胸痛的鉴别与诊断1.ppt

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胸痛的诊断与鉴别诊断胸痛的诊断与鉴别诊断定义l胸痛（胸痛（chestpain）：

原发于胸部或由躯体其它）：

原发于胸部或由躯体其它部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，部位放射到胸部的疼痛，其原因多样，程度不一，且不一定与疾病的部位和严重程度相一致且不一定与疾病的部位和严重程度相一致l缺血性胸痛：

由于冠状动脉病变使血流减少或中缺血性胸痛：

由于冠状动脉病变使血流减少或中断所导致的胸痛断所导致的胸痛胸痛的病因胸痛的病因l胸壁病变胸壁病变l胸腔脏器病变胸腔脏器病变l腹部脏器病变腹部脏器病变l皮肤及皮下软组织炎症皮肤及皮下软组织炎症l带状疱疹带状疱疹l流行性胸痛流行性胸痛l肋间神经炎肋间神经炎l肋间神经肿瘤肋间神经肿瘤l肋软骨炎（肋软骨炎（Tietze病）病）胸壁病变胸壁病变l心绞痛心绞痛l急性心肌梗死急性心肌梗死l主动脉夹层主动脉夹层l急性心包炎急性心包炎l心脏神经官能症心脏神经官能症胸腔脏器病变胸腔脏器病变l急性胸膜炎急性胸膜炎l自发性气胸自发性气胸l急性肺栓塞急性肺栓塞l纵隔肿瘤纵隔肿瘤l食管疾患食管疾患l膈下脓肿膈下脓肿l肝脏病变肝脏病变l胆石症胆石症l急性胰腺炎急性胰腺炎l脾梗死脾梗死腹腔脏器病变腹腔脏器病变临床分型l心血管性胸痛l非心血管性胸痛冠状动脉疾病l心绞痛l急性心肌梗死l冠状动脉疾病lX综合征l冠状动脉瘤l心肌桥l结缔组织疾病的冠状动脉损害心脏瓣膜病l主动脉狭窄l主动脉关闭不全l二尖瓣狭窄l二尖瓣脱垂心肌疾病l肥厚型心肌病l限制型心肌病l心肌炎心包l急性心包炎l缩窄性心包炎l心包肿瘤大血管l主动脉夹层l主动脉瘤l梅毒性主动脉炎l主动脉瘤破裂l肺动脉栓赛冠状动脉栓塞或血栓形成l定义l原因：

心内膜炎、二尖瓣脱垂、附壁血栓、心脏粘液瘤、心脏相关手术X综合征l病理：

小冠状动脉纤维肌性增生，又称为微血管性心绞痛l诊断要点：

l1、心绞痛发作特点，静息时心电图多正常，但运动试验可阳性l2、冠状动脉造影无器质性狭窄l3、麦角新碱激发试验阴性l4、核素心肌显影心肌灌注异常结缔组织病的冠脉损害l结缔组织病的病史和症状l有特定的结缔组织的体征l实验室检测及病理活检l冠脉造影急诊常见的高危胸痛急诊常见的高危胸痛l高危心源性疼痛：

急性冠脉综合高危心源性疼痛：

急性冠脉综合征征l高危非心源性疼痛：

主动脉夹层、高危非心源性疼痛：

主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、肺栓塞、张力性气胸、心包填塞、食道穿孔食道穿孔急性胸痛诊断思路急性胸痛诊断思路l病史、体格检查、辅助检查病史、体格检查、辅助检查（ECG、胸片、酶学等）、胸片、酶学等）l区分胸痛系心源性（冠状动脉）区分胸痛系心源性（冠状动脉）或非心源性或非心源性l判断危险度：

迅速识别高危险性判断危险度：

迅速识别高危险性的胸痛，立即进入紧急处理流程。

的胸痛，立即进入紧急处理流程。

有助于胸痛的诊断和鉴别诊断有助于胸痛的诊断和鉴别诊断l疼痛的部位疼痛的部位l疼痛的性质疼痛的性质l疼痛的时间及影响因素、缓解因素疼痛的时间及影响因素、缓解因素l疼痛的伴随症状疼痛的伴随症状l既往史既往史胸痛的部位n心心绞绞痛痛与与急急性性心心肌肌梗梗死死的的疼疼痛痛常常位位于于胸胸骨骨后后或或心前区，且放射到左肩和左上臂内侧；心前区，且放射到左肩和左上臂内侧；n食食管管疾疾患患、隔隔疝疝、纵纵隔隔肿肿瘤瘤的的疼疼痛痛也也位位于于胸胸骨骨后；后；n自自发发性性气气胸胸、急急性性胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞等等常常呈呈患患侧侧的剧烈胸痛的剧烈胸痛;l带状疱疹呈多数小水疱带状疱疹呈多数小水疱群，沿神经分布，不越群，沿神经分布，不越过中线，有明显的痛感。

过中线，有明显的痛感。

胸痛的性质l心心绞绞痛痛或或心心肌肌梗梗死死常常呈呈压压榨榨样样痛痛并并常常伴伴有有压压迫感或窒息感；迫感或窒息感；l主动脉夹层侵蚀胸壁时呈锥痛；主动脉夹层侵蚀胸壁时呈锥痛；l肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；肋间神经痛呈阵发性的灼痛或刺痛；l肌痛则常呈酸痛；肌痛则常呈酸痛；l食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；l原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛原发性肺癌、纵隔肿瘤可有胸部闷痛。

影响胸痛的因素l心心绞绞痛痛常常于于用用力力或或精精神神紧紧张张时时诱诱发发，呈呈阵阵发发性性，含含服服硝硝酸酸甘甘油油片片迅迅速速缓缓解解；心心肌肌梗梗死死常常呈呈持持续续性性剧剧痛痛，虽含服硝酸甘油片仍不缓解虽含服硝酸甘油片仍不缓解l胸胸膜膜炎炎、自自发发性性气气胸胸、心心包包炎炎的的胸胸痛痛常常因因咳咳嗽嗽或或深深呼吸而加剧呼吸而加剧l胸胸壁壁疾疾病病所所致致的的胸胸痛痛常常于于局局部部压压迫迫或或胸胸廓廓活活动动时时加加剧剧，局局部部麻麻醉醉后后痛痛即即缓缓解解；食食管管疾疾病病的的胸胸痛痛常常于于吞吞咽食物时发作或加剧咽食物时发作或加剧l心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转心脏神经官能症所致胸痛则常因运动反而好转胸痛的伴随症状胸痛的伴随症状l胸痛常伴咳嗽：

气管、支气管、胸膜疾病所致。

胸痛常伴咳嗽：

气管、支气管、胸膜疾病所致。

l胸痛常伴吞咽困难：

食管、纵隔疾病所致的；胸痛常伴吞咽困难：

食管、纵隔疾病所致的；l胸痛常伴有咯血：

肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。

胸痛常伴有咯血：

肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。

l胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：

胸椎病变胸痛常伴有深吸气或打喷嚏加重：

胸椎病变l胸痛常伴有高血压和胸痛常伴有高血压和（或或）冠心病史：

心绞痛、心肌梗死冠心病史：

心绞痛、心肌梗死l胸胸痛痛常常伴伴有有呼呼吸吸困困难难：

肺肺炎炎、气气胸胸、胸胸膜膜炎炎、肺肺栓栓塞塞、过过度度换换气综合征等气综合征等l胸胸痛痛常常伴伴有有特特定定体体位位缓缓解解：

心心包包炎炎坐坐位位及及前前倾倾位位；二二尖尖瓣瓣脱脱垂平卧位；食管裂孔疝立位垂平卧位；食管裂孔疝立位l胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏胸痛伴起病急剧，胸痛迅速达高峰，往往提示胸腔脏器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等器破裂，如主动脉夹层、气胸、纵隔气肿等l胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示胸痛伴血流动力学异常低血压及静脉怒张则提示致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主致命性胸痛（心包填塞、急性心梗、巨大肺栓塞、主动脉夹层）动脉夹层）既往史既往史l有无类似胸痛发作史或其他系统病史有无类似胸痛发作史或其他系统病史l常为确立诊断提供重要线索！

常为确立诊断提供重要线索！

主动脉夹层主动脉夹层定义：

定义：

主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层，形主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症。

重心血管急症。

急诊常见疾病的胸痛特点急诊常见疾病的胸痛特点DebakeyDebakey分型：

分型：

II型：

型：

ADAD起源于升主动脉并累及腹主动脉；起源于升主动脉并累及腹主动脉；IIII型：

型：

ADAD局限于升主动脉局限于升主动脉IIIIII型：

型：

ADAD起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者起源于胸降主动脉，向下未累及腹主动脉者称为称为IIIAIIIA，累及腹主动脉者称，累及腹主动脉者称IIIBIIIBStanfordStanford分型：

分型：

AA型：

无论夹层起源于哪一部位，只要累及升型：

无论夹层起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为主动脉者称为AA型；型；BB型：

夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动型：

夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为脉者称为BB型。

型。

StanfordAStanfordA型相当于型相当于DebakeyDebakeyII型和型和IIII型，型，StanfordBStanfordB型相当于型相当于DebakeyDebakeyIIIIII型型病理分型：

l本病多见于本病多见于40岁以上的男性，多有高血压和动脉岁以上的男性，多有高血压和动脉粥样硬化病史。

粥样硬化病史。

l突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，突发性撕裂样或刀割样胸痛，向胸前及背部放射，随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈随夹层血肿波及范围可延至腹部、下肢、臂及颈部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高部，极为剧烈，疼痛的高峰一般较急性心梗的高峰早，止痛药常无效。

峰早，止痛药常无效。

l虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下虽有休克征象，但血压仍较高，即使血压一度下降但在降但在2448小时内又复上升至很高。

小时内又复上升至很高。

主要表现主要表现头臂或锁骨下动脉上肢血压差异头臂或锁骨下动脉上肢血压差异冠脉急性心梗冠脉急性心梗肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肠系膜上动脉腹痛、腹泻肠坏死、消化道出血肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰肾动脉高血压、血尿、晚期肾衰椎动脉对侧偏瘫、同侧失明椎动脉对侧偏瘫、同侧失明颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕颈动脉或无名动脉偏瘫、昏迷头晕支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难支气管受压咳嗽、哮喘、呼吸困难食道迷走神经受压吞咽困难食道迷走神经受压吞咽困难破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入心包心包积血、心包填塞、猝死破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入胸腔胸腔积血、左侧多见破入食道呕血破入食道呕血可伴有其他系统的表现可伴有其他系统的表现：

脏器供血不足、夹层形成的压迫脏器供血不足、夹层形成的压迫症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群症状、夹层血肿向外膜破裂穿孔三大症群主动脉夹层动脉瘤的诊断l超声心动图超声心动图该检查是目前临床上开展较多该检查是目前临床上开展较多的无创性检查，能够显示出瘤体的部位、的无创性检查，能够显示出瘤体的部位、大小、范围、搏动以及并发症。

大小、范围、搏动以及并发症。

lX线线胸部胸部X线平片后前位和侧位显示胸部动线平片后前位和侧位显示胸部动脉瘤阴影脉瘤阴影lCT检查能显示瘤体的部位、大小及范围。

检查能显示瘤体的部位、大小及范围。

检查一般可在检查一般可在10min内完成是内完成是CT检查的优检查的优势势l核磁共振核磁共振该检查是目前快速诊断夹层动脉该检查是目前快速诊断夹层动脉瘤的重要检查手段。

瘤的重要检查手段。

张力性气胸张力性气胸定义：

定义：

胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，胸壁、肺、支气管或食管上的创口呈单向活瓣，与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸与胸膜腔相交通，吸气时活瓣开放，空气进入胸膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，膜腔，呼气时活瓣关闭，空气不能从胸膜腔排出，因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以因此随着呼吸，伤侧胸膜腔内压力不断增高，以致超过大气压，形成张力性气胸。

致超过大气压，形成张力性气胸。

急诊常见疾病的胸痛特点急诊常见疾病的胸痛特点伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，伤侧肺组织高度受压缩，并将纵隔推向健侧，使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减少和产生使健侧肺亦受压缩，从而使通气面积减少和产生肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。

肺内分流，引起严重呼吸功能不全和低氧血症。

同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔同时，纵隔移位使心脏大血管扭曲，再加上胸腔压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静压力增高以及常伴有的纵隔气肿压迫心脏及大静脉和肺血管（心包外心脏压塞），造成回心静脉脉和肺血管（心包外心脏压塞），造成回心静脉血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能血流受阻，心排出量减少，引起严重的循环功能障碍甚至障碍甚至休克。

病理生理病理生理严重呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊为高度严重呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊为高度鼓音，听诊呼吸音消失。

脉搏细弱，血压下降，鼓音，听诊呼吸音消失。

脉搏细弱，血压下降，气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，肋间隙变气管显著向健侧偏移，伤侧胸壁饱满，肋间隙变平，呼吸动度明显减弱。

并可发现胸部、颈部和平，呼吸动度明显减弱。

并可发现胸部、颈部和上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音，严重时皮下上腹部有皮下气肿，扪之有捻发音，严重时皮下气肿可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。

气肿可扩展至面部、腹部、阴囊及四肢。

临床表现：

临床表现：

显示胸腔大量积气，肺萎缩成小团，纵显示胸腔大量积气，肺萎缩成小