胆道疾病.ppt
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胆道疾病胆道疾病温州医学院附属第二医院温州医学院附属第二医院温州医学院第二临床医学院温州医学院第二临床医学院外科一、胆道的应用解剖:
1、胆道:
胆道:
肝内胆道肝内左右肝管、肝叶肝管和肝段胆管肝外胆道肝外左右肝管、肝总管、胆囊管和胆总管。
以左右肝管的汇合点为界分为肝内、肝外胆管。
一、胆道的应用解剖:
2、副肝管:
副肝管:
右侧肝叶、肝段胆管可与肝外胆管的任何部位汇合,这种异位结合的肝管,称之。
副肝管的重要性是在胆囊切除等胆道手术时,可能误被切断或损伤。
一、胆道的应用解剖:
3、胆囊三角(胆囊三角(Calot三角):
三角):
是胆囊管、肝总管和肝下缘构成的三角区。
胆囊动脉和副右肝管在此区穿行,是胆道手术极易发生误伤的危险区域。
一、胆道的应用解剖:
4、胆总管:
胆总管:
肝总管与胆囊管汇合成。
十二指肠上段十二指肠后段胰腺段十二指肠壁内段80%的胆总管先与主胰管汇合构成一共同通道,长27cm,再开口于十二指肠乳头。
约20%则与主胰管分别进入十二指肠。
一、胆道的应用解剖:
5、Vater壶腹部:
壶腹部:
胆总管进入十二指肠前,扩大成壶腹。
6、Oddis括约肌:
括约肌:
围绕着十二指肠壁内段胆总管与壶腹部外层。
控制胆总管开口防止十二指肠液的返流。
二、胆道的生理功能:
11、胆汁:
、胆汁:
由肝细胞分泌,有:
97%水、胆汁酸盐、胆固醇、卵磷脂、胆色素脂肪酸、无机盐。
22、胆汁功能:
、胆汁功能:
排泄各种肝代谢产物,乳化脂肪,激活和刺激胰脂肪酶分泌,水解吸收食物中的脂类,促进胆固醇和各种脂溶性维生素的吸收,中和胃酸,刺激肠蠕动,抑制肠道内致病细菌的生长繁殖等。
二、胆道的生理功能:
33、胆石的形成:
、胆石的形成:
胆固醇溶解于胆汁酸和卵磷脂所组成的微胶粒中、从而使胆固醇在胆汁中保持相对高的浓度而呈溶解状态。
如胆汁酸减少或胆固醇增加,都会导致胆固醇呈过饱和状态而沉淀析出结晶,形成结石。
胆道感染,大肠杆菌B葡萄糖醛酸酶,可水解结合性胆红素成非结合性胆红素,非结合性胆红素与钙结合形成胆红素钙,进而积聚沉淀形成胆色素结石。
二、胆道的生理功能:
44、胆囊的生理功能:
、胆囊的生理功能:
浓缩胆汁贮存胆汁排出胆汁三、胆道的特殊检查方法1、超声检查:
超声检查:
无损伤检查方法,提供清晰的切面图象,简便、安全在胆道结石、肿瘤和囊性病变的诊断以及阻塞性黄疸的鉴别诊断方面,被认为是首选诊断方法诊断鉴别胆管结石、炎症、肿瘤、肝内外胆管扩张、梗阻部位等。
三、胆道的特殊检查方法2、经皮肝穿刺胆管造影(经皮肝穿刺胆管造影(PTC)可了解胆管内病变部位、程度和范围,有助于黄疸鉴别。
经皮肝穿刺置管引流(经皮肝穿刺置管引流(PTCD)并发症:
系损伤性检查方法,胆汁漏、出血、诱发急性胆管炎。
三、胆道的特殊检查方法3、逆行胰胆管造影(、逆行胰胆管造影(ERCP)鉴别肝内外胆管梗阻部位,可诱发急性胰腺炎、胆管炎。
4、CT:
可将胆道系统和肝胰脏器的占位病变作出较准确的判断。
5、MRI检查检查:
胆石症胆石症一、概述:
1、定义:
、定义:
胆石症是胆道系统、包括胆囊和胆管内发生结石的疾病,临床表现与结石部位、有否梗阻、感染有关。
2、发病率:
发病率:
常见病。
尸检报告发病率为7%女男=21一、概述:
3、胆石分类:
、胆石分类:
按所含的化学成分不同分胆固醇结石:
胆固醇含量80%,80%在胆囊胆色素结石:
75%在胆管混合性结石:
胆固醇、胆色素、钙盐60%在胆囊一、概述:
4、胆石的分布:
、胆石的分布:
所在部位分:
胆囊结石:
占全部胆石的50%肝外胆管结石:
25%肝内胆管结石:
左肝管多于右肝管25%二、胆囊结石1、临床表现:
临床表现:
视结石的大小、部位、是否梗阻、有无感染而各异。
(1)常无明显症状,一般仅有轻微的消化道症状。
(2)静止性胆囊结石:
可终生无症状,结石单发,较大,不易发生嵌顿。
二、胆囊结石(3)胆囊结石嵌顿于胆囊颈部:
急性胆囊炎、胆绞痛。
症状:
右上腹呈阵发性绞痛,向右肩背部放射,发热。
体征:
右上腹部压痛,肌紧张,有时可触到肿大的胆囊,Murphy征阳性。
(4)较小的胆囊结石:
经胆囊管排入胆总管,如再嵌顿于胆总管下端,可导致急性梗阻性黄疸和全身感染。
二、胆囊结石2、诊断:
诊断:
临床病史、体检及B超检查。
3、治疗:
、治疗:
原则:
手术切除胆囊。
(1)胆囊切除:
以急性发作后缓解期为宜。
急性发作72小时以内。
(2)胆囊造口术:
对静止期胆囊结石,亦应以手术切除胆囊为宜。
胆囊切除术中行胆总管探查指征:
有梗阻性黄疸病史;手术中扪及胆总管内有结石、肿瘤或蛔虫;术中胆管造影显示有胆管结石;术中发现胆总管扩张,直径在1.5cm以上,管壁增厚;术中行胆管穿刺抽出脓性胆汁、血性胆汁或胆汁内有泥沙样胆色素颗粒;胆囊管显著扩张而胆囊内为细小多发结石;胰腺头部肿大,胆总管扩张,有急性胰腺炎病史。
二、胆囊结石3、治疗:
治疗:
(3)腹腔镜胆囊切除术(LC):
特点:
不用剖腹、创伤小、痛苦轻、恢复快、较安全。
并发症:
发生率较剖腹胆囊切除术高,血管损伤、胆管损伤、肠管损伤(4)体外震波碎石、溶石疗法、中西医结合治疗。
三、肝外胆管结石1、病因:
、病因:
(1)原发性:
原发于胆道系统,为胆色素结石或混合性结石;
(2)继发性:
由胆囊结石排至胆管内,为胆固醇结石;三、肝外胆管结石2、临床表现:
、临床表现:
三联征(Charcot征)夏科氏症状:
腹痛、寒战高热和黄疸。
体征:
剑突下、右上腹部深压痛,腹肌紧张,肝区叩击痛、胆囊肿大。
三、肝外胆管结石实验室检查:
血清胆红素升高、直接胆红素为主;尿胆红素升高;白血球计数升高。
3、诊断、鉴别诊断:
、诊断、鉴别诊断:
B超检查可协助诊断。
阻塞性黄疸的鉴别:
(恶性肿瘤引起)三、肝外胆管结石4、治疗:
、治疗:
(1)胆管结石手术原则:
尽可能在手术中取尽结石;去除感染的病灶;建立通畅的引流。
择期手术:
症状发作间歇期急诊手术:
结石发生完全性梗阻、全身感染:
三、肝外胆管结石
(2)手术方法:
胆总管探查、切开取石、T管引流术。
胆管肠道内引流术:
Oddis括约肌切开成形术;胆总管十二指肠吻合术;胆管空肠Roux-en-Y吻合术。
三、肝外胆管结石(3)围手术期处理:
手术前要纠正水、电解质和酸碱平衡失调;抗生素控制感染;维生素K对黄疸和凝血机制障碍者有用;为保护肝功能,可使用葡萄糖、胰岛素、钾合剂,维生素C、皮质激素等;手术后,注意全身营养和水电解质平衡,防治各种并发症,合理使用抗生素。
三、肝外胆管结石(4)T管的处理:
拔管时间:
最短在术后2周。
拔管前常规作经T管X线造影检查。
造影剂:
胆影葡胺、泛影葡胺浓度:
20-25%残留结石的处理:
纤维胆道镜检查、取石安置T管的要求:
粗、直、短。
检查时间:
1个月1个半月可反复多次检查、取石。
四、肝内胆管结石肝内胆管结石肝内胆管结石系指左右肝管汇合部以上的结石,可广泛分布肝内胆管,可分布在某一区域的肝叶、肝段胆管内,以左肝外叶、右肝后叶多见。
四、肝内胆管结石1、临床表现:
临床表现:
症状:
肝区和胸背部不适、胀痛。
急性发作:
胀痛、发热双侧胆管阻塞时会出现黄疸,并发胆管化脓性感染、高热、寒战、精神症状、休克等。
可并发胆源性肝脓疡,膈下、胸腔、肺。
体征:
肝肿大、肝区压痛、叩击痛。
B超、CT、MRI检查可提供诊断依据。
四、肝内胆管结石2、治疗:
、治疗:
主要治疗方法是手术治疗。
遵守胆道手术的原则。
高位胆管切开取石一二级支胆管开口;内引流手术;清除肝内感染性病灶,肝内胆管结石反复并发感染而形成局限性病灶,同时有肝叶萎缩者可行病变肝叶切除;纤维胆道镜取石,结石取尽率达90%以上;中西医结合治疗。
胆道感染胆道感染胆道感染胆道感染是外科常见疾病,感染又是原发性胆管结石的致病因素。
一、急性胆囊炎:
1、病因:
、病因:
胆囊梗阻:
80%是胆囊结石嵌顿于胆囊管引起;细菌感染:
大多数为胆道逆行感染。
致病菌:
大肠杆菌创伤、化学刺激。
一、急性胆囊炎:
2、临床表现:
临床表现:
症状:
右上腹部剧烈疼痛,阵发性加重,痛常放射至右肩背部;恶心、呕吐畏寒、发热;黄疸(少数)。
体征:
右上腹部压痛、反跳痛,肌紧张;Murphy征阳性;可触到肿大的胆囊。
一、急性胆囊炎:
并发症:
胆囊积脓、坏死、穿孔致弥漫性腹膜炎;胆源性肝脓疡、膈下脓肿。
实验室检查:
白细胞计数剧增。
B超检查可协助诊断:
胆囊增大、囊壁增厚、囊内结石。
一、急性胆囊炎:
3、治疗:
治疗:
非手术治疗:
控制感染、解痉止痛、全身支持、纠正水电解质平衡手术治疗:
多为急诊手术(72小时以内)方法:
胆囊切除(顺行和逆行切除法)胆囊造口术二、慢性胆囊炎慢性胆囊炎慢性胆囊炎是急性胆囊炎反复多次发作的结果,约70%有胆囊结石。
临床症状:
临床症状:
不典型1、有急性发作史;2、消化不良之消化道症状,嗳气、腹胀、厌油脂食物等;二、慢性胆囊炎3、右上腹部、肩背部隐痛;4、右上腹部轻反跳痛;5、B超可协助诊断。
治疗:
治疗:
有症状伴有胆囊结石者应行胆囊切除。
急性梗阻性化脓性胆管炎AOSC(急性重症胆管炎)1、病因:
、病因:
(1)胆管急性完全梗阻:
结石为最常见原因。
(2)化脓性感染:
革兰氏阴性杆菌、厌氧菌多见。
急性梗阻性化脓性胆管炎2、临床表现:
临床表现:
大多数有胆道症状,起病急骤。
突发剑突下或右上腹部胀痛、绞痛;寒战、高热,常伴有恶心、呕吐;黄疸;精神症状:
神志淡漠、嗜睡、昏迷等;休克:
全身中毒感染、紫绀、低血压。
急性梗阻性化脓性胆管炎体检:
剑突下、右上腹部压痛、肌紧张、肝肿大、肝区叩击痛;胆囊肿大。
实验室检查:
血白细胞计数升高代谢性酸中毒血氧分压下降。
急性梗阻性化脓性胆管炎3、治疗:
、治疗:
治疗原则是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。
术前短期积极准备,纠正水电解质平衡失调,抗菌治疗,补充VitK,使用多巴胺等血管扩张药物,防治急性呼衰、肾衰。
手术力求简单有效,减压引流,抢救生命为主要目的。
胆道肿瘤胆道肿瘤一、胆囊息肉:
B超检查时息肉的诊断率很高。
胆囊息肉大部分为非肿瘤性息肉;腺瘤性息肉、腺癌、腺瘤病变;下列情况宜行胆囊切除:
息肉大小大于1cm者,恶性可能大;形状不规则;单发者常为腺瘤或癌;有症状者:
右上腹痛,消化道症状二、胆囊癌:
占所有癌的1%左右。
病因:
病因:
与胆囊结石有关,85%病人合并胆囊结石胆囊癌转移以淋巴道为主,胆囊周围、门静脉周围淋巴结胰头部、腹膜后淋巴结。
很少有血行转移。
临床表现:
临床表现:
类似胆石症、胆囊炎的表现。
B超、CT检查协助诊断;胆囊钙化者约20%为胆囊癌。
二、胆囊癌:
治疗:
治疗:
手术治疗是唯一的治疗方法:
根治性;姑息性;胆囊癌预后较差,五年生存率仅为1%左右。
应对胆囊结石的病人及早行胆囊切除术。
三、胆管癌:
胆管癌胆管癌是指发生在左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌。
上段胆管癌(近端胆管癌):
胆囊管开口以上,即肝总管及其分叉部、左右肝管的胆管癌。
分型:
分型:
型肝总管型左右肝管汇合部;a型肝总管及左肝管b型肝总管及右肝管型肝总管、左右肝管三、胆管癌:
症状:
症状:
进行性加重的梗阻性黄疸,伴上腹部胀痛,恶心、呕吐等;肝肿大、质硬、胆囊不大;腹水、门静脉高压。
B超、CT可协助诊断。
治疗:
治疗:
主要手段手术切除:
根治性(相对性)姑息性再再见见