临床诊断与处理规范_精品文档.ppt

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胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1版）-胎盘早剥是病情危急的妊娠晚期出血原因之一，病情严重时可危及母儿生命。

因此，早期诊断和正确处理胎盘早剥具有重要的临床意义。

目前，国内外对胎盘早剥的诊治措施存在一些差别，我国对胎盘早剥的诊断与处理缺乏完善的循证医学证据，与国际上的诊疗方案有一定差异。

为此，根据国外胎盘早剥的诊疗指南，以及最新的循证医学证据，结合国内临床工作的实际，中华医学会妇产科学分会产科学组组织国内有关专家制定了“胎盘早剥的临床诊断与处理规范（第1版）”，旨在规范和指导妇产科医师对胎盘早剥的诊疗作出合理的临床决策，在针对具体患者时，临床医师可在参考本规范的基础上，全面评估患者的病情，制定出针对不同患者合理的个体化诊治方案。

随着相关研究结果和循证医学证据的完善，本规范将不断进行更新与完善。

一、胎盘早剥的定义与分级正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从宫壁剥离，称为胎盘早剥。

胎盘早剥的病理为胎盘后出血，进而出现临床症状，随着剥离面增大，病情逐级加重，危及胎儿及孕妇生命。

在临床上推荐使用胎盘早剥分级标准作为对病情的判断与评估。

见表1。

二、诊断1高危因素：

胎盘早剥的高危因素包括产妇有血管病变、机械因素、子宫静脉压升高、高龄多产、外伤及接受辅助生育技术助孕等。

2早期表现：

常常是胎心率首先发生变化，宫缩后子宫弛缓欠佳。

触诊时子宫张力增大，宫底增高，严重时子宫呈板状，压痛明显，胎位触及不清；胎心率改变或消失，胎盘早剥级患者病情凶险，可迅速发生休克、凝血功能障碍甚至多器官功能损害。

3临床表现：

临床表现：

胎胎盘早剥的典型症状是阴道早剥的典型症状是阴道出血、腹痛、子出血、腹痛、子宫收收缩和子和子宫压痛。

出血特痛。

出血特征征为陈旧性不凝血。

旧性不凝血。

绝大多数大多数发生在孕生在孕34周周以后。

往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出以后。

往往是胎盘早剥的严重程度与阴道出血量不相符。

后壁胎盘的隐性剥离多表现为血量不相符。

后壁胎盘的隐性剥离多表现为腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。

部分胎盘腰背部疼痛，子宫压痛可不明显。

部分胎盘早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间早剥伴有宫缩，但宫缩频率高、幅度低，间歇期也不能完全放松。

歇期也不能完全放松。

三、辅助检查1超声检查：

超声检查不是诊断胎盘早剥的敏感手段，准确率在25%左右。

超声检查无异常发现也不能排除胎盘早剥，但可用于前置胎盘的鉴别诊断及保守治疗的病情监测。

2胎心监护：

胎心监护用于判断胎儿的宫内状况，胎盘早剥时可出现胎心监护的基线变异消失、变异减速、晚期减速、正弦波形及胎心率缓慢等。

3实验室检查：

实验室检查：

主要主要监测产妇的的贫血血程度、凝血功能、肝程度、凝血功能、肝肾功能及功能及电解解质等。

等。

进行凝血功能行凝血功能检测和和纤溶系溶系统确确诊试验，以便及以便及时发现DIC。

四、治疗胎盘早剥的治疗应根据孕周、早剥的严重程度、有无并发症、宫口开大情况、胎儿宫内状况等决定。

1纠正休克：

监测产妇生命体征，积极输血、补液维持血液循环系统的稳定，有DIC表现者要尽早纠正凝血功能障碍。

使血红蛋白维持在100g/L，血细胞比容30%，尿量30ml/h。

2监测胎儿宫内情况：

持续监测胎心以判断胎儿的宫内情况。

对于有外伤史的产妇，疑有胎盘早剥时，应至少行4h的胎心监护，以早期发现胎盘早剥。

3终止妊娠：

终止妊娠：

（1）阴道分娩：

）阴道分娩：

如胎儿已死亡，如胎儿已死亡，在在评价价产妇生命体征前提下首生命体征前提下首选阴道阴道分娩。

分娩。

严重的胎重的胎盘早剥常致胎儿死亡，早剥常致胎儿死亡，且合并凝血功能异常，且合并凝血功能异常，抢救救产妇是治是治疗的重点。

的重点。

应尽快尽快实施人工破膜减施人工破膜减压及促及促进产程程进展，减少出血。

展，减少出血。

缩宫素素的使用要慎重，以防子的使用要慎重，以防子宫破裂。

如伴破裂。

如伴有其他异常，如胎横位等可行剖有其他异常，如胎横位等可行剖宫产术。

应强调根据不同情况，个体化根据不同情况，个体化处理。

理。

胎儿存活者，以胎儿存活者，以显性出血性出血为主，主，宫口已开大，口已开大，经产妇一般情一般情况况较好，估好，估计短短时间内能内能结束分娩束分娩者，人工破膜后可者，人工破膜后可经阴道分娩。

分阴道分娩。

分娩娩过程中密切程中密切观察血察血压、脉搏、脉搏、宫底高度、底高度、宫缩与出血情况，建与出血情况，建议全全程行胎心程行胎心电子子监护，了解胎儿，了解胎儿宫内内状况，并状况，并备足血制品。

足血制品。

（2）剖宫产术分娩：

孕）剖宫产术分娩：

孕32周以上，周以上，胎儿存活，胎盘早剥胎儿存活，胎盘早剥级以上，建以上，建议尽快、果断尽快、果断进行剖行剖宫产术，以降，以降低低围产儿死亡率。

阴道分娩儿死亡率。

阴道分娩过程中，程中，如出如出现胎儿窘迫征象或破膜后胎儿窘迫征象或破膜后产程程无无进展者，展者，应尽快行剖尽快行剖宫产术。

近。

近足月的足月的轻度胎度胎盘早剥者，病情可能早剥者，病情可能随随时加重，加重，应考考虑终止妊娠并建止妊娠并建议剖剖宫产术分娩分娩为宜。

宜。

4保守治疗：

保守治疗：

对于孕于孕3234周周0I级胎盘早剥者，可予以保守治疗。

孕级胎盘早剥者，可予以保守治疗。

孕34周以前者需给予皮质类固醇激素促周以前者需给予皮质类固醇激素促胎肺成熟。

孕胎肺成熟。

孕2832周，以及周，以及28孕孕周的极早产产妇，如为显性阴道出血、周的极早产产妇，如为显性阴道出血、子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时，子宫松弛，产妇及胎儿状态稳定时，行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。

行促胎肺成熟的同时考虑保守治疗。

分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后分娩时机应权衡产妇及胎儿的风险后再决定。

保守治疗过程中，应密切行再决定。

保守治疗过程中，应密切行超声检查，监测胎盘早剥情况。

一旦超声检查，监测胎盘早剥情况。

一旦出现明显阴道出血、子宫张力高、出现明显阴道出血、子宫张力高、凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应立凝血功能障碍及胎儿窘迫时，应立即终止妊娠。

即终止妊娠。

5产后出血的处理：

产后出血的处理：

由于凝血功由于凝血功能障碍及子能障碍及子宫收收缩乏力，胎乏力，胎盘早剥早剥患者常患者常发生生产后出血。

后出血。

应给予促予促宫缩药物，物，针对性性补充血制品。

另可充血制品。

另可采用采用压迫止血、迫止血、动脉脉结扎、扎、动脉栓脉栓塞、子塞、子宫切除等手段控制出血。

切除等手段控制出血。

6严重并发症的处理：

严重并发症的处理：

强调多学科多学科联合治合治疗，在，在DIC处理方面应重点补处理方面应重点补充血容量及凝血因子，应在改善休克充血容量及凝血因子，应在改善休克状态的同时及时终止妊娠，以阻止凝状态的同时及时终止妊娠，以阻止凝血物质继续进入血管内而发生消耗性血物质继续进入血管内而发生消耗性凝血。

对肾功能不全的处理，在改善凝血。

对肾功能不全的处理，在改善休克后仍少尿者（尿量休克后仍少尿者（尿量17ml/h）则）则给予利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处给予利尿剂（呋塞米、甘露醇等）处理。

注意监测肾功能，维持电解质及理。

注意监测肾功能，维持电解质及酸碱平衡，必要时行血液透析治疗。

酸碱平衡，必要时行血液透析治疗。

弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血弥漫性血管内凝血，常弥漫性血管内凝血，常简写做写做DIC，是某些疾病发展过程中一种病理生理是某些疾病发展过程中一种病理生理状态，多发生于感染、败血症、外科状态，多发生于感染、败血症、外科手术后、较大创伤后、恶性肿瘤、病手术后、较大创伤后、恶性肿瘤、病理产科（胎盘早期剥离、羊水栓塞、理产科（胎盘早期剥离、羊水栓塞、胎死宫内等）的患者中。

出现胎死宫内等）的患者中。

出现DIC现现象时表明患者出现危险，可能会发生象时表明患者出现危险，可能会发生多部位出血、休克、出现内脏、皮肤多部位出血、休克、出现内脏、皮肤和肢体的栓塞，应及时诊断并进行处和肢体的栓塞，应及时诊断并进行处理理.弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血临床表现临床表现临床表现与基础疾病有关。

临床表现与基础疾病有关。

DICDIC时时蛋白溶解过程（凝血或纤溶）处于优蛋白溶解过程（凝血或纤溶）处于优势，将在很大程度上决定临床表现的势，将在很大程度上决定临床表现的特征。

以凝血为主者可只表现为血栓特征。

以凝血为主者可只表现为血栓栓塞性栓塞性DICDIC；以纤溶为主者可发展为；以纤溶为主者可发展为急性消耗性出血。

也可在上述之间呈急性消耗性出血。

也可在上述之间呈现一种广谱的，涉及不同类型的现一种广谱的，涉及不同类型的DICDIC临床表现。

临床表现。

1.出血出血多部位出血常多部位出血常预示急性示急性DIC。

以皮肤。

以皮肤紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位渗紫癜、瘀斑及穿刺部位或注射部位渗血多见。

在手术中或术后伤口部位不血多见。

在手术中或术后伤口部位不断渗血及血液不凝固。

断渗血及血液不凝固。

2.血栓栓塞血栓栓塞由于小由于小动脉、毛脉、毛细血管或小静脉内血血管或小静脉内血栓引起各种器官微血栓形成，栓引起各种器官微血栓形成，导致器致器官灌注不足、缺血或坏死。

表官灌注不足、缺血或坏死。

表现皮肤皮肤末端出血性死斑；手指或足趾坏疽。

末端出血性死斑；手指或足趾坏疽。

3.休克休克DIC的基础疾病和的基础疾病和DIC疾病本身都可疾病本身都可诱发休克。

诱发休克。

4.各脏器功能受损各脏器功能受损重要器官重要器官肾脏受受损率率25%67%，表现为血尿、少尿、甚至无尿；，表现为血尿、少尿、甚至无尿；中枢神中枢神经功能障碍表功能障碍表现意意识改改变、抽搐或昏、抽搐或昏迷；迷；呼吸功能受影响表呼吸功能受影响表现肺出血、肺出血、不同程度的低氧血症；不同程度的低氧血症；消化系消化系统表表现消化道出血等；消化道出血等；肝功能障碍肝功能障碍22%57%，表现黄疸、肝功能衰，表现黄疸、肝功能衰竭。

竭。

弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血检查1.常用的快速简易的实验室筛选检查常用的快速简易的实验室筛选检查包括：

血小板计数、凝血酶原时间、包括：

血小板计数、凝血酶原时间、激活的部分凝血活酶时间、凝血酶激活的部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原水平、时间、纤维蛋白原水平、D-二聚体二聚体等等同同时有下列有下列3项以上实验异常项以上实验异常2.DIC特殊的检查适用于筛选检查后特殊的检查适用于筛选检查后仍不能确诊者。

仍不能确诊者。

弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血诊断断DIC诊断的一般标准：

诊断的一般标准：

1.存在易致存在易致DIC的基础疾病的基础疾病无无论是国内，是国内，还是国外的是国外的诊断断标准，准，是否存在基是否存在基础疾病极疾病极为重要。

若没重要。

若没有明确有明确诱发DIC的基础疾病诊断应的基础疾病诊断应慎重。

如感染、恶性肿瘤、大型手慎重。

如感染、恶性肿瘤、大型手术或创伤、病理产科等。

术或创伤、病理产科等。

2.有下列有下列2项以上的临床表现项以上的临床表现

（1）严重或多发性出血倾向。

）严重或多发性出血倾向。

（2）不能用原发病解释的微循环障）不能用原发病解释的微循环障碍或休克。

碍或休克。

（3）广泛性皮肤黏膜栓塞、灶性缺）广泛性皮肤黏膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成，或不血性坏死、脱落及溃疡形成，或不明原因的肺、肾、脑等器官功能衰明原因的肺、肾、脑等器官功能衰竭。

竭。

（4）抗凝治疗有效。

）抗凝治疗有效。

弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血治治疗由于由于DIC的诱发因素以及临床表现的严的诱发因素以及临床表现的严重程度各不相同，治疗决策应是个体重程度各不相同，治疗决策应是个体化。

化。

1.基础疾病治疗基础疾病治疗加加强强基基础疾病治疾病治疗是消减是消减DIC促发因素，促发因素，增加患者存活的首要措施。

增加患者存活的首要措施。

2.血液制品的应用血液制品的应用应用血液制品用血液制品实际是一种替代性治是一种替代性治疗。

包括包括浓缩血小板血小板悬液、新液、新鲜冰冰冻血血浆、冷沉淀、新冷沉淀、新鲜全血、凝血全血、凝血酶酶原复合物原复合物等等。

等等。

3.肝素应用肝素应用肝素治肝素治疗可使某些慢性可使某些慢性DIC患者受患者受益。

也用于急性益。

也用于急性DIC患者，应用时患者，应用时需审慎。

需审慎。

4.纤溶抑制剂纤溶抑制剂应用用时需慎重。

需慎重。

弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血预后后DIC