肺癌个体化放疗指南.ppt

1、Tailored RT for Lung CancerTailored RT for Lung Cancer肺癌个体化放疗肺癌个体化放疗 烟台海港医院烟台海港医院 急诊科急诊科 王功军王功军 报告大纲报告大纲OutlineOutline 突破肺癌放疗的瓶颈突破肺癌放疗的瓶颈个体化靶区勾画个体化靶区勾画个体化照射剂量个体化照射剂量个体化施照方式个体化施照方式SBRTSBRT 对外科的挑战对外科的挑战肺癌个体化放疗探讨肺癌个体化放疗探讨 靶区勾画靶区勾画-个体化个体化 术后靶区勾画较大差异术后靶区勾画较大差异目前术后放疗靶区勾画各中心存在分歧目前术后放疗靶区勾画各中心存在分歧荷兰分析了来自不同中心

2、荷兰分析了来自不同中心1717位放疗专家位放疗专家 勾画勾画 IIIAIIIA(N2N2)-NSCLC-NSCLC术后靶区术后靶区不同医生间术后放疗靶区勾画存在较大差异相同医生不同时间勾画的靶区也有较大差异前瞻性研究的靶区勾画能降低这种差异前瞻性研究的靶区勾画能降低这种差异Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,76:1106-1113Int J Radiat Oncol Biol Phys,2010,76:1106-1113IIIAIIIA术后放疗靶区的勾画术后放疗靶区的勾画不同肿瘤中心不同肿瘤中心放疗靶区设置（同一病人放疗靶区设置（同一病人CTCT定位片定位片)

3、University of Michigan University of Michigan Cancer CenterCancer Center支气管残端支气管残端+同侧肺门同侧肺门+隆突下隆突下+阳性区域淋巴结阳性区域淋巴结同侧上下一站纵隔区域淋巴结同侧上下一站纵隔区域淋巴结MD Anderson MD Anderson Cancer CenterCancer Center支气管残端支气管残端+阳性区域淋巴结阳性区域淋巴结同侧肺门、隆突同侧肺门、隆突下（根据肿瘤位置和淋巴结清扫程度）下（根据肿瘤位置和淋巴结清扫程度）中科院肿瘤医院中科院肿瘤医院支气管残端支气管残端+同侧肺门、同侧纵隔区域淋巴

4、结和同侧肺门、同侧纵隔区域淋巴结和隆突下隆突下山东省肿瘤医院山东省肿瘤医院支气管残端支气管残端+阳性区域淋巴结阳性区域淋巴结+同侧肺门同侧肺门+隆突下隆突下群体化群体化:2DRT 3DCRT IMRT 2DRT 3DCRT IMRT 提高靶区的照射剂量和适形指数提高靶区的照射剂量和适形指数降低正常组织及敏感器官的剂量降低正常组织及敏感器官的剂量个体化个体化 :IGRTIGRT和和ARTART(4DCT(4DCT和和CBCT)CBCT)减少摆位误差和解剖结构影响减少摆位误差和解剖结构影响(分次治疗间分次治疗间)改善器官运动对剂量学的影响改善器官运动对剂量学的影响(分次治疗中分次治疗中)电脑中计划

5、电脑中计划(错觉错觉)实际治疗实际治疗(现实现实)计划靶区对放疗影响计划靶区对放疗影响 PTVPTV 解决好摆位误差和呼吸运动导致的误差Motion ManagementMotion Management(呼吸运动呼吸运动)ITV-based ITV-based Gating Gating Breath-hold Breath-hold Tracking Tracking4DCT4DCT技术确定内靶区技术确定内靶区 早期非小细胞肺癌早期非小细胞肺癌 区域淋巴结设野原则区域淋巴结设野原则早期患者早期患者(T(T1-21-2NN0 0MM0 0)不行预防照射不行预防照射Green Journal:

6、Yu J.M et alGreen Journal:Yu J.M et alCT NPV=86.5;PET/CT NPV=90.6%CT NPV=86.5;PET/CT NPV=90.6%Grills S et al.J Clin Oncol.2010Grills S et al.J Clin Oncol.2010局部失败几率：局部失败几率：4-5%4-5%；Wedge:21-26%Wedge:21-26%区域失败几率：区域失败几率：0-5%;Wedge:18-22%0-5%;Wedge:18-22%局部加区域为：局部加区域为：5-10%;Wedge:29-33%5-10%;Wedge:29-

7、33%中国资料中国资料:不行预防时区域失败率不行预防时区域失败率5%100BED100;(;(取决于增殖与乏氧取决于增殖与乏氧)Daily Verification&QA:3D or 4D/On-line KV or MV Daily Verification&QA:3D or 4D/On-line KV or MV IGRTIGRT误差权重：常规分割误差权重：常规分割-2/60Gy=3.3%-2/60Gy=3.3%；立体定向立体定向-12/48Gy=25%-12/48Gy=25%Organ Organ Motion ControlMotion Control:ABC/Gating/4D-:A

8、BC/Gating/4D-CT/Planning/DeliveryCT/Planning/Delivery较小手术更能提高局控率：原因在于其靶区外放的范围同样得较小手术更能提高局控率：原因在于其靶区外放的范围同样得到合理照射，而手术无法做到到合理照射，而手术无法做到(Rutten IJROBP 2006)(Rutten IJROBP 2006)Compact Dose Deposition&OAR Compact Dose Deposition&OARPulmonary VeinPulmonary VeinBronchusBronchusEsophagusEsophagusCordCordSk

9、inSkinChestwallChestwallLungLungSo.All of the lung Ca for the trial must be in this peripheral zone!Phase I Dose Response for Local ControlPhase I Dose Response for Local ControlCurrent RTOG SBRT StudiesCurrent RTOG SBRT StudiesMedical inoperable peripheral:Medical inoperable peripheral:Peripheral l

10、esion:48Gy in 4fxsPeripheral lesion:48Gy in 4fxsCentral lesion:Central lesion:Phase I dose escalation:50Gy in 5fxs Phase I dose escalation:50Gy in 5fxs Operable&peripheral lesion:Operable&peripheral lesion:54-60Gy in 3Fxs54-60Gy in 3FxsAblative Dose:BEDAblative Dose:BED100Gy100GyRTOG 0236:BEDRTOG 02

11、36:BED54 Gy in 3 Fx to GTV+5-10 mm 151Gy 54 Gy in 3 Fx to GTV+5-10 mm 151Gy Too toxic for central lesionToo toxic for central lesionJCOG 0403:JCOG 0403:48Gy in 4 Fx to I/C(40 Gy to PTV)106Gy 48Gy in 4 Fx to I/C(40 Gy to PTV)106Gy High recurrence for T2High recurrence for T2MDACC:MDACC:50Gy in 4 Fx t

12、o PTV(GTV+11mm)113Gy50Gy in 4 Fx to PTV(GTV+11mm)113GyAround 54Gy to GTVAround 54Gy to GTVKeep 35-40Gy off critical normal tissuesKeep 35-40Gy off critical normal tissuesOptimal SBRT Regimen?Optimal SBRT Regimen?pVU University:Risk-Adapted SBRT 60GyVU University:Risk-Adapted SBRT 60GyIdeal location:

13、20GyIdeal location:20Gy3fx3fxVery Peripheral:12GyVery Peripheral:12Gy5fx5fxCentral located:7.5Central located:7.58fx8fxpLocal relapse in 7 of 219 patientsLocal relapse in 7 of 219 patients2/129 for T1 and 5/90 for T22/129 for T1 and 5/90 for T2SBRT vs 3DCRT vs Heavy Ion RT 肺癌个体化肺癌个体化 放疗思考放疗思考 肺癌放疗模式

14、转化肺癌放疗模式转化Advances of Radiation OncologyAdvances of Radiation Oncology经验医学经验医学个体医学个体医学循证医学循证医学失败与尝试失败与尝试结果难重复结果难重复循证是治疗之本循证是治疗之本即快速应用信息即快速应用信息为量体裁衣为量体裁衣可最大优化可最大优化 疗效疗效 常规常规RTRT追求追求 损伤损伤个体化追求个体化追求 疗效疗效 损伤损伤最佳平衡最大优化William OslerWilliam Osler(1849-1919)(1849-1919)假如假如个体个体之间没有之间没有如此大的不同，医学就如此大的不同，医学就仅仅是

15、科学而不是艺术仅仅是科学而不是艺术18921892年提出个体化医学年提出个体化医学 放疗是医学和艺术放疗是医学和艺术的完美结合，不能量化的完美结合，不能量化 本人对放射治疗的见解本人对放射治疗的见解肺癌异质性对放疗的挑战肺癌异质性对放疗的挑战 比较比较解剖与功能影像引导放疗解剖与功能影像引导放疗GTVPTVAnatomical Image Guided IMRT or IGRT Biological Image Guided RT=BGRT,Dose PaintingPTV-Low Dose GTV-Conventional Dose hGTV-Higher DoseDose homogene

16、ity preferredWhole organirradiation required Dose inhomogeneity preferred ProliferatingTV,PGTVDose in the target is uniformedDose in the target is uniformedProliferationAppotosisCellular ImageCellular ImageMolecular Molecular ImageImageEGFR,P53,VEGF Hypoxia Cell Density Tissue ImageTissue ImageTissue ImageTissue ImageMolecular ImageMolecular Image影响个体化放疗差异的因素影响个体化放疗差异的因素RT ResponseRT ResponseRadiosensitivityRadiosensitivityAgeAgeGenderGenderPerformance StatusPerformance StatusStagingStagingPatho