肾性贫血诊断与治疗中国专家共识.pptx

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肾性贫血诊断和治疗中国专家共识肾性贫血诊断和治疗中国专家共识20142014版版濮阳市油田总医院肾脏内科2017-12-28目录铁剂治疗铁剂治疗红细胞生成刺激剂治疗红细胞生成刺激剂治疗输血治疗输血治疗01020304诊断与评估诊断与评估1.慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估011.1定义定义各类肾脏疾病造成促红细胞生成素（EPO）的相对或者绝对不足导致的贫血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血。

诊断标准：

诊断标准：

依据WHO推荐，海平面水平地区，年龄15岁男性血红蛋白小于130g/L成年非妊娠女性Hb小于120g/L成年妊娠女性Hb小于110g/L1.慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估011.21.2监测频率监测频率1.2.1凡临床症状、体征或其他医学指标提示贫血时应及时测量血红蛋白。

1.2.2对于无贫血病史、未使用促红细胞生成素治疗的患者：

CKD1-3期，至少每年测量1次；CKD4-5期，未行HD者，至少每6月测量1次；CKD5期和HD患者，至少每3月测量1次。

1.2.3对有贫血病史（无论是否促红细胞生成素治疗）的患者：

CKD3-5期未行HD或CKD5期PD治疗者，至少每3月测量1次；CKD5期且HD者，至少每月测量1次。

1.慢性肾脏病患者贫血的诊断和评估011.31.3评估评估指标指标1.3.1全血细胞计数：

血红蛋白浓度，红细胞指标（平均红细胞血红蛋白量MCV、平均红细胞血红蛋白量MCH、平均血红蛋白浓度MCHC）、白细胞计数和分类、血小板1.3.2网织红细胞计数1.3.3铁储备和铁利用指标：

血清铁蛋白浓度SF、转铁蛋白饱和度TSAT1.3.4未能明确贫血病因时，可进行维生素B12、叶酸、骨髓穿刺、粪便隐血等项目的检查。

2.铁剂治疗022.12.1铁状态的评价及监测频率铁状态的评价及监测频率2.1.1常规使用血清铁蛋白SF和转铁蛋白饱和度TSAT作为评价指标，必要时选用网织红细胞血红蛋白含量（目标值29pg/cell）。

2.2.2接受稳定ESAs治疗的CKD患者、未接受ESAs治疗的CKD3-5期NHD患者及接受ESAs治疗的HD患者，应每3月监测1次。

2.2.3出现以下情况时加强监测：

开始ESAs治疗时；调整ESAs剂量时；有出血存在时；静脉铁剂治疗后监测疗效时；合并其他导致铁状态改变的情况时。

2.铁剂治疗022.2铁剂治疗指证铁剂治疗指证2.2.1对于未接受铁剂或ESAs治疗的成年CKD贫血者，TSAT30%且铁蛋白500ug/L，推荐试用静脉铁剂治疗。

对于CKD非透析患者，可尝试1-3月口服铁剂治疗，若无效，可改用静脉铁剂治疗。

2.2.2对于已接受ESAs治疗但尚未接受铁剂治疗的成年CKD贫血患者，若需要提高血红蛋白水平或希望减少ESAs剂量，且转铁蛋白饱和度（TSAT）30%、铁蛋白500ug/L，则推荐尝试使用静脉铁剂治疗。

在CKD非透析患者中，或可尝试进行为期1-3个月的口服铁剂治疗，若无效可以改用静脉铁剂治疗。

2.2.3SF500ug/L原则上不常规应用静脉补铁治疗，若排除了急性期炎症，高剂量ESAs仍不能改善贫血时，可试用铁剂治疗。

2.铁剂治疗022.32.3铁剂的用法和剂量铁剂的用法和剂量2.3.1非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服途径补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗。

2.3.2血液透析患者应优先选择静脉途径补铁。

2.3.3口服补铁：

剂量为200mg/d，1-3月后再次评价铁状态，如果铁状态、Hb没有达到目标值（每周ESAs100-150IU/kg体质量治疗条件下），或口服铁剂不能耐受者，推荐改用静脉途径补铁。

2.铁剂治疗022.32.3铁剂的用法和剂量铁剂的用法和剂量2.3.4静脉补铁：

血液透析患者应常规采用静脉补铁。

1个疗程剂量常为1000mg，一个疗程完成后，仍血清铁蛋白500ug/L和TSAT30%，可以再重复治疗一个疗程。

静脉途径铁剂维持性治疗：

当铁状态达标后，应用铁剂的剂量和时间间隔应根据患者对铁剂的反应、铁状态、Hb水平、ESAs用量、ESAs反应及近期并发症等情况调整，推荐100mg每1-2周1次。

2.铁剂治疗022.32.3铁剂的用法和剂量铁剂的用法和剂量2.3.5如果患者TSAT50%和（或）血清铁蛋白800ug/L，应停止静脉补铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。

当TSAT和血清铁蛋白分别降至50%和800ug/L时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/3-1/2。

022.4铁剂治疗注意事项铁剂治疗注意事项2.4.1给予初始剂量静脉铁剂治疗时，输注60min内应对患者进行监护，需配有复苏设备及药物，有受过专业培训的医护人员对其严重不良反应进行评估。

2.4.2有全身活动性感染时，禁用静脉铁剂治疗。

2.铁剂治疗033.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗3.1治疗前准备治疗前准备3.1.1接受ESAs治疗前，应权衡因减少输血和缓解贫血相关症状带来的利与弊。

3.1.2接受ESAs治疗之前，应处理好各种导致贫血的可逆性因素（包括铁缺乏和炎症状态等）。

3.1.3对于CKD合并活动性恶性肿瘤患者，应用ESAs治疗时应提高警惕，尤其是以治愈为目的的活动性恶性肿瘤患者及既往有卒中史的患者。

033.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗3.2治疗时机3.2.1血红蛋白100u/L的非透析成人CKD患者，根据血红蛋白水平下降程度、前期铁剂治疗反应、输血风险、ESAs治疗风险及是否存在贫血相关症状，个体化权衡和决策是否应用ESAs。

3.2.2由于成人透析患者血红蛋白下降速度比非透析患者快，建议血红蛋白100g/L的部分肾性贫血患者可以个体化使用ESAs治疗以改善部分患者的生活质量。

033.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗3.3治疗靶目标3.3.1血红蛋白110g/L，但不推荐130g/L以上；3.3.2依据患者年龄、透析方式、透析时间、ESAs治疗时间长短、生理需求以及是否并发其他心血管疾病等状况进行药物剂量的调整。

033.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗3.4ESAs3.4ESAs初始剂量及用量调整初始剂量及用量调整3.4.1推荐根据患者的血红蛋白水平、体质量、临床情况、ESAs类型以及给药途径决定ESAs初始用药剂量。

对于CKD透析和非透析患者，EPO的初始剂量建议为50-100IU/kg每周3次或10000IU每周1次，皮下或静脉给药。

3.4.2初始ESAs治疗的目标是Hb每月增加10-20g/L，应避免1个月内Hb增幅超过20g/L。

3.4.3ESAs初始治疗期间应每月至少监测血红蛋白水平1次；维持治疗期间，CKD非透析患者至少每3个月监测血红蛋白1次，CKD5期透析患者至少每月监测血红蛋白1次。

033.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗3.4ESAs初始剂量及用量调整3.4.4应根据患者的血红蛋白水平、血红蛋白变化速度、目前ESAs的使用剂量以及临床情况等多种因素调整ESAs剂量。

推荐在ESAs治疗1个月后再调整剂量。

如Hb升高未达目标值，可将EPO的剂量增加，每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。

血红蛋白升高且接近130g/L时，应将剂量降低约25%。

如Hb持续升高，应暂停给药直到Hb开始下降，然后将剂量降低约25%后重新开始给药，或者在考虑停止给药前，于更短的时间间隔（例如每周1次）内再次重复检测Hb，对Hb的进一步升高进行评估，尤其是网织红细胞计数及其变化方向。

如果在任意2周内Hb水平升高超过10g/L，应将剂量降低约25%。

033.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗3.4ESAs初始剂量及用量调整需要注意的是，已经达标的血红蛋白值很容易超过或低于理想范围，因此需要进行剂量调整。

调整ESAs剂量的频率应该根据ESAs起始治疗期间血红蛋白的上升速度、ESAs维持治疗期间血红蛋白的稳定性情况以及血红蛋白的监测频率来决定。

当需要下调Hb水平时，应减少ESAs剂量，但没必要停止给药。

停止给予ESAs，尤其是长时间停药，可能导致Hb持续降低，使Hb降低到目标范围以下。

严重感染或手术后等疾病状态可明显改变患者对ESAs的反应。

当贫血严重或ESAs反应性严重降低时，应给予输血而不是继续给予ESAs或增加ESAs剂量。

033.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗3.5用药途径3.5.1接受血液滤过或血液透析治疗的患者，建议采用静脉或皮下注射方式给药。

与等效的静脉给药相比，皮下注射可以减少药物的用量。

3.5.2非透析患者和腹膜透析患者建议采用皮下注射途径给药。

033.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗3.6ESAs低反应性原因及处理按照患者体质量计算的适量ESAs治疗1个月后，Hb水平与基线值相比无增加，可归类为初始ESAs治疗反应低下。

稳定剂量的ESAs治疗后，为维持Hb稳定需要两次增加ESAs剂量且增加的剂量超过稳定剂量的50%，则归类为获得性ESAs反应低下。

033.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗3.6ESAs低反应性原因ESAs低反应性最常见的原因是铁缺乏；其他原因包括合并炎性疾病、慢性失血、甲状旁腺功能亢进、纤维性骨炎、铝中毒、血红蛋白病、维生素缺乏、多发性骨髓瘤、恶性肿瘤、营养不良、溶血、透析不充分、应用ACEI/ARB和免疫抑制剂、脾功能亢进、红细胞生成素抗体介导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）等情况。

033.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗3.6ESAs低反应性的处理评估患者ESAs低反应性的类型，针对ESAs低反应性的特定原因进行治疗。

对纠正原发病因后仍存在ESAs治疗低反应性的患者，建议采用个体化方案进行治疗，并评估血红蛋白下降、继续ESAs治疗和输血治疗的风险。

对初始和获得性治疗反应低下患者，最大剂量不应高于初始剂量或稳定剂量（基于体质量计算）的2倍。

033.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗重组人促红细胞生成素抗体介导的PRCA的处理诊断：

EPO治疗超过8周并出现下述情况，应怀疑PRCA的可能：

Hb以每周5-10g/L的速度快速下降；需要输注红细胞才可维持血红蛋白水平；血小板和白细胞计数正常，且网织红细胞绝对计数10000/ul。

确诊必须有重组人促红细胞生成素抗体检测阳性的证据，以及骨髓象检查结果的支持（有严重的红系增生障碍）。

治疗：

因为抗体存在交叉作用且继续接触可能导致过敏反应，为谨慎起见，凡疑似或确诊的患者均应停用任何促红细胞生成素制剂。

可应用免疫抑制剂、雄激素、大剂量静脉丙种球蛋白治疗，必要时输血，最有效的治疗是肾移植。

033.红细胞生成刺激剂（ESAs）治疗3.7不良反应3.7.1高血压3.7.2癫痫3.7.3透析通路血栓3.7.4高钾血症3.7.5肌痛及输液样反应3.7.6高钙血症3.7.7其他：

内膜增生和随后的血管狭窄、深静脉血栓、皮疹、心悸、过敏反应、虹膜炎样反应、脱发等症状。

全因死亡率、心血管疾病病死率以及住院率上升（?

）。

044.输血治疗4.1输血原则4.1.1对于肾性贫血治疗，在病情允许的情况下应尽量避免输注红细胞，减少输血反应的风险。

4.1.2适合器官移植的患者，在病情允许的情况下应避免输注红细胞，以减少发生同种致敏的风险。

044.输血治疗4.2输血适应症及注意事项红细胞成分输血的指征应遵循输血法及患者的具体情况，包括：

已出现贫血相关症状及体征的严重贫血者，如急性失血致血流动力学不稳定者；手术失血需要补充血容量者；伴慢性失血的ESAs不敏感患者。

红细胞成分输血时应遵从以下原则：

确定贫血的性质及纠正的可能性，使可纠正的贫血得到相应的治疗；确定通过红细胞成分输血可以减轻相应症状及体征，如果输注红细胞不能逆转症状及体征，则不要输血。

044.输血治疗4.2输血适应症及注意事项慢性贫血治疗时，需要权衡红细胞成分输血治疗和ESAs治疗的利弊，出现下列情况时可进行红细胞成分输血治疗：

ESAs治疗无效（如血红蛋白病、骨髓衰竭、ESAs耐药）；