抗菌药物临床应用专项整治活动方案Word文件下载.docx
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邢进亮杜平均韩文峰
五、重点内容
（一）明确抗菌药物临床应用管理责任制
院长是抗菌药物临床合理应用第一责任人，科主任为本科室抗菌药物临床合理应用第一责任人。
将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入议事日程。
（二）开展抗菌药物临床应用基本情况调查
药剂科对我院抗菌药物临床应用情况开展调查：
抗菌药物品种、剂型、规格、使用量、金额，使用量排名前10位的抗菌药物品种，住院患者抗菌药物使用率、使用强度、I类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率，门诊抗菌药物处方比例。
（三）建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系
根据我院具体情况要求微生物检验专业技术人员、院感管理人员和临床药师，对我院各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。
（四）严格落实抗菌药物分级管理制度
医师经培训并考核后，授予相应级别的抗菌药物处方权；
明确我院抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。
（五）加强抗菌药物购用管理
根据卫生部《抗菌药物临床应用管理办法》要求我院抗菌药物品种原则上不超过35种。
同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；
三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。
（六）抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内
住院患者抗菌药物使用率不超过60%；
门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%；
抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；
住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时；
I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。
（七）定期开展抗菌药物临床应用监测与评估
抗菌药物管理工作组每月深入临床科室进行抗菌药物临床应用调查监测，分析我院临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；
对抗菌药物使用趋势进行分析，指导抗菌药物临床应用。
（八）加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测
要求各临床科室根据病人实际情况，积极开展临床微生物标本检测工作，并根据微生物标本检测结果合理选用抗菌药物，逐步达到接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%的标准；
检验科、感染办、药剂科联合开展细菌耐药监测工作，每季度一次发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施。
药剂科负责按照要求向全国抗菌药物临床应用监测网、全国细菌耐药监测网报送相关数据信息。
（九）严格医师和药师资质管理
药剂科负责对执业医师和药师进行抗菌药物相关专业知识和规范化管理培训；
制定培训计划并组织实施。
经过培训并考核合格后，方可授予执业医师和药师相应的抗菌药物处方权或调剂资格。
（十）落实抗菌药物处方点评制度
抗菌药物管理工作组组织相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评。
（重点抽查外科、内科、妇产科、儿科等临床科室以及I类切口手术、危重病人和介入治疗病例）
对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全院公示；
对不合理使用抗菌药物的医师，在全院范围内进行通报，并按我院《关于合理用药管理办法暂行规定》进行处罚。
对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；
限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。
（十一）建立抗菌药物临床应用情况通报和诫勉谈话制度
根据监测情况对我院抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，每季度一次；
对于未达到相关目标要求并存在严重问题的医师和科主任，由药事管理委员会对其进行诫勉谈话，并将有关结果予以通报。
（十二）严肃查处抗菌药物不合理使用情况
对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级使用、吊销《医师执业证书》等处理；
构成犯罪的，依法追究刑事责任。
对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，视情形给予警告、限期整改；
问题严重的，撤销科主任行政职务。
六、活动方式
（一）自查自纠阶段（5月10日——5月16日）
各临床科室根据《抗菌药物临床应用指导原则》、《Ⅰ类切口手术预防抗菌药物临床应用管理规定和使用流程》等相关规定，针对科室抗菌药物合理应用情况进行自查自纠，对存在问题进行汇总并提出整改措施，于5月13日前上交质控办。
（二）组织培训考核阶段（5月17日——5月31日）
由药剂科、质控办、医务处负责对全院医务人员及临床药师进行相关知识及法律法规培训，培训结束进行考核，执业医师经考核合格后取得抗菌药物处方权；
药师经考核合格后取得抗菌药物调剂资格。
（三）监督整改持续改进阶段（2011年6月——12月底）
抗菌药物管理工作组，每月一次联合检查，对我院各科室抗菌药物合理应用情况进行检查监督评价，对发现的问题及时反馈并提出指导意见。
每季度对我院抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对排名在前的医师进行诫勉谈话，对未能合理应用抗菌药物的人员进行相应处罚。
检验科、感染办、药剂科联合开展细菌耐药监测工作，每季度一次发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施，为临床抗菌药物选择提供指导意见。
七、工作要求
（一）提高认识，加强领导，明确责任
全体医务人员要提高对此次活动重要性的认识，科主任要加强组织领导，精心组织科室医务人员做好学习培训，强化合理应用抗菌药物意识，职能部门加强监督检查，采取有效措施保障活动的顺利开展。
各部门、各科室负责人要层层签订责任状，确保该项工作顺利有效开展。
（二）突出重点，集中治理，务求实效
清洁手术预防应用抗菌药物为2011年度我院重点整治目标。
各相关科室应积极查找不足和差距，积极整改，力争在2011年达到目标要求。
要求各部门根据本方案，制定本部门工作方案，积极落实各项活动内容。
XX医院
一、
指导思想
以抗菌药物临床应用专项整治活动为契机，按照“突出重点、集中治理、健全机制、持续改进”的工作思路，将抗菌药物临床应用专项整治活动作为“医疗质量万里行”和“三好一满意”活动的重要内容，提高抗菌药物临床合理应用水平，保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标。
二、
活动目标：
抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内
a）
住院患者抗菌药物使用率不超过60%
b）
门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
c）
抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下
d）
I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%
e）
住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时
f）
I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时
∙在我院工作人员的配合下，督导组专家检查了我院抗菌药物临床应用专项整治活动的相关规章制度及工作记录；
对我院抗菌药物的相关培训及考核情况、抗菌药物临床应用分级管理情况、相关信息公示情况以及处方、医嘱点评等工作开展情况等进行了认真的检查。
另外，随机抽取了170份病历和100张门诊处方，对抗菌药物的使用率、标本送检率、I类切口抗菌药物的预防使用率、选用抗菌药物种类、使用时机的合理性等进行了统计测算。
对我院抗菌药物临床应用管理和使用以及清洁手术预防使用抗菌药物等情况进行了认真、细致、全面的检查。
重点检查相关规章制度以及工作记录，抽查住院病例、门诊处方抗菌药物的使用率、微生物标本送检率、I类切口抗菌药物的预防使用率，以及选用抗菌药物种类、使用时机、疗程的合理性等。
督查专家组在我院临床医师、临床药师及工作人员的配合下，采取查阅相关文件资料、电脑记录、抽检病历和询问交流的方式，对我院抗菌药物临床应用管理和使用以及清洁手术预防使用抗菌药物等情况进行了认真、细致、全面的检查。
重点检查相关规章制度以及工作记录，抽查住院病例、门诊处方抗菌药物的使用率、微生物标本送检率、I类切口抗菌药物的预防使用率，以及选用抗菌药物种类、使用时机、疗程的合理性等
抗菌药物临床应用
专项整治活动工作小结
根据卫医政发〔2011〕111号文件精神，为进一步加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物临床合理使用，保证患者用药安全。
于2011年9月对我院住院患者抗菌药物临床使用情况进行了抽查，现将抽查情况汇报如下：
二、使用情况总结：
1、各科室对我院的抗菌药物的各项组织管理制度、实施方案组织学习力度不够，抗菌药物使用的各项指标没有控制在规定范围内。
2、我院个别医生对《抗菌药物临床应用指导原则》的内容含糊不清，没有严格按照《指导原则》使用抗菌药物。
3、对超常使用抗菌药物的，及时给予停止使用。
4、在本次的抗菌药物临床使用检查中，住院患者抗菌药物使用率为超过了60%，应及时控制。
5、抗菌药物使用基本合理，个别存在半衰期较短的抗菌药物药物用法用量不规范。
三、整改措施：
1、切实发挥我院药事管理委员会及抗菌药物临床应用专项整治督导小组的作用；
明确院长为全院抗菌药物合理应用工作的第一责任人，各临床科主任为科室抗菌药物合理应用工作的主要负责人，进一步完善抗菌药物管理制度，对抗菌素使用情况进行分析、讨论，并制定切实可行的工作措施。
2、加强抗菌药物合理使用全员培训；
3、严格落实抗菌药物分级管理制度。
医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权，要求科室加强组织对《抗菌药物临床应用指导原则》的学习，达到人人知晓。
4、严格控制抗菌药物使用率和使用强度，保证在最短时间内抗菌药物临床使用的各项指标在规定范围内。
目
指标内容
指标要求
检查方法
标准分
扣分标准
1组织管理部分100分
1-1院长是抗菌药物临床应用专项整治活动第一责任人。
建立健全院、科二级抗感染药物管理组织，各级管理组织职能明确，协作机制健全。
1-1-1医院成立抗菌药物临床应用专项整治活动领导小组，院长任组长，医务、药学、护理、医院感染、教育、临床科室等部门负责人参加；
建立健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。
查阅文件、有关记录
10
无组织、无记录不得分；
组成人员不符合要求扣3分；
缺一项管理制度扣2分
1-1-2医院建立由医师、临床药师和护士组成的临床治疗团队，制定并落实抗感染药物临床应用指导原则；
定期评估抗感染药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药。
查阅文件、有关记录和资料
无组织不得分；
监督、检查不到位扣3分；
发现问题无整改措施扣2分
1-1-3临床科室成立合理用药评价小组，负责本科室合理用药的管理、指导工作。
抽查科室；
查活动记录
有一个科室缺评价小组扣5分；
有一个科室评价小组无活动记录扣2分；
对存在的问题整改效果不明显扣1分
1-1-4抗菌药物收入占医院药品收入的比例比去年下降10%。
查阅资料
20
下降比例不足10%扣10分，不足10%，每少1个百分点再扣1分
1-2医院有抗感染药物临床应用专项整治活动方案与管理措施
1-2-1实施方案有目标、有整治事项及具体的时间进度表
9
缺一项内容扣3分
1-2-2抗药物合理使用情况纳入科主任综合目标考核以及医师晋升、评先、评优重要指标。
实行责任追究制。
11
管理制度不符合要求不得分；
追究制度不落实扣3分
1-3积极有效地推进专项整治活动开展
1-3-1对各级各类医务人员进行活动方案、管理制度、抗菌药物临床应用原则知识的培训，并有培训、考核记录。
查阅相关培训制度及记录，抽考医护人员
15
无培训、无记录不得分；
少一类人员扣5分；
1人不知晓扣2分
1-4医院实施奖惩
1-4-1医院有抗生素管理奖惩规定，对合理应用的前十名给以奖励，不合理应用的前十名公布并处罚
无规定不得分；
有规定未落实酌情扣5-10分
2
采购管理100分
2-1采购渠道符合要求
2-1-1医疗机构抗菌药物由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。
现场抽查当日门诊处方及住院病历
6
发现临床科室自行采购、调剂抗菌药物的处方或医嘱,扣3分/例
2-1-2临床科室不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。
现场考查
4
发现临床科室使用非药学部门采购的抗菌药物处方或医嘱,扣2分/例
2-2品种管理符合要求
2-2-1二级及以上医疗机构严格使用省药品集中采购中标目录内的品种（非公立医院除外）,按照药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称购进抗菌药物。
查阅医疗机构《药品供应目录》、现场考查
发现使用中标目录外的品种扣2分/种，非批准、公布通用名称抗菌药物，扣4分/种
2-2-2是否优先选用《国家处方集》、《国家基本药物目录》和《国家基本医疗保险、工仿保险和生育保险药品目录》收录的抗菌药物品种。
要求＞60%以上品种在国家目录内，每下降5%扣2分
2-2-3购进抗菌药物品种三级医院不得超过50种，二级医院购进抗菌药物品种不得超过35种
品种超过1个扣2分,扣完为止
2-2-4同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种
品规超过1个扣2分,扣完为止
2-2-5三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规、注射剂型不得超过8个品规。
2-2-6碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规。
2-2-7氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规。
5
品规超过1个扣1分,扣完为止
2-2-8深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。
2-3备案管理与临时采购20分
2-3-1抗菌药物采购目录（包括采购抗菌药物的品种、剂型和规格）向核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门备案。
现场检查备案表
无备案表扣10分；
未及时更新扣5分
2-3-2建立抗菌药物遴选和定期评估制度。
考查《医疗机构抗菌药物临床应用管理制度》内容、相关会议记录
无相关制度不得分,无相关内容扣3分,无会议记录扣2分
2-3-3建立未列入本机构药品处方集和基本药品供应目录的抗菌药物临时采购程序。
特殊感染患者临时采购，须按临时采购程序审批,同意后方可采购，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。
现场检查特殊需要临时采购审批表
无相关程序扣5分，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购超1次扣1分
未审批同意采购的，一票否决
3临床应用100分
3-1落实分级管理制度
3-1-1明确抗菌药物分级目录，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限
无抗菌药物分级目录扣5分，每1人超权限扣2分
3-2临床应用指标
3-2-1住院患者抗菌药物使用率不超过60%
抽查出院病历
比例超过60%扣5分，每超过5%扣1分
3-2-2门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%
比例超过20%扣5分，每超过10%扣1分
3-2-3抗菌药物使用强度控制在40DDD以下
超过40DDD扣2分，每超过10DDD扣4分
3-2-4I类切口手术预防用抗菌药物不超过30%
比例超过30%扣10分，每超过5%扣2分
3-3预防用药
3-3-1I类切口手术患者预防使用抗菌药物有指征
发现一例无指征用药扣1分
3-3-2手术预防用药于术前30-120分钟开始，24小时结束
一例不符扣2分
3-3-3介入治疗抗菌药物预防使用率不超过30%
3-4处方点评
3-4-1每月点评不少于25%的医生所开具的处方、医嘱，每名医师不少于50份处方、医嘱
查阅资料并抽查处方
未开展处方点评扣10分，开展但点评医生数不足25%的每下降1%扣1分，处方点评量未达到50张/人的，每人扣1分
4监测检测体系建设100分
4-1抗菌药物临床应用监测
4-1-1运用信息化手段加强监测
查阅信息化平台
未建立信息平台的不得分，未正常运转扣10分
4-1-2定期分析本单位及临床各科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性
未及时、定期分析评估扣15分
4-1-3对使用量异常增长、使用量排名半年以上居于前列且频繁超适应证剂量使用、企业违规销售以及频繁发生不良反应等情况，及时采取有效干预措施
未实施干预扣10分，干预措施不明显酌情扣分5-15分
4-2微生物标本采集
4-2-1接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不少于30%
比例小于30%扣5分，每下降1%扣1分
4-2-2有送检标本合格率分析
无合格率不得分，无合格分析酌情扣5分
4-3耐药菌监测
4-3-1定期对病原体分布、种类、药敏及院内感染情况进行综合分析，并向全院通报
无汇总分析不得分，未向全院通报扣5份
4-3-2根据细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，并采取不同应对措施
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