胸痛诊断与鉴别诊断.ppt

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胸痛诊断与鉴别诊断胸痛诊断与鉴别诊断天津医科大学总医院心内科天津医科大学总医院心内科李永乐李永乐早期识别高危胸痛早期识别高危胸痛u识别胸痛的危险程度识别胸痛的危险程度：

早期筛出高危者绿色通道，规范胸痛的管理，提高胸痛的诊疗效果，减少不良事件，降低医疗费用u疼痛中心：

建立一系列胸痛诊疗程序胸痛中心胸痛中心u急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性急诊室传统的处理决策对胸痛患者的局限性u1981年美国年美国st.agnes医院医院u目前目前胸痛中心胸痛中心u院前教育（院前教育（10在发病在发病1小时来）小时来）u强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）强化诊断治疗措施（标准诊断程序、评估、分层）u机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救机构的设置（独立的诊室、护士站和观察室、抢救设施）设施）u人员组成（急诊医师和心内科医师）人员组成（急诊医师和心内科医师）急诊常见胸痛急诊常见胸痛器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛u高危心源性疼痛：

高危心源性疼痛：

急性冠脉综合征急性冠脉综合征（UAP、AMI）u高危非心源性疼痛：

高危非心源性疼痛：

主动脉夹层、肺栓主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸塞、张力性气胸胸痛胸痛u部位部位u性质性质u程度程度u持续时间持续时间u放射部位放射部位u诱发和缓解因素诱发和缓解因素u伴随症状伴随症状体查与辅助检查体查与辅助检查u心肺异常体征心肺异常体征u心电图（动态、多次）心电图（动态、多次）u血象血象u胸部胸部X线检查线检查u心脏心脏B超超uCTuMRI临床分析思路临床分析思路心脏疾病心脏疾病心血管性心血管性血管疾病血管疾病胸腔脏器疾病胸腔脏器疾病胸膜疾病胸膜疾病呼吸系统及其呼吸系统及其肺部疾病他胸腔脏肺部疾病他胸腔脏器性器性胸腔其他脏器疾病胸腔其他脏器疾病胸痛胸痛皮肤肌肉神经疾病皮肤肌肉神经疾病胸壁疾病胸壁疾病骨骼及关节疾病骨骼及关节疾病非胸腔脏器疾病非胸腔脏器疾病腹部疾病腹部疾病胸部外疾病胸部外疾病全身性疾病全身性疾病心血管疾病所致胸痛特点心血管疾病所致胸痛特点u多有高血压、心脏病史多有高血压、心脏病史;u疼疼痛痛部部位位多多位位于于胸胸骨骨后后或或心心前前区区,少少数数位于剑突下位于剑突下,并可向左肩放射并可向左肩放射;u常常因因体体力力活活动动而而诱诱发发或或加加剧剧,休休息息后后可可好好转或终止转或终止;u血压常有改变血压常有改变（降低或增高降低或增高）;u心心脏脏听听诊诊可可发发现现心心音音、心心率率和和心心律律异异常常改变改变,部分病人可闻及心脏杂音部分病人可闻及心脏杂音;u心电图多有异常。

心电图多有异常。

急性胸痛的常见重要疾病急性胸痛的常见重要疾病u心绞痛心绞痛u急性心肌梗死急性心肌梗死u肺栓塞肺栓塞u主动脉夹层主动脉夹层心绞痛特点心绞痛特点u胸痛部位：

胸骨上、中段，心前区，范围较胸痛部位：

胸骨上、中段，心前区，范围较大（手掌大小）而界限不清。

大（手掌大小）而界限不清。

u放射部位：

左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌放射部位：

左肩、左臂内侧、颈、咽或下颌部。

部。

u胸痛性质：

难描述，多为沉闷、压榨或紧缩胸痛性质：

难描述，多为沉闷、压榨或紧缩感，病人难受。

感，病人难受。

u持续时间：

多为持续时间：

多为3-5分钟，分钟，1-15分钟（分钟（95%）。

）。

u诱因：

体力或情绪。

诱因：

体力或情绪。

u缓解因素：

休息或含服硝酸甘油缓解因素：

休息或含服硝酸甘油。

典型心绞痛典型心绞痛1.特征性胸骨下端疼痛，持续时间特征性胸骨下端疼痛，持续时间1-15分钟分钟2.劳力或情绪激动时诱发劳力或情绪激动时诱发3.休息或含服硝酸甘油后缓解休息或含服硝酸甘油后缓解u具备上述三条为典型心绞痛具备上述三条为典型心绞痛u有二条为不典型心绞痛有二条为不典型心绞痛u少于一条为非心原性胸痛少于一条为非心原性胸痛急性心肌梗死急性心肌梗死u其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生安静或睡眠中发生u疼痛程度重、范围广疼痛程度重、范围广u持续时间长，超过持续时间长，超过30分钟分钟u病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感及濒死感u少数病人疼痛部位及性质不典型，易与少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆急腹症混淆急性心肌梗死的诊断急性心肌梗死的诊断u典型的临床表现。

典型的临床表现。

u心电图异常。

心电图异常。

u心肌酶升高。

心肌酶升高。

三项中任何二项存在即可确诊三项中任何二项存在即可确诊AMI急性冠脉综合征急性冠脉综合征uAAcutecuteCoronaryCoronarySyndromeSyndrome（ACSACS）是是冠冠性性病病心心肌肌缺缺血血发发作作过过程程中中的的一一个个类类型型，是一个动态演变过程是一个动态演变过程再灌注再灌注治疗治疗早期一早期一般治疗般治疗院前院前处理处理挽救心肌挽救心肌溶栓治疗溶栓治疗介入治疗介入治疗外科手术外科手术急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征急性冠脉综合征无无ST抬高抬高ST抬高抬高不稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心肌梗塞急性心肌梗塞非非Q波心梗波心梗有有Q波心梗波心梗无无ST抬高的心梗抬高的心梗BraunwaldEetal.JAmCollCardiol2000;36:

9701062.肺栓塞u体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入体循环静脉或右心内血栓栓子脱落进入肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓肺循环，堵塞肺动脉或其分支者称肺栓塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺塞；由于肺栓塞或肺血栓形成，引起肺组织缺氧坏死者称肺梗死。

组织缺氧坏死者称肺梗死。

u常有诱因：

心脏病、职业、长期卧床、常有诱因：

心脏病、职业、长期卧床、新近手术或外伤新近手术或外伤u肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、肺总动脉的一支堵塞，可胸痛、昏厥、休克而猝死休克而猝死u仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血仅肺动脉一分支堵塞，则症状轻重随血管堵塞的大小而不同，主要表现为突发管堵塞的大小而不同，主要表现为突发性胸痛、呼吸困难与紫绀。

疼痛可为刺性胸痛、呼吸困难与紫绀。

疼痛可为刺痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，痛、绞痛，部位在胸骨后，向肩部放射，随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯随呼吸加剧，同时伴有发热、咳嗽、咯血，白细胞增高与转氨酶血，白细胞增高与转氨酶GOT升高。

检升高。

检查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦查病变部位有浊音，并可听到胸膜摩擦音音肺栓塞肺栓塞胸痛发生率胸痛发生率88三种不同的征候群三种不同的征候群1.急急性性肺肺梗梗死死：

为为较较大大的的栓栓子子完完全全阻阻断断肺动脉。

表现为胸痛、咯血。

肺动脉。

表现为胸痛、咯血。

2急性不明原因的呼吸困难急性不明原因的呼吸困难3急性肺心病急性肺心病体体征征：

低低热热、发发绀绀、心心动动过过速速、颈颈静静脉脉恕张和低血压，恕张和低血压，P2亢进，胸膜摩擦音亢进，胸膜摩擦音。

辅助检查辅助检查u血气：

低氧血症、低碳酸血症。

血气：

低氧血症、低碳酸血症。

u心心电电图图：

SIQIIITIII；II导导联联T波波倒倒或或V1V4T波倒置。

波倒置。

u胸胸部部平平片片：

血血流流减减少少；栓栓塞塞近近端端动动脉脉增增粗；肺梗死性病变。

粗；肺梗死性病变。

u心心脏脏B超超：

右右心心血血栓栓；右右室室扩扩张张，右右室室壁壁运动减弱或异常运动。

运动减弱或异常运动。

uD二聚体：

二聚体：

500gL。

重要检查重要检查u螺旋螺旋CTu磁共振磁共振u肺动脉造影肺动脉造影主动脉夹层主动脉夹层动脉瘤动脉瘤u指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主指各种原因造成主动脉壁内膜破裂，主动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中动脉内血流从内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，膜，使中膜分离，并沿主动脉长轴扩展，形成主动脉壁的两层分离状态形成主动脉壁的两层分离状态u死亡率高死亡率高主动脉壁炎症反应主动脉壁炎症反应高血压高血压动脉粥样硬化动脉粥样硬化创创伤伤遗传性疾病遗传性疾病先天性主动脉畸形先天性主动脉畸形特发性主动脉特发性主动脉中层退性变中层退性变病病因因主动脉主动脉夹夹层层主动脉夹层主动脉夹层u胸痛最胸痛最严重严重u持续时间长持续时间长u血压高（舒张压升高更明显）血压高（舒张压升高更明显）u部位可延伸至腹部部位可延伸至腹部u可伴有浆膜腔积液（血）可伴有浆膜腔积液（血）诊断诊断uX线见上纵隔或主动脉影增宽。

线见上纵隔或主动脉影增宽。

uUCGuCT、核磁（、核磁（MRI）u主动脉造影诊断的准确率主动脉造影诊断的准确率主动脉瓣病u主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄和和（或或）关关闭闭不不全全均均可可引引起起心绞痛样发作心绞痛样发作u主主动动脉脉瓣瓣狭狭窄窄患患者者于于轻轻度度体体力力活活动动时时即即可可。

诱诱发发疼疼痛痛，服服用用硝硝酸酸甘甘油油可可使使症症状状加重，偶可引起昏厥加重，偶可引起昏厥u主主动动脉脉瓣瓣关关闭闭不不全全者者常常于于睡睡眠眠中中发发作作胸胸痛痛，持续数分钟至，持续数分钟至1小时以上小时以上u发发作作时时多多伴伴收收缩缩压压升升高高、窦窦性性心心动动过过速速及呼吸加快等及呼吸加快等u心心脏脏听听诊诊发发现现主主动动脉脉瓣瓣区区有有收收缩缩期期和和（或或）舒张期杂音舒张期杂音u超声心动图有助于诊断超声心动图有助于诊断其他伴胸痛的疾病其他伴胸痛的疾病u反流性食道炎反流性食道炎u贲门痉挛贲门痉挛u心脏官能神经症心脏官能神经症u胸廓综合征等。

胸廓综合征等。

胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状u胸痛常伴咳嗽：

胸痛常伴咳嗽：

气管、支气管、胸膜疾病所致u胸痛常伴吞咽困难胸痛常伴吞咽困难：

食管、纵隔疾病所致的u胸痛常伴有咯血胸痛常伴有咯血：

肺结核、肺栓塞、原发性肺癌u胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：

胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：

胸椎病变胸椎病变胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状u胸胸痛痛常常伴伴有有高高血血压压和和（或或）冠冠心心病病史史：

心绞痛、心肌梗死u胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：

肺炎、气胸、胸膜炎、肺栓塞、过度换气综合征等u胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：

心包炎坐位及前倾位；二尖瓣脱垂平卧位；食管裂孔疝立位胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状u胸痛伴起病急剧胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等u胸痛伴血流动力学异常胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）自发性气胸u胸痛的特点是：

胸痛骤然发生；胸痛位胸痛的特点是：

胸痛骤然发生；胸痛位于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧于患侧腋下、锁骨下等处，有时向同侧肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而肩、背或上腹部放射；疼痛随深呼吸而加剧，常伴气促、干咳和进加剧，常伴气促、干咳和进行性呼吸困行性呼吸困难，严重者可发绀和休克，但无全身中难，严重者可发绀和休克，但无全身中毒症状毒症状u胸部胸部x线检查可确诊线检查可确诊心脏神经官能症心脏神经官能症u病人多为青年及中年人，女性较多见病人多为青年及中年人，女性较多见u胸痛主要为短暂的胸痛主要为短暂的（几秒钟几秒钟）刺痛或较久的刺痛或较久的（数数小时小时）隐痛。

气闷或呼吸不畅，或叹息隐痛。

气闷或呼吸不畅，或叹息u胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛胸痛部位多在心尖、乳房下，常变动、一点痛u疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适疲劳后出现症状，轻度体力活动后反感舒适u硝酸甘油无效，或在硝酸甘油无效，或在10多分钟才见效多分钟才见效u患者易激动，可伴头痛、眩晕、心悸、疲乏等患者易激动，可伴头痛、