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肺癌的治疗进展肺癌的治疗进展定义定义肺癌是长在支气管上皮或肺泡上皮的癌症。

肺癌肺癌是长在支气管上皮或肺泡上皮的癌症。

肺癌肺癌是长在支气管上皮或肺泡上皮的癌症。

肺癌肺癌是长在支气管上皮或肺泡上皮的癌症。

肺癌大多先发生在支气管上皮。

肿瘤的上皮细胞不正大多先发生在支气管上皮。

肿瘤的上皮细胞不正大多先发生在支气管上皮。

肿瘤的上皮细胞不正大多先发生在支气管上皮。

肿瘤的上皮细胞不正常生长，并无限增生，使瘤块坚硬，并可向四周常生长，并无限增生，使瘤块坚硬，并可向四周常生长，并无限增生，使瘤块坚硬，并可向四周常生长，并无限增生，使瘤块坚硬，并可向四周甚至全身扩散。

甚至全身扩散。

甚至全身扩散。

甚至全身扩散。

肺癌的病因肺癌的病因n吸烟（吸烟（80%-90%80%-90%肺癌与吸烟有关，约肺癌与吸烟有关，约95%95%的的SCLCSCLC归因于吸烟，归因于吸烟，被动吸烟增加肺癌风险被动吸烟增加肺癌风险）n大气污染大气污染n室内微小环境的污染室内微小环境的污染n职业危害职业危害（石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）石棉、氡、甲基乙醚、铬、镍、砷）n慢性肺部疾病慢性肺部疾病n遗传因素遗传因素分类分类一、一、解剖学分类解剖学分类u中央型肺癌：

中央型肺癌：

发生在发生在段支气管至主支气管段支气管至主支气管的癌肿的癌肿,约占约占3/4,3/4,以鳞癌和小以鳞癌和小细胞癌多见。

细胞癌多见。

u周围型肺癌周围型肺癌：

发生在：

发生在段支气管以下段支气管以下的癌肿的癌肿,约占约占1/4,1/4,以腺癌多见。

以腺癌多见。

二、病理学分类二、病理学分类:

小细胞肺癌小细胞肺癌:

（15-20%）:

（15-20%）非小细胞肺癌非小细胞肺癌:

（80-85%）:

（80-85%）鳞癌鳞癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌腺鳞癌腺鳞癌其它其它鳞癌鳞癌腺癌腺癌大细胞癌大细胞癌小细胞癌小细胞癌发发病病率率303035%35%353540%40%112%2%1515220%0%年年龄龄5050岁岁中老年中老年不定不定4040岁左右岁左右性性别别男女男女女多女多男、女男、女男女男女特特点点1.1.管内生长管内生长2.2.3/43/4为为中中央央型型，1/41/4为周围型为周围型3.3.易易阻阻塞塞，形形成空洞成空洞1.1.管管外外生生长长,2.2.多多为为周周围围型型3.3.易易发发生生淋淋巴转移巴转移1.1.常常发发生生于于肺肺上上叶叶的的未未分分化化癌癌2.2.多为周围型多为周围型3.3.恶恶性性程程度度高高，治治疗疗效效果果差差，预后不良。

预后不良。

11.分分化化差差，恶恶性程度高性程度高2.2.90%90%以以上上为为中中央型央型3.3.转转移移早早，初初次次确确诊诊60608888已全身转移已全身转移倍增时间倍增时间8888100100天天116116183183天天83839292天天33335353天天肺癌各病理类型特点肺癌各病理类型特点中央型癌中央型癌周围型癌周围型癌细支气管肺泡癌（腺癌亚型）404040403030303025252525151515154040404035353535353535351515151515151515咳嗽呼吸困难呼吸困难胸痛胸痛咯血咯血体重减轻体重减轻全身虚弱全身虚弱缺乏食欲缺乏食欲发热发热贫血贫血发生频率发生频率（%）（%）NSCLC诊断时的体征和症状诊断时的体征和症状咳嗽咳嗽临床表现临床表现上腔静脉综合征：

上腔静脉综合征：

肿瘤压迫上腔静脉，致肿瘤压迫上腔静脉，致头颈部及患头颈部及患侧上肢水肿，颈胸部静脉扩张。

侧上肢水肿，颈胸部静脉扩张。

霍纳综合征霍纳综合征（Hornerssyndrome）肺癌压迫颈部交肺癌压迫颈部交感神经，引起感神经，引起患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，患侧面患侧面部部及胸壁无汗及胸壁无汗。

潘寇综合征潘寇综合征（Pancoastssyndrome）霍纳综合征霍纳综合征的基的基础上肿瘤侵及臂丛神经，造成以础上肿瘤侵及臂丛神经，造成以腋下为主，向上肢内腋下为主，向上肢内侧放射的烧灼样疼痛，夜间尤甚侧放射的烧灼样疼痛，夜间尤甚。

淋巴结转移血行转移GinsbergRJ,etal.Cancer:

PrinciplesandPracticesofOncology.5thed.1997;858-911.脑脑（10-50%）引流淋巴结引流淋巴结心包心包肺肺胸膜胸膜肝脏肝脏（35%）肾上腺肾上腺（10-35%）皮肤皮肤骨骼骨骼（30-40%）局部和远处扩散局部和远处扩散AdaptedfromDeVitaVT,etal.Cancer:

Principles&PracticeofOncology.7thed.2005;753-845.肺癌的诊断肺癌的诊断可疑肺癌的诊断可疑肺癌的诊断可疑肺癌的诊断可疑肺癌的诊断XX光胸片光胸片光胸片光胸片CTCT扫描扫描扫描扫描？

PETPET周围型肿瘤周围型肿瘤周围型肿瘤周围型肿瘤中央型肿瘤中央型肿瘤中央型肿瘤中央型肿瘤未缓解的节段性肺炎未缓解的节段性肺炎未缓解的节段性肺炎未缓解的节段性肺炎咯血咯血咯血咯血备选方案备选方案备选方案备选方案痰细胞学检查痰细胞学检查痰细胞学检查痰细胞学检查支气管镜支气管镜支气管镜支气管镜经皮细针穿刺经皮细针穿刺经皮细针穿刺经皮细针穿刺开胸手术开胸手术开胸手术开胸手术备选方案备选方案备选方案备选方案经皮细针穿刺经皮细针穿刺经皮细针穿刺经皮细针穿刺支气管镜支气管镜支气管镜支气管镜电视辅助的胸腔镜电视辅助的胸腔镜电视辅助的胸腔镜电视辅助的胸腔镜（楔形切除或针穿楔形切除或针穿楔形切除或针穿楔形切除或针穿）开胸手术开胸手术开胸手术开胸手术病理学病理学n痰细胞学：

中心型阳性率2/3，周边型1/3，由气管深处咳出的痰，标本新鲜，送检应达次以上）n支气管镜下活检支气管镜下活检nCT引导下引导下经皮穿刺活检经皮穿刺活检nB超引导下锁骨上肿大淋巴结和胸膜活检n纵隔镜、胸腔镜（VATS）活检肺癌的气管镜所见肺癌的气管镜所见CT引导下经皮穿刺活检引导下经皮穿刺活检癌标志物的检测癌标志物的检测鳞鳞癌癌：

鳞癌抗原（SCC）、细胞角蛋白19片段（CYFRA2l-l）腺癌：

腺癌：

癌胚抗原（CEA），糖类抗原125（CA125）小小细细胞胞肺肺癌癌：

神经特异性烯醇化酶（NSE）、胃泌素释放肽前体（ProGRP）TxT1T2T3T4NNx淋巴结转移情况无法判断N0无区域淋巴结转移。

N1同侧支气管、肺门淋巴结转移。

N2同侧纵隔、隆突下淋巴结转移。

N3对侧纵隔、肺门，同侧或对侧斜角肌、锁骨上淋巴结转移。

MTNM分期n0期：

Tis（原位癌）N0M0nI期：

T1-2aN0M0nII期：

T2bN0M0nT1-2N1M0nT3N0M0nIIIA期：

T3N1M0nT1-3N2M0nT4N0-1M0nIIIB期：

T4N2M0n任何TN3M0nIV期：

任何T任何NM1SCLC分期n局限期：

肿瘤局限于一侧胸部，包括同侧锁骨上或前斜角肌淋巴结转移。

5年生存率10%，mOS18-20个月n广泛期：

病变超出局限期5年生存率2%，mOS8-12个月SCLC分期治疗n局限期局限期T1-2N0M0：

手术+术后化疗（术后病理N阳性者放化疗），术后预防性脑照射（PCI）。

超出超出T1-2N0M0局限局限期：

期：

同步放化疗，不能耐受者给予化疗序贯放疗，治疗后CR者进行PCIn广泛期：

广泛期：

化疗为主的综合治疗化疗方案：

EP（依托泊苷+顺铂）、IP（伊立替康+顺铂）、AP（氨柔比星+顺铂）6个月内复发者换方案，6个月后复发者可用原方案NSCLC分期治疗I期：

期：

手术或放疗，高危因素者：

术后辅助化疗II期：

期：

手术+辅助化疗4周期或根治性放疗NSCLC分期治疗nIIIA期期T3N1M0：

手术+辅助化疗，如术后病理为N2应术后化疗+序贯放疗T1-3N2M0：

根治性同步化放疗T4N0-1M0：

（1）同侧不同肺叶内存在结节或其它可完全切除者：

手术+辅助化疗

（2）不可切除者：

根治性同步化放疗NSCLC分期治疗nIIIB期：

期：

根治性同步化放疗后巩固化疗2程nIV期：

期：

u孤立性转移的孤立性转移的期：

期：

孤立性脑M而肺部病变可切除者：

脑部病变手术+全脑放疗，胸部病变按分期原则治疗。

孤立性肾上腺M而肺部病变可切除者：

肾上腺病变可手术切除，胸部病变按分期原则治疗。

对侧肺叶的孤立结节，如均可根治：

分别按2个原发瘤各自分期治疗。

u其它不可切除者：

其它不可切除者：

化疗或靶向治疗，免疫治疗，细胞生物治疗，必要时姑息放疗IV期期NSCLC的内科的内科治治疗ECOG评分评分01分：

两药联合化疗分：

两药联合化疗贝伐单抗贝伐单抗/恩度恩度ECOG评分评分2分：

单药化疗分：

单药化疗EGFR敏感突变：

敏感突变：

EGFR-TKI一线治疗一线治疗ALK基因重排阳性：

克唑替尼一线治疗基因重排阳性：

克唑替尼一线治疗化疗化疗一一线线化化疗疗：

客客观观缓缓解解率率（25%-35%）、PFS（4-6个个月月）、中中位位生生存存期期（8-10个月个月）、1年生存率年生存率（30%-40%）、2年生存率年生存率（10%15%）顺铂/奈奈达达铂铂/卡卡铂/洛洛铂铂与与以以下下任任一一药物物联合合均均可可:

紫紫杉杉醇醇（TP）、多多西西他他赛赛（DP）、白白蛋蛋白白结合合紫紫杉杉醇醇、吉吉西西他他滨滨（GP）、长长春春瑞瑞滨滨（NP）、培美曲塞培美曲塞（AP）、替吉奥、替吉奥（SP）各方案的疗效基本相同各方案的疗效基本相同GP是鳞癌优选方案；是鳞癌优选方案；AP用于非鳞癌，毒性较低用于非鳞癌，毒性较低化疗联合靶向治疗化疗联合靶向治疗贝伐伐单抗抗（阻阻断断血血管管内内皮皮生生长长因因子子，VEGF）：

非非鳞鳞癌癌且最近无咯血史，联合化疗约增加且最近无咯血史，联合化疗约增加3个月个月PFS。

恩度（血管内皮抑素）：

恩度（血管内皮抑素）：

联合化疗增加约联合化疗增加约3个月个月PFS西西妥妥昔昔单单抗抗（针针对对表表皮皮生生长长因因子子受受体体）：

因因获获益益轻轻微微，增加毒性，已被增加毒性，已被2015版指南删除。

版指南删除。

维持治疗维持治疗贝伐伐单抗抗恩度恩度培美曲塞培美曲塞吉西他滨吉西他滨多西他塞多西他塞基因敏感突变者给予口服靶向维持基因敏感突变者给予口服靶向维持靶向治疗靶向治疗EGFR敏感突变（敏感突变（50%）：

）：

21、19、18外显子及外显子及20外显子的外显子的S768i突变突变20外显子插入及外显子插入及T790M突变为耐药突变突变为耐药突变TKI一线治疗一线治疗ORR80%，PFS13个月，个月，OS19.3-35.5个月个月埃克替尼，埃克替尼，吉非替尼，吉非替尼，厄洛替尼，厄洛替尼，阿法替尼（阿法替尼（AZD9291，T790M突变亦可用）。

突变亦可用）。

KRAS突变（腺癌存在突变（腺癌存在25%）：

）：

与与EGFR突变互斥，提示使用突变互斥，提示使用EGFR-TKI无效。

无效。

靶向治疗靶向治疗克唑替尼（克唑替尼（ALK、ROS1、MET突变）突变）一线治疗一线治疗ORR（70%），），PFS7-12个月个月ALK基基因因重重排排阳阳性性（2%-7%），通通常常与与EGFR突变互斥。

突变互斥。

间插治疗间插治疗EGFR敏感突变者敏感突变者化疗间插靶向治疗化疗间插靶向治疗化疗后的第化疗后的第8天起，间断使用靶向药物。

天起，间断使用靶向药物。

PFS16.8个个月月VS6.9个个月月，mOS31.4个个月月VS20.6个月。

个月。

但方案设计存在缺陷，间插模式还不成熟。

但方案设计存在缺陷，间插模式还不成熟。

免疫治疗免疫治疗纳纳武武单单抗抗（Nivolumab）：

抑抑制制程程序序性性死死亡亡（PD-1）受受体体，提提高高抗抗肿瘤免疫力。

瘤免疫力。

nivolumab：

化化疗期期间或疾病或疾病进展展时应用时应用mOS：

非鳞癌：

非鳞癌：

12.2个月个月VS多西他赛者多西他赛者9.4个月个月鳞癌：

鳞癌：

9.2个月个月VS多西他赛多西他赛6