胆管癌患者个案查房.ppt

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胆管癌患者个案查房普外二科主讲人：

王璟参加人员：

全体护理人员讲课时间：

2013-06-13病情介绍基本资料姓名：

苟永斌床号：

28床性别：

男年龄：

62岁名族：

汉婚姻：

已婚入院时间：

2013-5-21入院诊断：

梗阻性黄疸护理查体生命体征：

T:

36.5P:

64/分R:

16次/分BP:

130/70mmHg一般情况：

发育正常，营养良好，步入病房，言语流利皮肤巩膜：

黄染，无皮疹腹部视诊：

腹部平坦，腹部触诊：

右上腹部轻压痛，无反跳痛腹部叩诊：

肝浊音存在，双肾区无叩疼腹部听诊：

移动性浊音阴性，肠鸣音正常病情介绍患者主诉：

发现皮肤黄染10天余现病史：

自诉入院前10天无明显诱因出现全身皮肤黏膜黄染，尿色发黄，无寒战高热，无腹部疼痛感，饮食减退，无头痛头晕，无心慌心悸等，当时未引起患者及家属的重视，未行任何治疗措施，于5月21日家属见症状未缓解，前来我院诊治，门诊以“梗阻性黄疸”收住我科，患者自发病以来，精神睡眠状况良好，大小便颜色发黄，体重无减轻。

既往史：

平素身体健康，有脑梗史，否认高血压，否认糖尿病，否认冠心病，否认肝炎、结核、菌痢、伤寒等传染病史，否认输血、外伤手术史，否认药物食物过敏史。

个人史：

否认吸烟，否认喝酒家族史：

否认家族遗传疾病及类似病史化验检查时间时间项目项目5-215-276-2正常值正常值谷丙转氨酶400.3174.641.3045.0U/L谷草转氨酶214.144.821.2040U/L碱性磷酸酶4213319316134U/L总胆红素328.9126.537.95.129.6umol/L直接胆红素179.466.318.506.8umol/L间接胆红素149.560.219.4524.3umol/L红细胞计数4.23.783.4245.5109/l中性粒细胞73.813.74.651.27109/L白球比例1.601.291.461.32.5病史报告CA19-9：

107.96U/L辅助检查：

B超：

1肝外梗阻性黄疸-胰头部实质性占位2胆汁淤积3肝内外胆管扩张4胆总管占位？

胸片：

无异常心电图：

无异常MRCP:

胆总管上段占位CT:

胆总管占位疾病相关知识胆管癌是指源于肝外胆管，包括肝门区至胆总管下端的恶性肿瘤。

近十年来胆管癌发病率逐年升高，在个别高发地区十年来胆管癌发病率甚至已经翻番。

胆管癌恶性程度高，根治性手术切除是目前治疗胆管癌最重要的方法。

病因病因病因胆管结石和胆道感染华支睾吸虫胆管囊性扩张症原发性硬化性胆管炎致癌剂其他临床表现胆胆管管癌癌肝内胆管癌肝外胆管癌早期无明显临床症状。

一般有腹部不适、乏力、恶心、黄疸，其他如发热等。

就诊时多为晚期，可出现腹痛、体重下降、腹部包块，黄疸较少见。

90%98%的患者可出现黄疸，大多数是逐渐加深的持续的无痛性黄疸，大便灰白，尿色深黄。

胆总管结石常伴有胆管炎的特有三联症（黄疸、腹痛、高热），而肝外胆管癌黄疸往往不伴腹痛，故称之为无痛性黄疸；伴瘙痒和体重减轻（51%）。

有时伴发热（20%）、腹部包块（10%）。

其他症状胆道感染辅助检查一、实验室检查二、影像学检查1超声显像（B-US）检查：

2磁共振胆胰管成像（MRCP）3CT4内镜逆行胆胰管造影（ERCP）5经皮肝穿刺胆道造影（PTC）：

6.PET-CT治疗术前：

保肝，降黄，行PTCD置管引流术胆汁回输6h一次，肺功能准备2013-5-28在全麻下行胆管癌根治术术后：

补液，抗炎，止血，抑酸，2013-6-8行吉西他滨方案化疗护理诊断潜在并发症焦虑营养失调疼痛低效型呼吸形态皮肤受损知识缺乏活动无耐力一、焦虑相关因素：

与胆道疾病反复发作，担心预后等有关护理措施：

1耐心倾听病人诉说，查明原因并进行心理疏导。

2在医疗保护制度允许范围内，让病人了解病情及检查结果，减少病人的疑虑。

3对病人提出的问题给予及时、积极意义上的解答。

4积极主动关心病人，让病人产生依赖感。

5介绍病人认识同病区同种疾病的患者认识，交流以减轻病人紧张，焦虑的心情，护理评价：

病人焦虑感减轻无情绪异常。

二、知识缺乏与缺乏手术方面知识有关。

护理目标：

1病人同意并主动配合医务人员操作。

2术后未发生因知识缺乏引起的不良后果。

护理措施：

1、向病人讲解术前注意事项：

术前禁食8小时。

术晨更换病服，接受静脉输液2告知病人术后应注意并遵守的事宜：

术后禁食、禁饮24小时。

术后卧床12-24小时。

注意穿刺点敷料有无渗血。

有腹胀、腹痛等不适时应及时通知医务人员。

3鼓励病人提出疑问，并耐心给予解答。

护理评价：

患者已了解。

三清理呼吸道低效与切口疼痛、痰液粘稠、不宜咳出有关效果评价：

病人能有效咳出痰液四疼痛相关因素1、手术切口。

2、腹部引流管牵拉。

3、局部炎症。

4、伤口感染。

护理评价患者疼痛减轻引流管的护理牢记固定通畅无菌计量五营养失调：

低于机体需要量相关因素：

1癌肿引起体质消耗。

2胃肠功能紊乱。

3缺乏正确营养知识。

护理措施：

1告知病人其营养状况2遵医嘱静脉内补充营养：

肠外营养护理评价：

患者在院期间的营养能满足生理需要深静脉导管的护理导管的固定导管的固定:

根据导管的位置根据导管的位置,按导管走向按导管走向,顺时针方向自然顺时针方向自然固定固定,切忌强行弯曲切忌强行弯曲,切忌与穿刺部位皮肤反方向固定。

切忌与穿刺部位皮肤反方向固定。

更换敷贴更换敷贴:

每天更换每天更换1次次,在撕取薄膜时应顺应导管方向在撕取薄膜时应顺应导管方向,自自远端向近端轻轻撕取以穿刺点为中心环形消毒穿刺点局部远端向近端轻轻撕取以穿刺点为中心环形消毒穿刺点局部皮肤皮肤3遍遍,稍等片刻稍等片刻,待局部干燥后贴敷料。

待局部干燥后贴敷料。

六活动无耐力与手术创伤大和体质虚弱有关护理目标护理措施护理评估护理评估七有皮肤受损的危险相关因素：

1长期卧床2胆色素沉着刺激皮肤。

3凝血机制障碍。

护理目标护理目标护理措施护理措施护护理理评评价价八潜在并发症胆漏感染静脉血栓脑梗健康指导饮食及注意事项