糖尿病足伴感染治疗药历.ppt

糖尿病足伴感染治疗药历.ppt

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糖尿病足伴感染治疗药历糖尿病足伴感染治疗药历2病例摘要病例摘要女性，女性，78岁。

岁。

主诉主诉：

反复口干、多饮、多尿：

反复口干、多饮、多尿30年，左足溃烂术后年，左足溃烂术后1年，年，加重加重1周。

周。

现病史现病史：

2013年年6月因左足拇趾溃烂坏死行手术治疗，今月因左足拇趾溃烂坏死行手术治疗，今年年1月月2日因左第二足趾干性坏死，再次在中医院行手术治日因左第二足趾干性坏死，再次在中医院行手术治疗，术后出现左下肢疼痛，行走困难，切口处渗液及脓性疗，术后出现左下肢疼痛，行走困难，切口处渗液及脓性分泌物，伴低热，双眼视力急剧下降，血糖控制较差。

近分泌物，伴低热，双眼视力急剧下降，血糖控制较差。

近1周来上述症状逐渐加重。

周来上述症状逐渐加重。

3病例摘要病例摘要查体查体：

T37.5，BP130/65mmHg，BMI27.7kg/m2。

双眼视力无光感。

双肺呼吸音粗。

左下肢有压痛，左足背双眼视力无光感。

双肺呼吸音粗。

左下肢有压痛，左足背浮肿，浮肿，左足背动脉搏动消失左足背动脉搏动消失。

实验室检查实验室检查：

血糖：

血糖：

FBG9.15mmol/L，PBG14.15mmol/L，HbA1C9.3血脂：

血脂：

TG1.72mmol/L，TC4.65mmol/L肝肾功能正常肝肾功能正常尿酮体（）尿酮体（）4病例摘要病例摘要入院诊断入院诊断：

2型型DM，DM足，足，DM视网膜病变视网膜病变出院诊断出院诊断：

2型型DM，DM足，足，DM视网膜病变（视网膜病变（VI期），高期），高脂血症，双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，双下肢血管粥脂血症，双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成，双下肢血管粥样硬化并多发斑块形成样硬化并多发斑块形成诊断依据诊断依据：

老年女性，：

老年女性，DM病史病史30年，目前双眼失明，左年，目前双眼失明，左足因糖尿病足坏死曾足因糖尿病足坏死曾2次手术治疗，血糖已达诊断标准，次手术治疗，血糖已达诊断标准，出现出现DM慢性并发症。

慢性并发症。

5治疗目标治疗目标：

控制血糖，控制足部感染。

：

控制血糖，控制足部感染。

全身全身：

糖尿病、高血压、高脂血症：

糖尿病、高血压、高脂血症局部局部：

改善供血改善供血控制感染控制感染清创：

保留正常组织，去除细菌滋生土壤清创：

保留正常组织，去除细菌滋生土壤治疗原则治疗原则：

抗感染，改善循环、血运重建，营养神经，控：

抗感染，改善循环、血运重建，营养神经，控制血糖、血脂。

制血糖、血脂。

6药学监护点之一药学监护点之一足部感染的控制足部感染的控制控制感染：

切开引流、抗生素、清理软组织、骨关节切除控制感染：

切开引流、抗生素、清理软组织、骨关节切除和截肢。

和截肢。

抗生素的选择：

抗生素的选择：

轻中度轻中度：

万古霉素、苯唑西林、头孢唑：

万古霉素、苯唑西林、头孢唑啉、克林霉素啉、克林霉素重度重度：

亚胺培南西司他丁、氨苄西林：

亚胺培南西司他丁、氨苄西林/舒巴坦、头孢曲舒巴坦、头孢曲松、头孢西丁、松、头孢西丁、头孢唑肟、左氧氟沙星头孢唑肟、左氧氟沙星联用抗厌氧菌联用抗厌氧菌疗程：

一般疗程：

一般12周，骨髓炎周，骨髓炎46周。

周。

7药品药品剂量剂量给药间隔给药间隔用药时程用药时程患者情况患者情况亚胺培南西司他胺培南西司他丁丁（泰能泰能）0.5q8h3.29-4.2患者患者诉左足疼痛。

左足疼痛。

查体：

左足体：

左足肿胀，左足拇趾部分缺失，左足拇趾部分缺失，第第2趾骨缺如，根部皮肤缺趾骨缺如，根部皮肤缺损，见脓性分泌物渗出，足性分泌物渗出，足背背动脉搏脉搏动未未扪及。

胸片：

双肺及。

胸片：

双肺纹理增多。

理增多。

4.2查体：

左足部体：

左足部肿胀稍好稍好转，伤口分泌物仍口分泌物仍较多。

血常多。

血常规：

WBC13.82*109/L，N79.7%。

尿常。

尿常规WBC2-4/HP。

伤口分泌物培养：

口分泌物培养：

金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌生生长。

按。

按药敏敏结果改用果改用喹诺酮类抗生素。

抗生素。

环丙沙星丙沙星（西普西普乐）0.2bid4.3-4.7患者患者诉使用西普使用西普乐后全身皮肤瘙痒明后全身皮肤瘙痒明显，未，未见皮疹，予皮疹，予停用，开瑞坦停用，开瑞坦对症治症治疗。

左氧氟沙星左氧氟沙星0.4bid4.8-4.17改用左氧氟沙星抗感染。

改用左氧氟沙星抗感染。

替硝替硝唑0.2bid4.8-4.17患者左足患者左足伤口分泌物仍口分泌物仍较多，予多，予换药时清剪坏死清剪坏死组织，加用替硝加用替硝唑抗抗厌氧菌。

氧菌。

头孢唑啉啉1.5bid4.12-17经抗炎、改善循抗炎、改善循环、降糖及、降糖及换药处理后患者足部情况理后患者足部情况较入院入院时改善，但感染症状仍改善，但感染症状仍较明明显，据，据药敏敏结果加用果加用头孢唑啉抗炎治啉抗炎治疗。

伤口周口周边有部分肉芽有部分肉芽组织生生长，继续治治疗方案。

方案。

4.15患者病情患者病情较前好前好转，复，复查血常血常规：

WBC8.11*109/L，N70.3%。

4.17左足第左足第2趾皮肤缺趾皮肤缺损处分泌物分泌物较前明前明显减少，周减少，周边少少许新生肉芽新生肉芽组织。

血糖控制理想，足部情况明。

血糖控制理想，足部情况明显好好转。

8药学监护点之二药学监护点之二创面护理创面护理感染部位伤口的清创换药是保证疗效的基础，尽可能地清感染部位伤口的清创换药是保证疗效的基础，尽可能地清除坏死组织和通过频繁更换辅料、换药来保持创面清洁，除坏死组织和通过频繁更换辅料、换药来保持创面清洁，对于防止感染扩散及巩固抗感染药物治疗的效果是很重要对于防止感染扩散及巩固抗感染药物治疗的效果是很重要的。

的。

清创方法清创方法：

该患者创口处脓性渗出物多，创面较深，形成：

该患者创口处脓性渗出物多，创面较深，形成窦道的可能性大。

对坏死的组织，及时清创，每天换药时窦道的可能性大。

对坏死的组织，及时清创，每天换药时剪去内部的坏死组织，再用依沙丫啶溶液冲洗创面，用干剪去内部的坏死组织，再用依沙丫啶溶液冲洗创面，用干棉球塞在伤口内部，目的就是保持伤口棉球塞在伤口内部，目的就是保持伤口干燥干燥，这样不利于，这样不利于感染扩散。

感染扩散。

肉芽生长阶段创面的处理：

要注意保持创面环境的肉芽生长阶段创面的处理：

要注意保持创面环境的湿润湿润，建立肉芽生长的良好微循环境。

建立肉芽生长的良好微循环境。

9药学监护点之二药学监护点之二创面护理创面护理药物药物用法用法用药时程用药时程用药说明用药说明过氧化氢溶液过氧化氢溶液左足患处小换药左足患处小换药3.29-3.30患者左足部皮肤缺损处感染明显，较多脓性患者左足部皮肤缺损处感染明显，较多脓性分泌物。

分泌物。

呋喃西林溶液呋喃西林溶液左足患处小换药左足患处小换药3.31-4.8呋喃西林溶液有抗呋喃西林溶液有抗G+、G-和厌氧菌的作用。

和厌氧菌的作用。

依沙丫啶溶液依沙丫啶溶液左足患处大换药左足患处大换药4.9-4.17依沙丫啶溶液在糖尿病足的清创治疗中已有依沙丫啶溶液在糖尿病足的清创治疗中已有肯定的疗效。

对肯定的疗效。

对G+及少数及少数G-有较强的杀灭作有较强的杀灭作用，对球菌的抗菌作用较强。

用于各种创伤，用，对球菌的抗菌作用较强。

用于各种创伤，渗出、糜烂的感染性皮肤病及伤口冲洗，刺渗出、糜烂的感染性皮肤病及伤口冲洗，刺激性小。

激性小。

磺胺嘧啶锌软膏磺胺嘧啶锌软膏涂患处涂患处4.3-4.17用于防治创面感染，包括肠杆菌科细菌、铜用于防治创面感染，包括肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌等所致者，且锌因能破绿假单胞菌、金葡菌等所致者，且锌因能破坏细菌的坏细菌的DNA结构，亦具有抑菌作用。

结构，亦具有抑菌作用。

10药学监护点之三药学监护点之三血糖管理血糖管理良好的血糖控制是治疗糖尿病足的基础和关键。

良好的血糖控制是治疗糖尿病足的基础和关键。

1型糖尿病需采取胰岛素强化治疗措施。

型糖尿病需采取胰岛素强化治疗措施。

2型糖尿病也需要使用胰岛素尽快控制血糖。

型糖尿病也需要使用胰岛素尽快控制血糖。

胰岛素可以改善代谢、促进蛋白合成，利于溃疡的修复和胰岛素可以改善代谢、促进蛋白合成，利于溃疡的修复和感染的控制。

感染的控制。

11日期日期清晨空腹清晨空腹中餐前中餐前晚餐前晚餐前睡前睡前抗高血糖用药记录抗高血糖用药记录3.2914.76.610.7锐6u6u6u来来18u3.307.910.812.412.83.318.014.2+2u14.7+2u13.9锐6u6u6u来来20u（中中.晚餐前胰晚餐前胰岛素加素加2u）4.16.311.19.19.6锐8u8u8u来来20u4.25.37.88.912.54.34.75.510.36.8锐8u8u8u来来18u4.47.56.27.06.54.54.37.19.210.84.64.85.08.08.04.74.94.2锐6u8u8u来来16u3:

10血糖血糖5.34.87.610.210.85.04.95.18.38.44.84.105.78.75.012.34.115.84.98.74.127.14.14.0-2u4.134.87.85.86.14.146.56.73.8-4u13.14.154.0-4u8.59.23.8/7.8锐6u8u8u来来14u（取消当日睡前来得取消当日睡前来得时）4.168.59.87.59.04.176.29.84.5锐6u6u6u来来14u注：

注：

锐锐诺和锐特充（门冬胰岛素）诺和锐特充（门冬胰岛素）来来来得时（甘精胰岛素）来得时（甘精胰岛素）12药学监护点之三药学监护点之三血糖管理血糖管理注意注意：

老年糖尿病患者对低血糖的耐受性差，对低血糖的反应不如其：

老年糖尿病患者对低血糖的耐受性差，对低血糖的反应不如其他患者敏感，易发生不自觉低血糖现象，而且一旦发生，难以纠正，他患者敏感，易发生不自觉低血糖现象，而且一旦发生，难以纠正，故可将血糖控制在故可将血糖控制在正常偏高的水平正常偏高的水平上。

上。

引起老年糖尿病患者低血糖的诱因引起老年糖尿病患者低血糖的诱因：

胰岛素促泌剂或胰岛素过量；胰岛素促泌剂或胰岛素过量；进食量减少或不按时进餐；进食量减少或不按时进餐；体力活动过大；体力活动过大；肾功能不全致降糖药排泄减少而形成体内蓄积；肾功能不全致降糖药排泄减少而形成体内蓄积；服用磺脲类的同时，服用使其药效协同的其它药物（如磺胺类药）。

服用磺脲类的同时，服用使其药效协同的其它药物（如磺胺类药）。

空腹血糖空腹血糖7.8mmol/L7.8mmol/L负荷后负荷后2h2h血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L13药学监护点之三药学监护点之三血糖管理血糖管理14药学监护点之四药学监护点之四防治血管神经病变防治血管神经病变糖尿病足发病的基本因素：

糖尿病足发病的基本因素：

神经病变神经病变血管病变血管病变感染感染导致截肢的机制导致截肢的机制导致截肢的机制导致截肢的机制足溃疡发病机制足溃疡发病机制足溃疡发病机制足溃疡发病机制15监护点监护点药品药品剂量剂量给药给药途径途径给药给药间隔间隔用药时程用药时程用药说明用药说明改善血循改善血循前列地前列地尔尔（凯时）10g静滴静滴qd3.29-4.17前列地尔具有易于分布到受损血管部位的靶向特前列地尔具有易于分布到受损血管部位的靶向特性，从而发挥扩张血管、抑制血小板凝集的作用。

性，从而发挥扩张血管、抑制血小板凝集的作用。

桂哌齐特桂哌齐特（克林澳克林澳）320mg静滴静滴qd4.1-4.17桂哌齐特对外周动脉有明显扩张作用，对外周动桂哌齐特对外周动脉有明显扩张作用，对外周动脉循环不良有保护作用，改善血液流变学，增加脉循环不良有保护作用，改善血液流变学，增加红细胞的柔韧性和变形能力，抑制血小板聚集，红细胞的柔韧性和变形能力，抑制血小板聚集，降低血液粘度，用于降低血液粘度，用于DM所导致的周围血管病变。

所导致的周围血管病变。

营养神经营养神经VItB1甲钴胺甲钴胺0.1500g肌注肌注qd3.29-4.17患者局部皮肤痛觉敏感。

双下肢神经传导速度示患者局部皮肤痛觉敏感。

双下肢神经传导速度示广泛周围神经损害。

以上均提示神经病变明显。

广泛周围神经