肺癌个体化放疗指南.ppt

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TailoredRTforLungCancerTailoredRTforLungCancer肺癌个体化放疗肺癌个体化放疗烟台海港医院烟台海港医院急诊科急诊科王功军王功军报告大纲报告大纲OutlineOutline突破肺癌放疗的瓶颈突破肺癌放疗的瓶颈个体化靶区勾画个体化靶区勾画个体化照射剂量个体化照射剂量个体化施照方式个体化施照方式SBRTSBRT对外科的挑战对外科的挑战肺癌个体化放疗探讨肺癌个体化放疗探讨靶区勾画靶区勾画-个体化个体化术后靶区勾画较大差异术后靶区勾画较大差异目前术后放疗靶区勾画各中心存在分歧目前术后放疗靶区勾画各中心存在分歧荷兰分析了来自不同中心荷兰分析了来自不同中心1717位放疗专家位放疗专家勾画勾画IIIAIIIA（N2N2）-NSCLC-NSCLC术后靶区术后靶区不同医生间术后放疗靶区勾画存在较大差异相同医生不同时间勾画的靶区也有较大差异前瞻性研究的靶区勾画能降低这种差异前瞻性研究的靶区勾画能降低这种差异IntJRadiatOncolBiolPhys,2010,76:

1106-1113IntJRadiatOncolBiolPhys,2010,76:

1106-1113IIIAIIIA术后放疗靶区的勾画术后放疗靶区的勾画不同肿瘤中心不同肿瘤中心放疗靶区设置（同一病人放疗靶区设置（同一病人CTCT定位片定位片）UniversityofMichiganUniversityofMichiganCancerCenterCancerCenter支气管残端支气管残端+同侧肺门同侧肺门+隆突下隆突下+阳性区域淋巴结阳性区域淋巴结同侧上下一站纵隔区域淋巴结同侧上下一站纵隔区域淋巴结MDAndersonMDAndersonCancerCenterCancerCenter支气管残端支气管残端+阳性区域淋巴结阳性区域淋巴结同侧肺门、隆突同侧肺门、隆突下（根据肿瘤位置和淋巴结清扫程度）下（根据肿瘤位置和淋巴结清扫程度）中科院肿瘤医院中科院肿瘤医院支气管残端支气管残端+同侧肺门、同侧纵隔区域淋巴结和同侧肺门、同侧纵隔区域淋巴结和隆突下隆突下山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院支气管残端支气管残端+阳性区域淋巴结阳性区域淋巴结+同侧肺门同侧肺门+隆突下隆突下群体化群体化:

2DRT3DCRTIMRT2DRT3DCRTIMRT提高靶区的照射剂量和适形指数提高靶区的照射剂量和适形指数降低正常组织及敏感器官的剂量降低正常组织及敏感器官的剂量个体化个体化:

IGRTIGRT和和ARTART（4DCT（4DCT和和CBCT）CBCT）减少摆位误差和解剖结构影响减少摆位误差和解剖结构影响（分次治疗间分次治疗间）改善器官运动对剂量学的影响改善器官运动对剂量学的影响（分次治疗中分次治疗中）电脑中计划电脑中计划（错觉错觉）实际治疗实际治疗（现实现实）计划靶区对放疗影响计划靶区对放疗影响PTVPTV解决好摆位误差和呼吸运动导致的误差MotionManagementMotionManagement（呼吸运动呼吸运动）ITV-basedITV-basedGatingGatingBreath-holdBreath-holdTrackingTracking4DCT4DCT技术确定内靶区技术确定内靶区早期非小细胞肺癌早期非小细胞肺癌区域淋巴结设野原则区域淋巴结设野原则早期患者早期患者（T（T1-21-2NN00MM00）不行预防照射不行预防照射GreenJournal:

YuJ.MetalGreenJournal:

YuJ.MetalCTNPV=86.5;PET/CTNPV=90.6%CTNPV=86.5;PET/CTNPV=90.6%GrillsSetal.JClinOncol.2010GrillsSetal.JClinOncol.2010局部失败几率：

局部失败几率：

4-5%4-5%；Wedge:

21-26%Wedge:

21-26%区域失败几率：

区域失败几率：

0-5%;Wedge:

18-22%0-5%;Wedge:

18-22%局部加区域为：

局部加区域为：

5-10%;Wedge:

29-33%5-10%;Wedge:

29-33%中国资料中国资料:

不行预防时区域失败率不行预防时区域失败率5%100BED100;（;（取决于增殖与乏氧取决于增殖与乏氧）DailyVerification&QA:

3Dor4D/On-lineKVorMVDailyVerification&QA:

3Dor4D/On-lineKVorMVIGRTIGRT误差权重：

常规分割误差权重：

常规分割-2/60Gy=3.3%-2/60Gy=3.3%；立体定向立体定向-12/48Gy=25%-12/48Gy=25%OrganOrganMotionControlMotionControl:

ABC/Gating/4D-:

ABC/Gating/4D-CT/Planning/DeliveryCT/Planning/Delivery较小手术更能提高局控率：

原因在于其靶区外放的范围同样得较小手术更能提高局控率：

原因在于其靶区外放的范围同样得到合理照射，而手术无法做到到合理照射，而手术无法做到（RuttenIJROBP2006）（RuttenIJROBP2006）CompactDoseDeposition&OARCompactDoseDeposition&OARPulmonaryVeinPulmonaryVeinBronchusBronchusEsophagusEsophagusCordCordSkinSkinChestwallChestwallLungLungSo.AllofthelungCaforthetrialmustbeinthisperipheralzone!

PhaseIDoseResponseforLocalControlPhaseIDoseResponseforLocalControlCurrentRTOGSBRTStudiesCurrentRTOGSBRTStudiesMedicalinoperableperipheral:

Medicalinoperableperipheral:

Peripherallesion:

48Gyin4fxsPeripherallesion:

48Gyin4fxsCentrallesion:

Centrallesion:

PhaseIdoseescalation:

50Gyin5fxsPhaseIdoseescalation:

50Gyin5fxsOperable&peripherallesion:

Operable&peripherallesion:

54-60Gyin3Fxs54-60Gyin3FxsAblativeDose:

BEDAblativeDose:

BED100Gy100GyRTOG0236:

BEDRTOG0236:

BED54Gyin3FxtoGTV+5-10mm151Gy54Gyin3FxtoGTV+5-10mm151GyTootoxicforcentrallesionTootoxicforcentrallesionJCOG0403:

JCOG0403:

48Gyin4FxtoI/C（40GytoPTV）106Gy48Gyin4FxtoI/C（40GytoPTV）106GyHighrecurrenceforT2HighrecurrenceforT2MDACC:

MDACC:

50Gyin4FxtoPTV（GTV+11mm）113Gy50Gyin4FxtoPTV（GTV+11mm）113GyAround54GytoGTVAround54GytoGTVKeep35-40GyoffcriticalnormaltissuesKeep35-40GyoffcriticalnormaltissuesOptimalSBRTRegimen?

OptimalSBRTRegimen?

pVUUniversity:

Risk-AdaptedSBRT60GyVUUniversity:

Risk-AdaptedSBRT60GyIdeallocation:

20GyIdeallocation:

20Gy3fx3fxVeryPeripheral:

12GyVeryPeripheral:

12Gy5fx5fxCentrallocated:

7.5Centrallocated:

7.58fx8fxpLocalrelapsein7of219patientsLocalrelapsein7of219patients2/129forT1and5/90forT22/129forT1and5/90forT2SBRTvs3DCRTvsHeavyIonRT肺癌个体化肺癌个体化放疗思考放疗思考肺癌放疗模式转化肺癌放疗模式转化AdvancesofRadiationOncologyAdvancesofRadiationOncology经验医学经验医学个体医学个体医学循证医学循证医学失败与尝试失败与尝试结果难重复结果难重复循证是治疗之本循证是治疗之本即快速应用信息即快速应用信息为量体裁衣为量体裁衣可最大优化可最大优化疗效疗效常规常规RTRT追求追求损伤损伤个体化追求个体化追求疗效疗效损伤损伤最佳平衡最大优化WilliamOslerWilliamOsler（1849-1919）（1849-1919）假如假如个体个体之间没有之间没有如此大的不同，医学就如此大的不同，医学就仅仅是科学而不是艺术仅仅是科学而不是艺术18921892年提出个体化医学年提出个体化医学放疗是医学和艺术放疗是医学和艺术的完美结合，不能量化的完美结合，不能量化本人对放射治疗的见解本人对放射治疗的见解肺癌异质性对放疗的挑战肺癌异质性对放疗的挑战比较比较解剖与功能影像引导放疗解剖与功能影像引导放疗GTVPTVAnatomicalImageGuidedIMRTorIGRTBiologicalImageGuidedRT=BGRT,DosePaintingPTV-LowDoseGTV-ConventionalDosehGTV-HigherDoseDosehomogeneitypreferredWholeorganirradiationrequiredDoseinhomogeneitypreferredProliferatingTV,PGTVDoseinthetargetisuniformedDoseinthetargetisuniformedProliferationAppotosisCellularImageCellularImageMolecularMolecularImageImageEGFR,P53,VEGFHypoxiaCellDensityTissueImageTissueImageTissueImageTissueImageMolecularImageMolecularImage影响个体化放疗差异的因素影响个体化放疗差异的因素RTResponseRTResponseRadiosensitivityRadiosensitivityAgeAgeGenderGenderPerformanceStatusPerformanceStatusStagingStagingPatho