腹膜透析技术_精品文档.ppt

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腹膜透析技术上海瑞金医院急诊科徐伟终末期肾病治疗方式的选择Transplantation移植AdvantagesMostlikeyourownkidneyNodialysisneededNoaccessneededNormalDiet（-sodium）More“normal”lifestyle优点与自己的肾脏功能相似不需透析不需要通路正常饮食（钠）生活方式更接近正常DisadvantageRisksofmajorsurgeryRiskofbodyrejectingkidneyPossiblesideeffectsofdrugsLowerresistancetoillnessBodyimagechanges.缺点手术风险排异反应药物的副作用抵抗力低下体形改变PatientsKidneyTransplantKidney（extra-peritoneally）Bladder病肾移植肾膀胱Whocannotdonateakidney?

哪些人不可捐献肾？

HIVorAIDS-relatedinfectionHepatitisBorCinfectionMajorheartorbreathingproblemsDiabetesExtremeobesitySignificantkidneydiseaseMostcancersIVdrugabusePregnancyHighBPHavingonlyonekidneyEvidenceoffinancialornon-financialcoercionInabilitytogiveinformedconsent/psychiatricdisordersHIV或AIDS相关感染乙肝或丙肝感染严重心肺疾病糖尿病过度肥胖明显的肾脏疾病大多数癌症静脉吸毒妊娠高血压仅有一个肾有经济或非经济利益企图的证据无法做到知情同意或有精神障碍腹膜透析可以在任何地方进行换液，便于旅行无需依赖机器治疗时间可灵活安排学习简单无需穿刺独立性强，生活自主优点腹膜透析的临床优越性保护残余的肾脏功能维持血压的平稳减轻心脏的负担，减少心力衰竭的发生减少贫血的发生减少肝炎等交叉感染的机会移植肾功能延迟发生少饮食限制较少Whatarethebenefitsofpreservingresidualrenalfunction?

保护残余肾功能的益处Contributestototalsoluteclearance（1ml/minCrCl=10literCrCl/week）增加总的溶质清除增加总的溶质清除Improves2-microglobulinandmiddlemoleculeclearance改善改善2-微球蛋白及中分子微球蛋白及中分子毒素的清除毒素的清除Providesendocrinefunctions内分泌功能内分泌功能ReducesMortality降低死亡率降低死亡率Facilitatesvolumecontrol有利于容量控制有利于容量控制Allowsformoreliberaldietandfluidintake允许较多的饮食和水分摄入允许较多的饮食和水分摄入Improvesnutritionalstatus改善营养状况改善营养状况ImprovesQOL提高生活质量提高生活质量IncreasestotalNaremoval增加总钠清除增加总钠清除Whatistheperitonealmembrane?

关于腹膜腹膜是被覆于腹腔的光滑腹膜是被覆于腹腔的光滑浆膜膜脏层腹膜脏层腹膜壁层腹膜壁层腹膜腹膜凹陷腹膜凹陷腹腔和腹膜腔腹腔和腹膜腔ThemesotheliumTheinterstitiumMacrophages/MonocytesPeritonealcapillariesPlaysimportantrolewaterandsoluteexchange间皮间质巨噬细胞/单核细胞腹膜毛细血管在水和溶质的转换中起重要作用Componentsoftheperitoneum腹膜的结构腹膜转运机理腹膜转运机理小分子依靠弥散作用从毛细血管进入腹膜间质，再进入透析液中透析液中的葡萄糖借助弥散作用从腹腔进入腹膜间质，加上弥散出来的小分子，使间质晶体渗透压升高，对毛细血管内水分形成超滤，水就从毛细血管移出；毛细血管中水分的超滤对毛细血管中大分子又产生对流作用，大分子就进入间质，使局部胶体渗透压升高，水被进一步超滤，这样，水和大分子然后分别进入透析液当中；葡萄糖不断进入间质和毛细血管使渗透梯度下降，水的超滤下降。

通过上述过程，毛细血管内的水被超滤出来通过上述过程，毛细血管内的水被超滤出来，小分子和大分子毒素通过弥散和对流作用，小分子和大分子毒素通过弥散和对流作用也被排出，从而实现水和毒素的清除，同时也被排出，从而实现水和毒素的清除，同时伴随着透析液葡萄糖被机体摄入。

伴随着透析液葡萄糖被机体摄入。

PathwaysforPeritonealTransport腹膜转运途径Endothelium内皮Capillaries毛细血管毛细血管Mesothelium间皮PeritonealCavity（Dialysate）腹腔（透析液）腹腔（透析液）Smallsolutes小分子溶质Glucose葡萄糖Macromolecules大分子溶质Crystalloidosmosis晶体渗透压Colloidosmosis胶体渗透压Water水Interstitium间质Peritonealtissuelayer腹膜组织层Ultrafiltration超滤Howtoachieveit?

Howtoachieveit?

如何达到治疗目标？

如何达到治疗目标？

Sufficientfluidandtoxinremoval:

doseofdialysisItdependsonResidualrenalfunctionBodysizeCo-morbidcondition充分清除水分和毒素：

透析剂量有赖于：

残存肾功能体形大小合并症情况AuditingthePDProgramAuditingthePDProgram评估腹透评估腹透InfectionratesTechnicalproblemseg.catheterflowproblemsAdequacyindicesNutritionindicesTechniqueandpatientsurvivalAnaemiamanagement感染率技术问题，如导管漂移等透析充分性营养状况技术生存率和病人生存率贫血的治疗GlobaltherapymixGlobaltherapymix全球治疗方式全球治疗方式APD=AutomatedPeritonealDialysis自动化腹膜透析CAPD:

ContinuousAmbulatoryPeritonealDialysis持续性不卧床腹膜透析我国目前约为1AutomatedPeritonealDialysisAutomatedPeritonealDialysis自动化腹膜透析自动化腹膜透析PeritonealdialysisusingautomatedexchangemachineDesignedtominimizetheburdenoffrequentexchangesofdialysatebagsAllowindividualizedprescriptionofperitonealdialysis使用自动交换腹透机进行腹膜透析减少透析液交换次数,减轻腹透换液负担允许个性化腹膜透析处方DifferentPDcathetersDifferentPDcatheters不同腹透管路不同腹透管路Straight1cuffStraight2cuffsCoiledTenckhoffcatheters卷曲管卷曲管Coiled1cuffCoiled2cuffsSwanNeckTenckhoffcatheters鹅颈管鹅颈管StraightCoiledDownwardsdirectedexitsitePermanentbendbetween2cuffs（180）RightorleftSwanNeckMissouri鹅颈鹅颈Missouri管管StraightCoiledBeadplacedIP,FlangeextraPStraightTenckhoffcatheters直管直管Indicationsfordialysisinitiation开始透析的指征肾小球滤过率10-15ml/min/1.73m尿毒症症状尿毒症导致营养不良有计划地开始透析对于患者非常重要，应尽量避免有计划地开始透析对于患者非常重要，应尽量避免“急诊透析急诊透析”！

GFR10-15ml/min/1.73mUremicsymptomsMalnutritionStrongmedicalindicationforPD腹膜透析绝对适应症DifficultieswithvascularaccessLeftventricularhypertrophyCongestiveheartfailureProstheticvasculardiseaseIntoleranceofHDFrequentepisodesofhypotensionHeadacheandastheniaafterHDsessionChildrenn血管通路建立困难n左心室肥厚n充血性心衰n人造血管病变n不能耐受血液透析n经常出现低血压事件n血透后头痛和乏力n儿童PDpreferred适合PDBleedingdiathesis（noneedofheparinization）Diabetes（statusofvessels,insulini.p.）Chronicinfections（preventionofthenosocomialspreadhepatitisB,C,HIV）Futuretransplantation（improvedinitialgraftfunctionrate）Multiplemyeloma（improvesthechancesofrenalrecovery,removessomelight-chainsproteins）出血倾向（不需要肝素化）糖尿病（血管条件，腹腔内使用胰岛素）慢性传染病（预防乙肝、丙肝及艾滋病的院内感染）将来准备肾移植（改善术后移植物成功率）多发性骨髓瘤（增加肾功能恢复机会，清除一些小的轻链蛋白）PDandHDequallypreferred可以选择PD或HDPolycystickidneydiseaseScleroderma,otherconectivetissuediseases（e.g.SLE）Patientslivinginnursinghomes多囊肾疾病硬皮病及其他结缔组织疾病（系统性红斑狼疮等）居住在护理院的患者PsychosocialsituationsinwhichPDismoreappropriate更适合腹透的心理状态PDpreferredIndependentLifeFrequenttravelsTendencytowardsPDGreatneedofindependencebythepatientNeedtomaintainworkDistancetotheHDcenter独立生活经常旅行优先选腹透优先选腹透倾向于腹透倾向于腹透患者有强烈独立生活的愿望需要继续工作远离血透中心v广泛广泛肠粘粘连及及肠梗阻梗阻v腹部皮肤广泛感染无法植管者腹部皮肤广泛感染无法植管者v腹部大手腹部大手术33天以内，腹部有外科引流管天以内，腹部有外科引流管v严重肺功能不全重肺功能不全v腹腔内血管疾患腹腔内血管疾患v晚期妊娠或腹内巨大晚期妊娠或腹内巨大肿瘤、多