胆石症胆道感染.ppt

胆石症胆道感染.ppt

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胆石病、胆道感染胆石病、胆道感染*概述概述1、概念、概念急性胆囊炎是胆囊发生的急性化学性和（或）细菌性炎症。

约95%的患者合并有胆囊结石，称结石性胆囊炎。

胆道感染反复发作是胆石形成的重要致病因素和促发因素。

2、病因、病因急性结石性胆囊炎的主要致病原因为：

1结石突然阻塞或嵌顿于胆囊管或胆囊颈部导致胆囊管梗阻；2细菌感染：

多为继发性感染，致病菌主要为革兰阴性杆菌和厌氧菌：

3其他因素。

*诊断要点诊断要点1、症状、症状右上腹或剑突下发作性疼痛，常发生于进食油腻食物后，伴恶心、呕吐、发热、右肩或右腰背部放射性疼痛。

2、体检、体检右上腹压痛、肌紧张、Murphy征阳性，如胆囊肿大或被网膜包裹，则可于右上腹触及包块。

3、实验室检查、实验室检查血常规化验结果表现为白细胞及中性粒细胞计数增高。

*鉴别诊断鉴别诊断1、胃、十二指肠穿孔、胃、十二指肠穿孔表现为突发的剧烈腹痛，疼痛初起部位多位于上腹部，迅速蔓延至全腹，多数患者既往有胃病或溃疡病史；体检可发现腹部有明显腹膜炎体征，腹肌高度强直；立位腹平片检查可发现膈下腹腔内游离气体存在。

2、急性胰腺炎、急性胰腺炎突发剧烈腹痛，多位于上腹正中偏左；腹膜炎体征也较为明显；血清淀粉酶显著升高。

*进一步检查进一步检查B超检查诊断急性胆囊炎、胆囊结石方便快捷，准确性高，可发现胆囊肿大、壁厚毛糙、胆石光团及声影、胆汁内沉淀物。

应注意是否合并胆管结石、化脓性胆管炎及急性胆囊炎等。

*治疗原则治疗原则急性胆囊炎的治疗包括非手术治疗和手术治疗，非手术治疗主要禁食、解痉、止痛、抗炎及静脉输液并补充营养，通常多数急性胆囊炎患者的症状可以通过非手术治疗得以缓解，以后可择期施行手术；当出现以下情况时应考虑行急诊手术：

1胆囊肿大、胆囊张力高及压痛明显；2腹膜刺激症状明显；3有胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、梗阻性黄疸或化脓性胆管炎等并发症；4寒战、高热、中毒症状明显，白细胞计数20109/L；5经非手术治疗症状未见缓解反而加重者。

病例病例1病历摘要：

患者，女性，49岁，因反复发作性右上腹痛半年入院。

患者半年前因一次油腻饮食后，诱发右上腹剧烈疼痛，继而发热，黄疸，伴恶心、呕吐而住附近医院，经输液、抗炎，对症止痛治疗后逐渐缓解。

此后患者以素食为主，有时仍感到右上腹隐痛不适，时轻时重，但未有剧烈疼痛、发热或黄疸。

发病以来精神、睡眠好，食欲可，无明显消瘦，大便色黄、成形，1次/日，小便色清。

平时体健，20年前曾行“输卵管结扎”，无肝炎、结核史、无药物及食物过敏史。

查体：

体温：

36.4，脉搏：

78次/分，呼吸：

24次/分，血压：

120/80mmHg。

发育正常、营养中等，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，头颈未见异常，双乳未触及肿块，心肺（-），腹平坦，未见肠型或蠕动波，无腹壁曲张静脉，右上腹触及稍感不适，无明显压痛，未及肝、脾或包块、Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。

B超示：

胆囊7.0cm2.7cm大小，囊内可见多个小强回声光团，后方有声影，最大者直径约0.5cm。

肝、胰、脾、双肾大小形态正常。

1.辅助检查：

Hb：

120g/L,WBC：

4.7109/L.分析步骤：

分析步骤：

1.诊断及诊断依据本病例初步诊断是胆囊结石，胆囊炎。

其诊断依据是：

典型的进油腻饮食后急性发作病史。

间歇性右上腹隐痛不适，表明有慢性刺激和炎症。

腹部B超所见。

2.鉴别诊断由于对胆囊结石的认识和B超检查的广泛应用，胆囊结石的诊断已不困难，但应分析是否合并其他病变。

胆总管结石半年前发作时并有黄疸，可能是胆囊小结石排入的胆总管引起，为“继发”性，但也不排除原发胆管结石。

慢性胰腺炎常是胆源性胰腺炎。

胃十二肠炎症或溃疡本例患者无明显反酸、胃灼热等病史。

3.进一步检查重复B超注意观察胆总管直径、腔内有无结石。

内镜B超观察胆总管有无结石及胰腺情况。

腹部CT检查肝、胆道和胰腺。

4.治疗原则开腹探查，胆囊切除术，或腹腔镜探查，胆囊切除术。

注意检查胆总管（直径粗细、压力、壁厚薄、有无结石），必要时行胆囊管胆道造影检查，确定无结石后，不作胆道探查。

病例病例2病例摘要：

患者，女性，55岁，反复发作性右上腹痛15年。

患者于15年前开始感右上腹隐痛不适，与进食油腻有关，伴右背部痛。

无发冷发热，自服消炎利胆片能缓解。

食欲可，二便未见异常。

体检发现胆囊结石。

查体：

体温：

36.4，脉搏：

84次/分。

呼吸：

20次/分，血压：

100/60mmHg，无病容。

自主体位，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤粘膜无黄染。

Murphy征（），肝胆肋下未触及。

B超示胆囊壁欠光滑，内有多发小结石。

分析步骤：

分析步骤：

1.诊断及诊断依据诊断为慢性胆囊炎、胆囊结石。

其诊断依据是：

中年女性，反复发作性右上腹痛，与进食油腻有关。

Murphy征（）。

B超示胆囊壁欠光滑，腔内有多发小结石。

2.鉴别诊断胆管结石本例无黄疸、高热。

消化道溃疡本例无消化道病病史。

胆囊息肉样变本例无症状。

胰腺癌本病例B超示胆囊壁欠光滑，由CT检查确定。

胰腺炎可查血清淀粉酶。

3.进一步检查血清转氨酶、胆红素测定。

腹部CT。

4.治疗原则外科手术LC术（腹腔镜胆囊切除）开腹切除胆囊急性胰腺炎急性胰腺炎*概述概述1、概念、概念急性胰腺炎是胰酶内被激活而发生胰腺自身消化的化学性炎症。

2、病因、病因不一，常见的有胆道疾病、酗酒、暴饮暴食等，另外尚有高脂血症、手术、外伤、感染、药物等。

3、临床特点、临床特点常在饱食、高脂饮食或酗酒后发生，其表现取决于病因、病理类型及诊治是否及时。

可有腹痛、腹胀、恶心、呕吐、发热、黄疸、低血压或休克等，可有上腹痛伴肌紧张、反跳痛；肠鸣音可减弱；可有移动性浊音；甚至出现包块、Grey-Turner征或Cullen征。

*诊断要点诊断要点急性上腹痛伴上腹压痛或腹膜刺激征；血或腹水中淀粉酶升高；影像学检查或手术发现胰腺炎症、坏死等间接或直接改变。

具含第一项在内的2项以上标准病排除其他急腹症者可诊断。

*鉴别诊断鉴别诊断需与急性胃肠炎、溃疡病穿孔、胆石症、急性胆囊炎、心肌梗死、急性肠梗阻、缺血性肠病等鉴别。

*治疗原则治疗原则1、减少胰腺分泌。

2、一般支持治疗。

3、预防感染。

4、预防并发症。

*题例题例病历摘要：

患者，男性，40岁，职员。

因腹痛1天入院。

患者1天前酒席宴会后出现中上腹钝痛，进食略加重，与排便无关，偶有反酸，无恶心、呕吐，自服胃黏膜保护剂有一定疗效，但疼痛持续存在，前弓位可略缓解，影响进食；进食鱼汤后上腹痛明显加重，动则痛甚，解痉药无效，恶心、呕吐1次，为胃内容物。

大便基本2天1次，未见明显黑便。

为进一步诊治入院。

既往曾因饮酒后出现上腹部不适，于外院行B超：

胆囊炎，胆囊多发结石。

胃镜：

慢性浅表性胃炎，HP（+）。

查体：

T：

37.5，HR：

96次/分，BP：

130/85mmHg。

神清语利，被动蜷曲位，皮肤巩膜黄染，浅表淋巴结未触及。

心肺未触及明显异常。

服软，中上腹压痛（+），未触及包块，肝、脾未触及。

肠鸣音3-5次/分。

肛诊：

（-）。

辅助检查：

血常规：

WBC：

12.9109/L,GR：

81.8%,Hb：

126g/L，PLT：

38010/L；血淀粉酶546U/L.分析步骤：

分析步骤：

1.诊断及诊断依据初步诊断：

急性胰腺炎（胆源性？

），急性胆囊炎（胆管结石？

）诊断依据是：

中年男性，暴饮暴食、油腻餐后出现急性上腹痛伴上腹压痛；被动蜷曲位；曾有胆囊多发结石，本次皮肤巩膜黄染；血白细胞升高，血淀粉酶3倍以上升高等。

2.鉴别诊断急性胃炎需胃镜检查明确；血淀粉酶升高不超过正常高限的3倍；B超等影像学检查未发现胰腺明显病变。

消化性溃疡常有反复性、季节性、节律性等上腹部不适改变，血淀粉酶升高不超过正常高限的3倍，胃镜检查可明确。

肠痉挛多为一过性，辅助检查无明显改变。

消化道穿孔可有剧烈性腹痛、板样腹、肠鸣音消失，肝浊音界消失，血白细胞升高，膈下游离气体等改变。

消化道肿瘤可有慢性消耗表现，相应部位体征，相应肿瘤标记物可阳性，影像学检查有提示。

3.进一步检查肝功能全套。

监测血淀粉酶、脂肪酶变化。

腹部B超。

必要时行增强CT、胃镜检查。

4.治疗原则支持及对症治疗禁食、胃肠减压、镇痛治疗。

注意事项：

诊断未明前禁用吗啡类镇痛药。

急性胰腺炎时禁用吗啡，可予哌替啶（杜冷丁）镇痛。

药物治疗肠外营养/肠内营养（根据情况决定，建议予空肠营养管行肠内营养），抑制胰酶分泌（生长抑素）、抗生素治疗（考虑为胆石性胰腺炎时应用）。

介入治疗如有胆道结石，应行ERCP取石治疗；无法行ERCP时，可行PTC/D缓解胆道梗阻症状。

必要时手术治疗。

急腹症急腹症

（一）急性阑尾炎

（一）急性阑尾炎*概述概述1、是阑尾的最常见疾病，也是急腹症的最常见原因。

2、病因、病因梗阻、感染、饮食习惯和遗传。

3、病理、病理管壁充血水肿，大量炎性细胞浸润、组织不同程度的破坏，分为单纯性阑尾炎、化脓性阑尾炎、坏疽性阑尾炎。

*诊断要点诊断要点1、临床症状、临床症状转移性右下腹痛为该病的主要转移性右下腹痛为该病的主要特点，可以伴随发热、恶心、呕吐等症状。

特点，可以伴随发热、恶心、呕吐等症状。

2、查体、查体右下腹压痛为最主要体征，早期局右下腹压痛为最主要体征，早期局部可触及右下腹压痛，位置较为局限于麦氏部可触及右下腹压痛，位置较为局限于麦氏点，局部反跳痛能够提示局部炎症的存在；点，局部反跳痛能够提示局部炎症的存在；阑尾部的腹肌紧张也是阑尾炎的重要体征，阑尾部的腹肌紧张也是阑尾炎的重要体征，几种特殊的体征：

几种特殊的体征：

Rovsing征，即深压患者征，即深压患者左下腹降结肠，患者感阑尾部位疼痛；腰大左下腹降结肠，患者感阑尾部位疼痛；腰大肌试验，即患者左侧卧，右腿伸直并过度后肌试验，即患者左侧卧，右腿伸直并过度后伸时阑尾疼痛；闭孔内肌试验，即患者屈右伸时阑尾疼痛；闭孔内肌试验，即患者屈右髋、右膝并内旋时阑尾部位疼痛；直肠内触髋、右膝并内旋时阑尾部位疼痛；直肠内触痛，即直肠指诊时压右前有压痛。

痛，即直肠指诊时压右前有压痛。

3.实验室检查实验室检查血常规：

WBC：

常超过（10-15）1010/L，中性粒细胞分类增多。

*鉴别诊断鉴别诊断1、Meckel螅室炎螅室炎螅室炎往往没有转移性腹痛，多见于儿童，曾有黑便史。

2、宫外孕破裂、宫外孕破裂早期可有出血刺激腹膜，出血量大可表现面色苍白。

四肢发凉、脉搏细速、血压下降，早期询问月经情况应当明确诊断。

3、右侧卵巢囊肿扭转、右侧卵巢囊肿扭转表现为疼痛突然，压痛位置较低，妇科双合诊检查可明确诊断。

4、溃疡病穿孔、溃疡病穿孔有溃疡病病史，发病突然，腹痛起自右上腹，腹部X线平片可发现气腹。

*进一步检查进一步检查1、腹部、腹部X线平片线平片可发现右下腹盲肠和回肠末端部位肠腔积气和液气平面，右下腹软组织块影。

2、B超超显示阑尾低回声管状结构，僵硬，其横截面呈同心圆显影。

*治疗原则治疗原则1、非手术治疗、非手术治疗1卧床。

2禁食。

3水电解质和热量输入。

4抗感染治疗青霉素（或二、三代头孢菌素）+甲硝唑联合静脉输入。

2、手术治疗、手术治疗1首选阑尾切除手术。

2急性阑尾炎合并弥漫性腹膜炎时，及早手术，同时去除腹腔内的脓性分泌物，腹腔放置引流管。

（二）消化道穿孔

（二）消化道穿孔*概述概述1、病因、病因消化道穿孔以胃、十二指肠穿孔最多见，其中溃疡穿孔为主要，十二指肠溃疡穿孔较胃溃疡穿孔更为多见，另外还需警惕癌性穿孔。

2、穿孔部位、穿孔部位胃溃疡多在近幽门的胃前壁偏小弯侧，十二指肠溃疡以前壁偏小弯侧多见。

3、临床特点、临床特点典型的溃疡穿孔为骤发的腹痛，剧烈呈刀割样或烧灼样持续性疼痛。

*诊断要点诊断要点1、多数有溃疡症状或溃疡病史，而且近期有溃疡病活动的特征。

2、临床表现、临床表现多数在饮食不当或清晨空腹时发生，穿孔后表现为急剧的腹痛，剧烈呈刀割样或烧灼样持续性疼痛，疼痛起初多在上腹痛，而后迅速蔓延至全腹，可以伴有发热。

严重时可能出现感染性休克。

3、查体、查体显著的腹膜刺激征为该病的特点，表现为腹部的压痛、反跳痛和肌紧张，腹部拒按。

*鉴别诊断鉴别诊断1、急性胰腺炎、急性胰腺炎临床症状相似，腹痛