肾细胞癌诊治指南解读.ppt

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肾细胞癌诊治指南肾细胞癌诊治指南解读解读2010.32010.3名词解释名词解释无症状肾癌：

无临床症状或体征，由无症状肾癌：

无临床症状或体征，由B超或超或CT检查检查发现的肾癌发现的肾癌副瘤综合征：

发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外副瘤综合征：

发生于肿瘤原发病灶和转移病灶以外由肿瘤引起的症候群由肿瘤引起的症候群局限性肾癌：

局限性肾癌：

2002年版年版AJCC的的TNM分期中的分期中的T1-T2N0M0期肾癌，临床分期为期肾癌，临床分期为、期期局部进展性肾癌：

伴有区域淋巴结转移或（和）肾静局部进展性肾癌：

伴有区域淋巴结转移或（和）肾静脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）脉瘤栓或（和）下腔静脉瘤栓或（和）肾上腺转移或肾周脂肪组织或（和）肾肾上腺转移或肾周脂肪组织或（和）肾窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜，窦脂肪组织，但未超过肾周筋膜，无无远处转移的肾癌，远处转移的肾癌，2002年版年版AJCC临床临床分期为分期为期期名词解释名词解释转移性肾癌：

转移性肾癌：

2002年版年版AJCC临床分期临床分期期肾期肾癌，包括癌，包括T4N0M0期肾癌期肾癌保留肾单位手术：

保留肾脏的手术总称，包保留肾单位手术：

保留肾脏的手术总称，包括肾部分切除术、肾脏楔性切括肾部分切除术、肾脏楔性切除术、肾肿瘤剜除术等除术、肾肿瘤剜除术等微创治疗：

文献中对微创治疗手段没有严格微创治疗：

文献中对微创治疗手段没有严格的界定，本指南中将射频消融、高的界定，本指南中将射频消融、高强度聚焦超声、冷冻消融归为微创强度聚焦超声、冷冻消融归为微创治疗范畴。

而腹腔镜下根治性肾切治疗范畴。

而腹腔镜下根治性肾切除术或除术或NSS，由于切除组织及范围，由于切除组织及范围同开放性手术，本指南中没有将其同开放性手术，本指南中没有将其划为微创治疗范畴划为微创治疗范畴流行病学流行病学我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大我国各地区肾癌的发病率及死亡率差异也较大肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势男男:

女为女为2:

12:

1城市地区高于农村地区，二者最高相差城市地区高于农村地区，二者最高相差4343倍倍发病年龄可见于各年龄段，发病年龄可见于各年龄段，高发年龄高发年龄50507070岁岁中国肾癌发病率及死亡率流行趋势中国肾癌发病率及死亡率流行趋势（1/101/10万）万）美国肾癌发病率及死亡率流行趋势美国肾癌发病率及死亡率流行趋势19731973年发病人数年发病人数=7.8583=7.858320002000年发病人数年发病人数=12.1294=12.129419691969年死亡人数年死亡人数=3.5858=3.585820002000年死亡人数年死亡人数=4.2339=4.2339发病率、死亡率均有上升趋势发病率、死亡率均有上升趋势肾癌发病率流行趋势图肾癌发病率流行趋势图肾癌死亡率流行趋势图肾癌死亡率流行趋势图病病因因学学肾癌的病因未明肾癌的病因未明相关因素：

吸烟、肥胖、长期血液透析、相关因素：

吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用长期服用解热镇痛药物解热镇痛药物、某些、某些病毒感染等有关病毒感染等有关相关职业：

石油、皮革、石棉等产业工人相关职业：

石油、皮革、石棉等产业工人患病率高患病率高遗传因素：

占肾癌总数的遗传因素：

占肾癌总数的224%4%病病理理大体大体肾癌绝大多数发生于一侧肾脏肾癌绝大多数发生于一侧肾脏常为单个肿瘤，常为单个肿瘤，1020%为多发为多发直径平均直径平均7cm常有假包膜与周围肾组织相隔常有假包膜与周围肾组织相隔双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的双侧先后或同时发病者仅占散发性肾癌的24%遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤遗传性肾癌则常表现为双侧、多发性肿瘤肾癌的病理分型肾癌的病理分型传统分型传统分型新分型（新分型（19971997年）年）肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌肾透明细胞癌（60%85%）肾乳头状腺癌肾乳头状腺癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌（7%14%）肾颗粒细胞癌肾颗粒细胞癌（已废除已废除）肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌（4%10%）肾肉瘤样癌肾肉瘤样癌肾集合管癌肾集合管癌（1%2%）肾未分化癌肾未分化癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌2004年年WHO肾细胞癌病理分类肾细胞癌病理分类肾透明细胞癌肾透明细胞癌多房囊性肾细胞癌多房囊性肾细胞癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌Xp11易位性肾癌易位性肾癌肾嫌色细胞癌肾嫌色细胞癌神经母细胞瘤伴发的癌神经母细胞瘤伴发的癌Bellini集合管癌集合管癌髓样癌髓样癌未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌粘液性管状及梭形细胞癌粘液性管状及梭形细胞癌分分类类2004年年WHO对对1997年的肾细胞癌病理分类进行年的肾细胞癌病理分类进行了修改，保留了原有肾透明细胞癌、乳头状肾细胞了修改，保留了原有肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌（癌（型和型和型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌型）、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合管癌和集合管癌和髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、髓样癌，此外增加了多房囊性肾细胞癌、Xp11易位易位性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液性管状及梭性肾癌、神经母细胞瘤伴发的癌、粘液性管状及梭形细胞癌分型。

推荐采用形细胞癌分型。

推荐采用2004年年WHO肾细胞癌病理肾细胞癌病理分类标准。

分类标准。

分分级级以往常用的是以往常用的是1982年年Fuhrman四级分类四级分类推荐采用高分化、中分化、低分化（未推荐采用高分化、中分化、低分化（未分化）的三级分类标准，（将分化）的三级分类标准，（将Fuhrman分级中的分级中的I、II级合并为一级即高分化级合并为一级即高分化、级为中分化、级为中分化、级为低分化或未分化）级为低分化或未分化）Robson分期与分期与1997年分期生存率对比年分期生存率对比N=675例。

结果显示与例。

结果显示与1997年年TNM分期相比，分期相比，Robson分期对分期对、期肾期肾癌预后判定缺乏精确性癌预后判定缺乏精确性EurUrol.2002,41:

190-195Robson分期分期1997年年TNM分期分期推荐采用推荐采用20022002年年AJCCAJCC肾细胞癌肾细胞癌TNMTNM分期分期国内文献报告无症状肾癌占国内文献报告无症状肾癌占33%，国外约，国外约50%肾脏表现：

血尿、疼痛、肿块肾脏表现：

血尿、疼痛、肿块副瘤综合症：

高血压、贫血、体重减轻、恶病副瘤综合症：

高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常粉样变性、溢乳症、凝血机制异常转移表现：

病理性骨折、咯血等转移表现：

病理性骨折、咯血等肾的临床表现肾的临床表现诊诊断断临床诊断依靠影像学检查临床诊断依靠影像学检查实验室检查主要作为对患者术前一般实验室检查主要作为对患者术前一般状况以及预后判定的评价指标状况以及预后判定的评价指标确诊依靠病理学检查确诊依靠病理学检查诊诊断断推荐必需包括的实验室检查项目：

推荐必需包括的实验室检查项目：

尿素氮、肌酐尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血、肝功能、全血细胞计数、血红蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸脱氢酶推荐必需包括的影像学检查项目：

推荐必需包括的影像学检查项目：

腹部超声波检腹部超声波检查、胸部查、胸部X线片、腹部线片、腹部CT平扫和增强扫描平扫和增强扫描腹部腹部CT平扫和增强扫描及胸部平扫和增强扫描及胸部X线片是术前临线片是术前临床分期的主要依据床分期的主要依据诊诊断断推荐参考选择的影像学检查项目推荐参考选择的影像学检查项目：

腹部平片腹部平片、核素、核素肾图或肾图或IVU、核素骨扫描、核素骨扫描、胸部、胸部CT扫描扫描检查检查、头部、头部CT、MRI扫描检查扫描检查、腹部、腹部MRI扫描检查扫描检查有条件的地区及患者选择的影像学检查项目：

有条件的地区及患者选择的影像学检查项目：

肾声学造影、螺旋肾声学造影、螺旋CT、MRI、PET或或PET-CT检查检查不推荐的检查：

不推荐的检查：

穿刺活检穿刺活检和肾血管造影和肾血管造影不推荐穿刺活检作为常规检查的依据不推荐穿刺活检作为常规检查的依据主要主要由于由于CT和和MRI诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活诊断肾肿瘤的准确性高以及针吸活检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）检较高的误诊率（假阴性及假阳性率）在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：

在肾肿瘤诊断中针吸活检存在的主要问题：

假阴性率高达假阴性率高达15%假阳性率假阳性率2.5%针吸活检的并发症发生率针吸活检的并发症发生率5%，包括出血、感染、，包括出血、感染、动静脉漏、气胸动静脉漏、气胸穿刺道种植率穿刺道种植率0.01%针吸活检死亡率针吸活检死亡率0.031%CampbellsUrology.8thed.WBSaundersCompany:

Philadelphia,PA,2002不推荐肾血管造影作为常规检查的依据不推荐肾血管造影作为常规检查的依据CampbellsUrology.8th中指出中指出20%25%的的肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中肾癌在肾血管造影中无肿瘤血管显像，但其中有一些病例在有一些病例在CT增强扫描中有肿瘤强化现象，增强扫描中有肿瘤强化现象，认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限认为肾血管造影在诊断肾肿瘤的价值有限为有创检查，有一些并发症发生率为有创检查，有一些并发症发生率不推荐的检查项目不推荐的检查项目穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限，不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用不推荐作为常规检查项目，但特定病例可考虑使用。

不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿不推荐对能够进行手术治疗的肾肿瘤患者行术前穿刺检查；对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以刺检查；对影像学诊断有困难的小肿瘤患者，可以选择定期（选择定期（13个月）随诊检查或行保留肾单位手术。

个月）随诊检查或行保留肾单位手术。

对不能手术治疗的晚期肾对不能手术治疗的晚期肾（癌）（癌）肿瘤肿瘤需化疗或其他需化疗或其他治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活治疗的患者，治疗前为明确诊断，可选择肾穿刺活检获取病理诊断。

对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保检获取病理诊断。

对需姑息性肾动脉栓塞治疗或保留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况留肾单位手术前需了解肾血管分布及肿瘤血管情况者可选择肾血管造影检查者可选择肾血管造影检查治治疗疗基本原则：

依据肾癌的临床分期基本原则：

依据肾癌的临床分期综合影像学检查结果进行临床分期评价综合影像学检查结果进行临床分期评价根据临床分期初步制定治疗原则根据临床分期初步制定治疗原则依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行依据术后组织学检查确定的侵袭范围，进行病理分期评价病理分期评价如如pTNM与与cTNM分期有偏差，按分期有偏差，按pTNM分期分期结果修订术后治疗方案结果修订术后治疗方案局限性肾癌的治疗局限性肾癌的治疗外科手术是局限性外科手术是局限性肾癌首选治疗方法肾癌首选治疗方法手术方式：

手术方式：

根治性肾切除手术根治性肾切除手术保留肾单位手术保留肾单位手术开放或腹腔镜手术开放或腹腔镜手术根治性肾切除术切除范围示意图根治性肾切除术切除范围示意图美国肾癌患者美国肾癌患者55年生存率的变化年生存率的变化1969年年Robson报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后报道局限性肾癌根治性肾癌切除术后5年生存率年生存率66%，而单纯性肾切除术后，而单纯性肾切除术后5年生存率为年生存率为52%。

从此根治性肾切除术作为肾癌。

从此根治性肾切除术作为肾癌治疗的标准术式。

治疗的标准术式。