后因素是年龄。

儿童10年生存率83%，而年龄大于40岁的平均生存期只有5年。

毛细胞型星形细胞瘤：

WHO级儿童常见，手术容易切除.完整摘除瘤结节及其周围囊,90%可以获得治愈。

部分切除的也有7080%可以生存10年。

术后放疗益处目前不清楚？

对有残留肿瘤的术后放疗可以改善无进展生存率。

化疗不采用。

低分级胶质瘤治疗星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、少枝-星形细胞瘤等,WHO级术后放疗开始的时间？

Shaw主张术后立即放疗可能效果更好，而且放疗剂量越高则效果越好。

（对于53Gy，小于53Gy，没有放疗三组病人的5年生存率分别为68%，47%和21%。

）但：

三个多中心期临床研究：

EORTC22845:

比较术后立即放疗和观察出现进展或复发后放疗的长期结果：

例数中位无进展生存中位生存5年生存率观察组：

1573.4年7.2年66%54Gy（30f）:

1575.3年7.4年68%PP.0001P=.872结果提示延迟放疗可能对一部分病人是合适的。

低分级胶质瘤治疗星形细胞瘤、少枝胶质细胞瘤、少枝-星形细胞瘤等,WHO级NCCN指南关于术后开始放疗时间的结论：

术后放疗在年轻并且没有更多的预后不良因素的病人当中存在争论。

然而对于老年且经过不完全切除手术的病人，术后应该立即放疗是没有争议的，因为这些病人的预后就像间变的星形细胞瘤一样差。

如果病人一旦选择了延迟放疗，那么术后规律的随访是必须的。

低分级胶质瘤治疗比较术后放疗不同剂量长期结果：

EORTC22844:

例数5年无进展生存率5年生存率45Gy（25f）：

17147%58%59.4Gy（33f）:

17250%59%无统计学差异NCCTG:

例数2年生存率5年生存率50.4Gy（28f）：

10194%72%64.8Gy（36f）:

10285%64%无统计学差异结论：

1.82Gy/f,总量50Gy,是标准的剂量。

CCNU、PCV化疗并没有得到比单纯放疗好的结果，TMZ还没有期临床结果。

低分级胶质瘤治疗靶区及照射技术：

T2加权MRI常用来判断侵犯的边界。

CTV定位T2的肿瘤范围外放1-2cm的边界。

应该尽量减少对正常脑组织的照射：

对穿照射不推荐，对于位于一侧的肿瘤，正交照射野可以选择，多个照射野或者三维适形可以选择，立体定向和调强放疗也有被研究。

低分级胶质瘤治疗NCCN2011版治疗一些建议：

1.争取行肿瘤全切，对于手术完全切除的肿瘤，采用观察的办法也是可行的，对于年龄大于45岁的病人，肿瘤更具侵袭力，所以术后立即放疗被推荐于这组病人。

2.对于仅仅进行立体定向活检，开颅活检或者次全切除的病人，更倾向术后立即放疗，尤其对于那些症状控制不满意的，化疗也可以考虑。

3.随诊中患者应每3-6月行MRI检查，5年以后，延长至每年一次。

一旦复发，推荐对于那些曾经接受过放疗的病人可以采取二次手术+化疗的办法。

对于初次放疗2年以后复发，野外复发或者复发肿瘤较小的，可以采取手术+放疗的办法。

恶性胶质瘤恶性胶质瘤恶性星形细胞瘤恶性星形细胞瘤anaplasticastrocytoma（AA）胶质母细胞瘤胶质母细胞瘤glioblastomamultiforme（GBM）恶性胶质瘤占胶质瘤的7080%发病高峰45-50岁5年生存率5%周围水肿带中往往能找到肿瘤细胞。

MR在T2加权像中显示的水肿范围常被用来确定放射治疗的照射范围。

超过80%的失败是在原发肿瘤及其周围2cm内。

治疗效果不好（没有解决的医学难题）恶性胶质细胞瘤预后与恶性胶质细胞瘤预后与RPA分级分级预后主要因素为RPA分级恶性胶质瘤恶性胶质瘤RPA分级分级（RTOG）I年龄年龄50岁岁,AA,首发症状间隔首发症状间隔3个月。

个月。

III年龄年龄50岁岁,AA,精神状态异常。

精神状态异常。

年龄年龄50岁岁,GBM,KPS90-100。

IV年龄年龄50岁岁,GBM,KPS50岁岁,AA,KPS70-100,首发症状间隔首发症状间隔50岁岁,GBM,外科切除外科切除,神经功能好神经功能好。

V年龄年龄50岁岁,GBM,KPS70-100,外科切除术后外科切除术后神经功能状态不正常神经功能状态不正常，或只行活检，随后放疗或只行活检，随后放疗54.4Gy以上。

以上。

年龄年龄50岁岁,KPS50岁岁,KPS50岁岁,GBM,KPS70-100,只行活检只行活检,放疗剂量放疗剂量54.4Gy。

RPA,recursivepartitioninganalvsis（回归分割分析）恶性胶质瘤剂量效应关系恶性胶质瘤剂量效应关系恶性胶质瘤剂量效应关系恶性胶质瘤剂量效应关系放疗剂量应60Gy。

但大于60Gy,坏死发生率增加。

RTOG7401600多例,研究70Gyvs60Gy,没带来益处。

RTOG8302700多例,期随机研究：

采用每日两次的超分割放疗技术，从64.8Gy,至81Gy,疗效最好组为72Gy,大于72Gy毒性增加。

来自来自StuppR,etal.的报告NEnglJMed.2005;352:

987-996.LancetOncol.2009;10（5）;459-6685个医疗机构573例患者,随机分为60Gy常规分割放疗组，（RT组）相同放疗方案的同期连续每天TMZ75mg/m2、随后150200mg/m2（连用5天,每28天为一周期,连用6个周期）的辅助性化疗。

（RT+TMZ组）放疗+TMZ的期临床试验中位生存期：

RT：

12.1月RT+TMZ：

14.6月P.0001生存率：

2345年RT：

11.2%、4.3%、3.8%1.9%RT+TMZ：

27.3%、16.7%、12.9%9.1%P.0001放疗+TMZ的期临床试验MGMT启动子甲基化患者RT+TMZ更容易临床获益。

（MGMT表达阴性）MGMT启动子甲基化缺失的患者不能达到临床水平的改善。

（MGMT高度表达）MGMT（6氧-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶）MGMT可修复被烷基化的鸟嘌呤，阻止DNA交联的形成，降低其细胞毒作用，造成肿瘤细胞耐药。

MGMT启动子甲基化，不能修复化疗诱导的DNA损伤，增强TMZ细胞毒作用MGMT表达与疗效关系通过MGMT基因预测RT+TMZ的疗效回归分割分析胶质瘤MGMT基因启动子甲基化状态与患者疗效显著相关:

MGMT启动子甲基化者,使用TMZ后疗效的提高明显。

国人胶质瘤MGMT启动子的甲基化情况（来源（来源-北京市神经外科研究所分子神经病理室）北京市神经外科研究所分子神经病理室）60%GBM患者MGMT基因发生启动子区甲基化BCNU缓释胶囊手术中植入瘤腔显示出治疗优势缓释胶囊手术中植入瘤腔显示出治疗优势一项32例恶性胶质瘤患者初次治疗时植入BCNU缓释胶囊联合放疗的方法显著改善了预后；另一项关于初次治疗的恶性胶质瘤（240例）BCNU缓释剂与安慰剂的比较研究提示BCNU组相对于安慰剂组提高了平均生存期11.6vs13.9月，并且在治疗后2-3年内可以看到优势。

FDA将BCNU缓释剂手术中植入适用范围扩大到包括初次治疗的恶性胶质瘤（2003）。

欧洲也在2004年做出了相应的调整间变少枝胶质瘤染色体间变少枝胶质瘤染色体1p19q缺失患者预后好缺失患者预后好对放化疗反应好对放化疗反应好有两项随机研究显示辅助性有两项随机研究显示辅助性PCV化疗延长了存在染色体化疗延长了存在染色体1p19q缺失患者的无进展生存期。

缺失患者的无进展生存期。

PCV方案和用替莫唑胺疗效相似。

药物及靶向治疗考虑药物及靶向治疗考虑1.MGMT启动子甲基化替莫唑胺2.EGFR高表达EGFR抗体抗体h-R3治疗治疗超过半数的晚期恶性胶质瘤，都存在表皮生长因子受体（EGFR）过量表达。

3.VEGF高表达贝伐单抗AVASTIN（复发（复发恶性胶质瘤推荐使用）恶性胶质瘤治疗恶性胶质瘤治疗NCCN2011版一些建议：

1.最大限度的切除肿瘤最大限度的切除肿瘤。

2.术中冰冻证实高级别胶质瘤则可以考虑术中冰冻证实高级别胶质瘤则可以考虑BCNU缓释剂植入。

缓释剂植入。

3.替莫唑胺应用放疗过程中连续用（替莫唑胺应用放疗过程中连续用（75mg/m2），放疗结束后），放疗结束后继续继续6个疗程替莫唑胺化疗，个疗程替莫唑胺化疗，150-200mg/m2/d，每疗程前，每疗程前5天用药，天用药，28天一个疗程。

天一个疗程。

4.间变少枝胶质瘤，辅助性间变少枝胶质瘤，辅助性PCV化疗延长了存在染色体化疗延长了存在染色体1p19q缺失患者的无进展生存期。

缺失患者的无进展生存期。

髓母细胞瘤髓母细胞瘤占后颅窝肿瘤的40%-50%。

高发年龄：

5-10岁。

脊髓种植性转移率30%35%。

强调诊断治疗程序中脑+脊髓MRI，脑脊液细胞学检查的重要性。

治疗：

手术、放疗、化疗。

5年生存率：

60%-80%。

ChangsTM分期T1肿瘤直径3cm，位于小脑蚓部，四脑室底或小脑半球T23cm，侵及邻近一个组织结构，部分填充四脑室T3T3a：

肿瘤侵入邻近结构，或完全充满第四脑室，导至脑水肿T3b：

肿瘤位于四脑室底，或脑干，并充满四脑室T4肿瘤侵入三脑室、中脑、或侵入上段颈髓M0肿瘤未浸及脑脊膜，或无血行播散M1显微镜下脑脊液中可发现肿瘤细胞M2肿瘤种植于大脑或小脑蛛网膜下腔肿瘤种植于三脑室或侧脑室M3肿瘤种植于脊髓膜下腔M4转移到CNS以外ChangsTM分期与风险分期期别期别定义定义期别期别低风险组1.年龄3岁M02.残存肿瘤1.5cm3病变局限於后颅窝高风险组1.年龄3岁M1-M42.残存肿瘤1.5cm3ChangS分期M1-M4髓母细胞瘤的治疗髓母细胞瘤的治疗低危组:

占2/31.术后标准的CSI3536Gy,后颅窝5455.8Gy,多中心的长期结果：

EFS60%65%。

毒副作用：

激素缺失、生长发育、智力。

2.减量CSI23.4Gy,不加化疗。

CCG-923/POG8631结果：

有统计意义的种植转移增加，5年EFS52%。

（CCG:

ChildrensCancerGroup）（POG:

PediatricOncologyGroup）髓母细胞瘤的治疗髓母细胞瘤的治疗低危组:

3.CSI23.4Gy、后颅窝55.8Gy，配合计划性化疗，无进展生存79%（7%）。

（CCG结果）方法：

CSI+长春新碱/周，及随后辅助系统化疗，VCR、CCNU、DDP。

CCG/POG,用CTX替换CCNU,显示效果要好。

方案3，目前是北美儿童髓母细胞瘤标准治疗方案。

髓母细胞瘤的治疗髓母细胞瘤的治疗高危组：

占1/3标准的治疗应为：

S+R+C90年报告的,欧洲多中心（46）期临床结果