深圳市社会医疗保险Word文档格式.docx

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医疗机构地址

邮政编码

所有制形式

是否为营利性医院

是否

执业许可证号

医院等级

开户银行帐号

主管部门

法人代表

联系电话

医保分管领导

医保管理部门

负责人

工作人员

机构代码

医疗保险代码

医院在职职工人数（编内）医院在职职工人数（含聘用）

总人数

高级职称

中级职称

初级职称

卫生

技术

人员

构成

医生

护士

医技人员

其他

合计

床位情况

核定床位数

实际开放床位数

住院科室数

重点科室数

设备情况

100万元以上设备共计台元

50-100万元设备共计台元

10-50万元设备共计台元

10万元以下设备共计台元

科室设置及病床数

科室

联系电话

科室人员

床位数

床位收费标准

是否是重点科室及重点级别

大型医疗设备清单

设备名称

进货价格（万元）

进口

国产

收费价格（元）

备注

科室负责人及正副主任医师名单

职务

职称

联系电话

签名字样

科室医师编号及签名名单

编号

附表一：

分支机构情况

名称

地址

执业许

可证号

是否

已定点

医保

代码

附表二：

社康服务中心情况

附表三：

医院、分支机构、社康服务中心上两年度医疗业务收支情况和服务量情况

____________医院（门诊部、社康服务中心）

年

总

体

情

况

业务总收入

门诊收入（万元）

住院收入（万元）

住院次均药费（元）

住院药费比例%

门诊次均药费（元）

门诊药费比例%

门急诊人次

门诊次均费用（元）

出院人次

住院次均费用（元）

平均住院天数

每仟门急诊住院人次

医

疗

保

险

业务收入（万元）

目录外自费率%

目录内自费率%

非

申

请

内

容

（单位印章）

法人代表签字年月日

处

意

见

医保处长签字年月日

社

中

心

中心负责人签字年月日

定点零售药店申请书

申请单位_______________________

申请时间_______________________

深圳市社会保险基金管理局统一印制

店名称

营业执照号

单位地址

联系人

药品经营许可证号

单位开户银行及帐号

人员构成

药学技术人员数

其中：

高级职称____中级职称____初级职称____

营业人员数

其他人员数

申请内容

（申请单位印章）

法人代表签字:

__________年月日

劳动

保障

行政

部门

审查

意见

（印章）

年月日