肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗.ppt

肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗.ppt

《肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗.ppt（35页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

Logo肿瘤相关静脉血栓栓塞的肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗预防与治疗Logo概述概述发病机理发病机理诊断诊断预防与治疗预防与治疗Logo概述：

定义概述：

定义静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症（VTE）（VTE）是指静脉内形成血凝块，是指静脉内形成血凝块，导致深静脉血栓导致深静脉血栓（DVT）（DVT）和和/或肺栓塞或肺栓塞（PE）（PE）。

VTE=DVT+PEVTE=DVT+PE同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式同一疾病，不同阶段、部位的两种表现形式Logo概述：

概述：

18651865年年,法国医师法国医师ArmandTrousseauArmandTrousseau首首次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症。

次报道癌症患者合并静脉血栓性栓塞症。

22年后年后TrousseauTrousseau教授因肿瘤相关的静脉血栓教授因肿瘤相关的静脉血栓栓塞辞世。

后人为纪念这位先驱，将肿瘤栓塞辞世。

后人为纪念这位先驱，将肿瘤相关血栓栓塞命名为相关血栓栓塞命名为TrousseauTrousseau综合征。

综合征。

Logo概述：

定义概述：

定义随着对肿瘤相关血栓栓塞认识的不断深入：

TrousseauTrousseau综合征目前包括脑血管意外、心综合征目前包括脑血管意外、心肌梗塞、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肌梗塞、周围动脉闭塞、静脉血栓栓塞、肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性肝静脉闭塞性疾病、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒症综合征、多器官功能不紫癜、溶血尿毒症综合征、多器官功能不全综合征及弥漫性血管内凝血等。

全综合征及弥漫性血管内凝血等。

Logo概述：

流行病学概述：

流行病学o所有所有VTE中中:

n20%发生于肿瘤患者发生于肿瘤患者nVTE提示患者可能患隐匿性肿瘤提示患者可能患隐匿性肿瘤n10%特发性特发性VTE患者患者2年内发现肿瘤年内发现肿瘤Logo概述：

流行病学概述：

流行病学o所有肿瘤患者所有肿瘤患者:

n15%15%发生有症状的发生有症状的VTEVTEn50%50%尸检发现尸检发现VTEVTEn20%20%反复发生反复发生VTEVTEn25%25%发生双侧发生双侧DVTDVTLogo概述：

流行病学概述：

流行病学肿瘤类型与VTELogo概述：

流行病学概述：

流行病学癌症合并癌症合并VTE死亡率大幅升高死亡率大幅升高入院后入院后183183天内的死亡机率天内的死亡机率0204060801001201401601800.000.000.200.401.000.800.60DVT/PE和恶性肿瘤和恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤单纯单纯DVT/PE非恶性肿瘤非恶性肿瘤NumberofDaysPProbabilityofDeathLogoo概述概述o发病机理发病机理o诊断诊断o预防与治疗预防与治疗Logo癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全癌症患者血栓形成的发病机理相当复杂，至今尚未完全明确。

多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓明确。

多种因素通过不同途径共同导致了癌症患者的血栓易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和易患倾向，其中包括一般因素，肿瘤细胞的特异性因素和抗癌治疗相关因素。

一般因素主要与机体对肿瘤的产生的抗癌治疗相关因素。

一般因素主要与机体对肿瘤的产生的急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力急性期反应，炎症，坏死，异常蛋白的产生以及血流动力学紊乱的等有关。

但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归学紊乱的等有关。

但是，肿瘤患者的凝血机制异常主要归因于肿瘤细胞的促凝特性。

因于肿瘤细胞的促凝特性。

发病机理发病机理Logo肿瘤细胞的促凝机制肿瘤细胞的促凝机制肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来直接或间接地肿瘤细胞可通过释放促凝因子或炎性因子来直接或间接地激活凝血级联反应，另一方面，炎性因子亦可刺激肿瘤细激活凝血级联反应，另一方面，炎性因子亦可刺激肿瘤细胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态。

肿瘤细胞胞释放更多的促凝因子而加剧血液的高凝状态。

肿瘤细胞表达和释放的三种主要促凝物质为：

组织因子（表达和释放的三种主要促凝物质为：

组织因子（TF），癌），癌促凝物质（促凝物质（cancerprocoagulantCP）和丝氨酸蛋白酶）和丝氨酸蛋白酶（hepsin）。

）。

发病机理发病机理Logoo概述概述o发病机理发病机理o诊断诊断o预防与治疗预防与治疗Logo诊断：

临床表现诊断：

临床表现浅表血栓性静脉炎浅表血栓性静脉炎（SVT）深静脉血栓形成深静脉血栓形成（DVT）肺栓塞肺栓塞（PE）o局部触痛、红斑局部触痛、红斑o坚硬条索坚硬条索o超声检查超声检查DVT阴性阴性o疼痛疼痛o静脉血栓所致同侧肢静脉血栓所致同侧肢体远端水肿，沉重感，体远端水肿，沉重感，或锁骨上区水肿或锁骨上区水肿o不明原因呼吸急促不明原因呼吸急促o胸痛胸痛o心动过速心动过速o情绪不安情绪不安o晕厥晕厥o氧饱和度下降氧饱和度下降典型表现Logo影像学诊断影像学诊断DVT/SVTDVT/SVTPEPEo静脉超声静脉超声多普勒静脉超声检查是初步诊多普勒静脉超声检查是初步诊断断DVTDVT的首选静脉影像学方法。

的首选静脉影像学方法。

多普勒超声可以进行静脉加压多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检查评估更权威。

前认为血管加压检查评估更权威。

oCTCT扫描扫描oMRIMRIo静脉造影静脉造影oCTCT血管造影（血管造影（CTACTA）n初步诊断初步诊断PEPE的首选成像方法的首选成像方法oVQVQ扫描扫描o肺血管造影（肺血管造影（目前很少用）目前很少用）o胸片胸片Logo实验室诊断实验室诊断o血常规，血常规，PT，aPTTo血清肌酐血清肌酐oD二聚体（二聚体（D-Dimer）n对确诊对确诊PE-DVT价值不大价值不大（D-二聚体异常升高疾病：

急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）二聚体异常升高疾病：

急心梗、肺炎、心竭、癌症、近期手术）n不推荐不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的二聚体作为肿瘤患者的PE诊断诊断Logo肿瘤患者的肿瘤患者的VTE危险因素危险因素-2010NCCN指南指南o一般危险因素一般危险因素治疗相关危险因素治疗相关危险因素o活动期肿瘤活动期肿瘤大手术大手术o高危肿瘤类型：

膀胱、妇科、肺、淋巴瘤高危肿瘤类型：

膀胱、妇科、肺、淋巴瘤中心静脉导管中心静脉导管/IV导管导管o骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸骨髓增生性肿瘤、胰腺、胃、睾丸化疗化疗,尤其是采用尤其是采用:

o局部巨大淋巴结的血管外压迫局部巨大淋巴结的血管外压迫贝伐单抗贝伐单抗o家族性和家族性和/或获得性高凝倾向（包括妊娠）或获得性高凝倾向（包括妊娠）沙利度胺沙利度胺/雷利度胺雷利度胺+大剂量大剂量o地塞米松地塞米松o并发症：

感染、肾脏疾病、肺部疾病、并发症：

感染、肾脏疾病、肺部疾病、外源性雌激素外源性雌激素o充血性心衰、动脉血栓栓塞充血性心衰、动脉血栓栓塞激素替代疗法、避孕药激素替代疗法、避孕药o体能状况差体能状况差他莫昔芬（他莫昔芬（tamoxifen）o年龄大年龄大/taloxifeno已烯雌酚已烯雌酚o合并以下因素的化疗患者，具高风险合并以下因素的化疗患者，具高风险:

Modifiable危险因素危险因素oVTE高发率的活动期肿瘤：

胃、胰腺、肺高发率的活动期肿瘤：

胃、胰腺、肺吸烟吸烟o淋巴结、妇科、膀胱、睾丸淋巴结、妇科、膀胱、睾丸肥胖肥胖o化疗前血小板计数化疗前血小板计数300109/L活动程度活动程度/锻炼锻炼o化疗前白细胞化疗前白细胞11109/Lo血红蛋白血红蛋白1.6g/dlo体重指数体重指数35kg/m2进展期进展期o有有VTE史史高粘滞高粘滞Logo肿瘤患者肿瘤患者VTE筛选筛选oo纤维蛋白原、凝血因子纤维蛋白原、凝血因子、和纤维蛋和纤维蛋白降解产物（白降解产物（FDPFDP）升高以及血小板增多。

）升高以及血小板增多。

oo影像学影像学:

oo超声可以用于超声可以用于近端下肢静脉近端下肢静脉的血栓诊断，的血栓诊断，ooXX线静脉造影可用于线静脉造影可用于远端下肢静脉远端下肢静脉和和盆腔静脉盆腔静脉的血的血栓诊断，栓诊断，oo核磁成像适用于核磁成像适用于腹腔静脉腹腔静脉的血栓诊断，的血栓诊断，oo采用造影剂的采用造影剂的CTCT扫描技术也可用于盆腔静脉的血扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断。

栓诊断。

Logo是否需要实验筛选是否需要实验筛选?

国外学者建议：

国外学者建议：

未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎,常规筛查常规筛查恶性肿瘤的项目恶性肿瘤的项目:

妇科检查妇科检查/前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、前列腺检查、大便潜血、痰找瘤细胞、肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和肿瘤标记物测定、腹部和盆腔超声和/或或CTCT、胃镜、胃镜、结肠镜、乳腺结肠镜、乳腺XX造影等。

造影等。

国内学者认为：

未明原因的静脉血栓或血栓国内学者认为：

未明原因的静脉血栓或血栓性静脉炎撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、性静脉炎撒网式筛查不符合国情（费用、假阳性、有创检查等问题），不建议使用。

有创检查等问题），不建议使用。

LCompanyLogoCompanyLogoDVT/SVT诊断流程断流程诊断断临床可疑床可疑DVT或或SVT：

单侧肢体肢体肿胀肢体沉重感肢体沉重感肢体疼痛肢体疼痛原因不明的持原因不明的持续性性小腿小腿痉挛面部、面部、颈部或部或锁骨骨上区上区肿胀无症状患者的无症状患者的X线检查导管功能障碍（如管功能障碍（如果放置果放置导管）管）全面的病史和体全面的病史和体检CBC和血小板和血小板计数数PTaPTT血清肌血清肌酐静脉超声静脉超声检查实验室室诊断断检查/影像学影像学检查影像学影像学检查结果果浅静脉血栓浅静脉血栓形成形成DVT阳性阳性阴性或阴性或不确定不确定持持续临床床可疑可疑DVT导管管相关性相关性非非导管管相关性相关性是是否否静脉成像：

静脉成像：

重复静脉超声重复静脉超声检查CT扫描描磁共振静脉造影磁共振静脉造影（MRV）静脉造影静脉造影拆除拆除导管管不接近深静不接近深静脉系脉系统接近深静脉接近深静脉系系统对症治症治疗，包括，包括热敷、抗炎治敷、抗炎治疗和抬高患肢和抬高患肢如果症状如果症状进展，展，应重新重新评估估推荐抗凝治推荐抗凝治疗至少至少4周周见DVT治治疗DVT阳性阳性DVT阴性阴性确确认阴性阴性评估其他原因估其他原因其他影像学其他影像学LCompanyLogoCompanyLogoPE诊断流程断流程诊断断实验室及物理室及物理诊断断检查影像学影像学检查临床可疑床可疑PE：

DVT现病史或病史或DVT新新发病史病史原因不明的气促、原因不明的气促、胸痛、心胸痛、心动过速、速、情情绪烦躁不安躁不安昏厥昏厥氧氧饱和度下降和度下降无症状患者的无症状患者的X线检查全面的病史和体全面的病史和体检CBC和血小板和血小板计数数PTaPTT血清肌血清肌酐胸部胸部X片片EKGCT血管造影血管造影（CTA）肺血管造影（很肺血管造影（很少使用，除非与少使用，除非与血血块取出取出术或溶或溶栓治栓治疗相相结合）合）阴性阴性阳性阳性阴性阴性非非诊断性断性评估其他原因估其他原因见PE治治疗临床判断床判断评估其他原因估其他原因VQ扫描描（肺（肺扫描）（如果患者描）（如果患者肾功能不全或功能不全或对造影造影剂有无法有无法纠正的正的过敏反敏反应）Logoo概述概述o发病机理发病机理o诊断诊断o预防与治疗预防与治疗Logo非药物性非药物性（预防预防）间断式气囊静脉压迫（IPC）弹力袜Inferior腔静脉过滤器药物药物（预防和治疗预防和治疗）普通肝素（UH）低分子量肝素（LMWH）口服抗凝剂介入治疗Logo非住院患者抗凝预防推荐非住院患者抗凝预防推荐o高危肿瘤非住院患者进行高危肿瘤非住院患者进行VTEVTE的预防性治疗：

的预防性治疗：

n腹部或骨盆手术后患者腹部或骨盆手术后患者n有有VTEVTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素o麻醉时间麻醉时间22