膜性肾病_精品文档.ppt

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特发性膜性肾病治疗策略2012.06.072012.06.07概念概念n肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成为病理特征的肾小球疾病。

n临床上多表现为肾病综合征或蛋白尿，是引起成人原发性肾病综合征最常见的组织病理学类型之一，也是导致成人终末期肾衰竭的主要肾小球疾病之一。

病理一病理一n光镜检查原发性膜性肾病在光镜下以肾小球脏层上皮细胞下免疫复合物弥漫性沉积、肾小球基底膜增厚伴“钉突”形成，引起肾小球毛细血管壁弥漫性增厚，但不伴有细胞增生为病理特征的肾小球疾病。

n免疫荧光原发性膜性肾病免疫荧光检查各期基本相似，即IgG、C3沿肾小球毛细血管壁细颗粒状沉积，有的患者C3荧光强度较弱，部分患者无C3沉积（小于5%）。

病理二病理二n电镜n1期电子致密物沉积于上皮n细胞下与基底膜之间n2期钉突形成n3期基底膜明显增厚，电子致n密物沉积于增厚的基底膜内n4期不规则增厚的基底膜内沉n积的电子致密物明显减少或消n失，呈虫蚀状缺损n5期恢复期n原发性MN在肾小球系膜区很少出现电子致密物的沉积，系膜区电子致密物的沉积往往提示MN继发于系统性红斑狼疮或乙肝相关肾炎等继发性因素特发性膜性肾病特发性膜性肾病临床及病理特点临床及病理特点病理：

肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。

病理：

肾小球上皮细胞下免疫复合物沉积，导致毛细血管基底膜弥漫性增厚。

60%60%表现为肾病综合征，表现为肾病综合征，约约1/31/3自发缓解自发缓解1/31/3肾功能稳定，肾功能稳定，1/31/3发生肾功能不全发生肾功能不全Fervenza,F.C.etal.ClinJAmSocNephrol2008;3:

905-919光镜：

基底膜增厚，钉突光镜：

基底膜增厚，钉突形成，无系膜细胞增生形成，无系膜细胞增生免疫荧光：

免疫荧光：

IgGIgG和和C3C3沉积沉积电镜：

上皮下电子致密电镜：

上皮下电子致密物沉积物沉积GlassockRJ.NEnglJMed2009病理特点病理特点-上皮下免疫复合物沉积上皮下免疫复合物沉积A循环免疫复合物沉积循环免疫复合物沉积B原位免疫复合物形成原位免疫复合物形成（循环抗体和足细胞自身（循环抗体和足细胞自身抗原结合）抗原结合）C外源性抗原抗体复合物外源性抗原抗体复合物结合至毛细血管壁结合至毛细血管壁足细胞受损机制足细胞受损机制上皮下免疫复合物的形成上皮下免疫复合物的形成上皮下免疫复合物的形成上皮下免疫复合物的形成补体激活补体激活补体激活补体激活C5b-9C5b-9C5b-9C5b-9膜攻击复合物形成膜攻击复合物形成膜攻击复合物形成膜攻击复合物形成足细胞受损及病理改变足细胞受损及病理改变足细胞受损及病理改变足细胞受损及病理改变BB细胞的增殖及活化细胞的增殖及活化特发性膜性肾病发病机制特发性膜性肾病发病机制临床表现特点肾综：

肾综：

70%-80%70%-80%高血压：

高血压：

13%-55%13%-55%肾静脉血栓形成：

肾静脉血栓形成：

4%-52%4%-52%，腰痛、，腰痛、血尿、肾功能异常血尿、肾功能异常肾功能突然恶化：

低血容量，肾功能突然恶化：

低血容量，肾静脉血栓形成肾静脉血栓形成临床表现一临床表现一n70%-80%的膜性肾病患者表现为肾病综合征，而儿童表现为肾病综合征的原发性MN较少见，仅占2%。

n20%的患者表现为持续性非肾病综合征范围蛋白尿。

n30%患者有镜下血尿，且多见于儿童，肉眼血尿少见，小于5%。

n13%-55%的患者在首次诊断时可伴高血压。

n10%患者在就诊时就已出现肾功能损害。

n临床上原发性MN患者往往症状比较隐匿，病情常迁延，进展缓慢。

临床表现二临床表现二n突然发作的MN，多为继发性MN，如继发于SLE、肿瘤等，还有排除MN叠加有其他肾脏病变如新月体性肾炎。

n患者突然蛋白尿增加，突然肉眼血尿或肾功能急剧恶化，应警惕肾静脉血栓形成。

n80%以上患者尿蛋白超过3g，有时甚至超过20g/24hn非选择性蛋白尿n低白蛋白血症，IgG也常低，补体下降要考虑SLE相关性MN诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n临床表现为肾病综合征、大量蛋白尿或持续性非肾病综合征范围蛋白尿的成人患者，都要考虑膜性肾病的可能，最终确诊依靠肾活检病理诊断，应考虑患者临床表现、光镜、免疫荧光和电镜的检查结果。

n在儿童患者，应注意排除HBV相关性MNn女性患者应注意排除SLE相关性MNn老年患者应警惕恶心肿瘤相关性MN乙肝病毒相关性肾炎乙肝病毒相关性肾炎n肝炎症状多较轻微，甚至无症状，可表现为乏力、食欲减退、腹胀、肝区胀痛等。

除HBsAg阳性外，HBcAg、HBcAg阳性率在90%左右。

n肾炎的临床表现与原发性肾小球肾炎相似，轻者仅有轻度的蛋白尿，也可呈大量的蛋白尿，部分病人有水肿、血尿、高血压等肾炎综合征的表现。

MGN很少有高血压或肾功能不全，MPGN大约有40%出现高血压、20%肾功能不全。

n血清HBV抗原阳性n肾组织切片中找到HBV抗原n除外狼疮性肾炎等继发性肾小球疾病狼疮性肾炎狼疮性肾炎n肾外表现蝶形皮疹，盘状红斑，光过敏，口腔溃疡（无痛），关节炎，浆膜炎，神经系统病变（癫痫，精神症状），血液学异常（溶血性贫血伴网织红细胞增多，白细胞，淋巴细胞，血小板减少），免疫学异常（LE细胞阳性，或抗ds-DNA抗体滴定度升高，或抗Sm抗体阳性，或梅毒血清试验假阳性，至少持续6个月，并由苍白螺旋体制动试验或荧光螺旋体抗体吸附试验证实不是梅毒），抗核抗体阳性n肾损害（持续性蛋白尿或3+以上，细胞管型，红细胞、血红蛋白、颗粒或混合性管型）肿瘤与肾损害肿瘤与肾损害n肿瘤对肾脏的损害包括肾脏本身的肿瘤、肾外肿瘤转移和浸润，肿瘤相关肾病、肿瘤的代谢产物等所致的肾脏病变n恶性肿瘤可导致肾前性、肾性、肾后性的肾脏受损及功能不全，甚至可表现为急性肾衰竭。

n膜性肾病，常导致肾病综合征，成人5%-10%的膜性肾病与肿瘤相关，以肺癌和结肠癌最常见。

肿瘤相关的膜性肾病男性多见，年龄50岁以上，表现为典型的肾病综合征，40%-50%的病人其肾病综合征的表现早于肿瘤的诊断。

40%肿瘤和肾病综合征同时出现。

n对于所有膜性肾病的病人应该寻找肿瘤的可能，尤其对于50以上的男性病人，包括个人史，体检和标准生化检查，还应接受常规肿瘤筛选，胸片、结肠镜、胃镜、CT等。

膜性肾病自然病程蛋白尿持续肾功能稳定1/31/31/3自发缓解进行性发展肾功能不全特发性膜性肾病治疗策略对症治疗并发症治疗分级治疗原则免疫抑制剂治疗n非免疫性治疗对于MN患者至关重要，无论何时，对于高血压的治疗、非特异性的降蛋白尿方法和防止肾病阶段的其他并发症是整体治疗策略中不可忽视的部分。

包括控制血压，减少蛋白尿、降脂及抗凝治疗。

n高血压、蛋白尿和高血脂症均是肾脏疾病进展的独立危险因素，对于MN患者，如无禁忌症，应首选ACEI和（或）ARB控制血压。

n一般要求血压控制在130/80mmHg作用，以有利于减少蛋白尿，对于老年人血压应适当放宽，以防脑梗死。

n调脂药物应首选他丁类以及抗凝治疗等。

对症治疗对症治疗1.1.饮食饮食饮食饮食肾功能正常时，蛋白质摄入肾功能正常时，蛋白质摄入肾功能正常时，蛋白质摄入肾功能正常时，蛋白质摄入0.8-1.0g/kg/d0.8-1.0g/kg/d蛋白质的摄入限制蛋白质的摄入限制蛋白质的摄入限制蛋白质的摄入限制,能否提高缓解率还未得到证实能否提高缓解率还未得到证实能否提高缓解率还未得到证实能否提高缓解率还未得到证实2.2.降压降压降压降压ACEIACEI和和和和ARBARB类药物类药物类药物类药物降低蛋白尿降低蛋白尿降低蛋白尿降低蛋白尿保护肾功能保护肾功能保护肾功能保护肾功能血压控制目标血压控制目标血压控制目标血压控制目标12512575mmHg75mmHg对症治疗对症治疗3.水肿治疗水肿治疗限制钠盐、卧床限制钠盐、卧床扩容利尿扩容利尿对有效循环血容量不足的患者（体位性低血压、对有效循环血容量不足的患者（体位性低血压、对有效循环血容量不足的患者（体位性低血压、对有效循环血容量不足的患者（体位性低血压、颈静脉充盈差）应先扩容，纠正容量不足后再颈静脉充盈差）应先扩容，纠正容量不足后再颈静脉充盈差）应先扩容，纠正容量不足后再颈静脉充盈差）应先扩容，纠正容量不足后再利尿利尿利尿利尿扩容：

可选用右旋糖酐、血浆、白蛋白等扩容：

可选用右旋糖酐、血浆、白蛋白等扩容：

可选用右旋糖酐、血浆、白蛋白等扩容：

可选用右旋糖酐、血浆、白蛋白等对症治疗对症治疗利尿剂的选用：

利尿剂的选用：

轻度水肿可选用噻嗪类利尿轻度水肿可选用噻嗪类利尿轻度水肿可选用噻嗪类利尿轻度水肿可选用噻嗪类利尿中重度水肿选用速尿等袢利尿剂，速尿中重度水肿选用速尿等袢利尿剂，速尿中重度水肿选用速尿等袢利尿剂，速尿中重度水肿选用速尿等袢利尿剂，速尿2020120mg/120mg/次，利尿治疗不可过快，防止血栓形成次，利尿治疗不可过快，防止血栓形成次，利尿治疗不可过快，防止血栓形成次，利尿治疗不可过快，防止血栓形成联合治疗联合治疗部分病人因低蛋白血症重、限盐不足等原因，应部分病人因低蛋白血症重、限盐不足等原因，应部分病人因低蛋白血症重、限盐不足等原因，应部分病人因低蛋白血症重、限盐不足等原因，应改变给药途径，联合两种利尿药物；改变给药途径，联合两种利尿药物；改变给药途径，联合两种利尿药物；改变给药途径，联合两种利尿药物；重度水肿病人药物治疗无效可采用超滤脱水治疗重度水肿病人药物治疗无效可采用超滤脱水治疗重度水肿病人药物治疗无效可采用超滤脱水治疗重度水肿病人药物治疗无效可采用超滤脱水治疗特发性膜性肾病治疗策略对症治疗并发症治疗分级治疗原则免疫抑制剂治疗高脂血症高脂血症NSNS患者多伴有血胆固醇和甘油三酯水平升高患者多伴有血胆固醇和甘油三酯水平升高可致动脉粥样硬化，还能促进肾小球硬化可致动脉粥样硬化，还能促进肾小球硬化甘油三酯增高为主选用甘油三酯增高为主选用贝特类贝特类非诺贝特非诺贝特0.1g0.1g，3/d,3/d,苯扎贝特苯扎贝特0.2g0.2g，3/d3/d胆固醇增高为主者选用胆固醇增高为主者选用他汀类他汀类血栓形成及栓塞vv膜性肾病肺栓塞发生率膜性肾病肺栓塞发生率1111,肾静脉血栓形成发生肾静脉血栓形成发生率率3535vv血浆白蛋白血浆白蛋白20g20gLL的高危患者应常规应用抗凝药的高危患者应常规应用抗凝药:

潘生丁潘生丁0.1g,3/0.1g,3/日日,或阿司匹林或阿司匹林202030mg30mg，3/3/日日vv高粘血症和高凝血症患者：

低分子肝素高粘血症和高凝血症患者：

低分子肝素5000IU,5000IU,IHIH，20-30d20-30d减少因治疗所致的合并症：

感染IMNIMN病人存在低蛋白血症，低免疫球蛋白血症，低补体血病人存在低蛋白血症，低免疫球蛋白血症，低补体血症，免疫抑制治疗等导致免疫功能低下症，免疫抑制治疗等导致免疫功能低下卡氏囊虫性肺炎卡氏囊虫性肺炎（PCP）（PCP）防治可使用防治可使用TMP-SMZTMP-SMZ，巨细胞病巨细胞病毒（毒（CMV）感染防治可使用更昔洛韦或更昔洛韦的前体防治可使用更昔洛韦或更昔洛韦的前体valganciclovirvalganciclovir，至少至少33月；月；IMNIMN病人长期使用免疫抑制药物，深部真菌感染可能性大，病人长期使用免疫抑制药物，深部真菌感染可能性大，早期治疗是降低病死率的关键早期治疗是降低病死率的关键出现感染后应迅速调整免疫抑制药物用量或停用；丙种球出现感染后应迅速调整免疫抑制药物用量或停用；丙种球蛋白等支持治疗蛋白等支持治疗减少因治疗所致的合并症：

骨病减少因治疗所致的合并症：

骨病糖皮质激素通过增加钙、磷的代谢糖皮质激素通过增加钙、磷的代谢,影响肠道对钙的重影响肠道对钙的重吸收吸收,易引起骨质疏松、骨折易引起骨质疏松、骨折,与激素的剂量、疗程相与激素的剂量、疗程相关关,长期小剂量激素也可引起骨密度降低长期小剂量激素也可引起骨密度降低在激素治疗的同时应补充钙剂和维生素在激素治疗的