华润武钢总院东区临床诊疗常规汇编V20肿瘤科文档格式.docx

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女病人导尿法………………………………………………………………………………11

男病人导尿法………………………………………………………………………………12

无菌技术………………………………………………………………………………………13

手术人员洗手法……………………………………………………………………………13

穿无菌手术衣、戴无菌手套………………………………………………………………15

穿、脱隔离衣………………………………………………………………………………16

清创缝合术……………………………………………………………………………………16

换药术…………………………………………………………………………………………19

穿刺技术………………………………………………………………………………………20

锁骨下静脉穿刺术…………………………………………………………………………20

环甲膜穿刺术………………………………………………………………………………21

心包穿刺术…………………………………………………………………………………22

胸腔穿刺术…………………………………………………………………………………22

腹腔穿刺术…………………………………………………………………………………24

腰椎穿刺术…………………………………………………………………………………26

骨髓穿刺术…………………………………………………………………………………27

肾穿刺引流术………………………………………………………………………………28

耻骨上膀胱穿刺术…………………………………………………………………………29

阴道后穹窿穿刺术…………………………………………………………………………29

胃肠减压术……………………………………………………………………………………30

三腔二囊管食管、胃底压迫止血术…………………………………………………………32

胸膜腔闭式引流术……………………………………………………………………………33

纤维结肠镜检查术……………………………………………………………………………33

乙状结肠镜检查术……………………………………………………………………………35

创伤救护技术…………………………………………………………………………………35

止血法………………………………………………………………………………………35

包扎法………………………………………………………………………………………37

外伤固定术…………………………………………………………………………………39

第二章常见症状院前诊疗……………………………………………………………41

休克……………………………………………………………………………………………41

头痛……………………………………………………………………………………………41

胸痛……………………………………………………………………………………………42

急性腹痛………………………………………………………………………………………42

高热……………………………………………………………………………………………42

呼吸困难………………………………………………………………………………………43

气道异物………………………………………………………………………………………43

眩晕……………………………………………………………………………………………44

躁狂行为………………………………………………………………………………………44

呕血……………………………………………………………………………………………44

昏迷……………………………………………………………………………………………45

抽搐……………………………………………………………………………………………45

腹泻……………………………………………………………………………………………46

第三章肿瘤科…………………………………………………………………………48

鼻咽癌…………………………………………………………………………………………48

乳腺癌…………………………………………………………………………………………52

肺癌……………………………………………………………………………………………58

食管癌…………………………………………………………………………………………63

胃癌……………………………………………………………………………………………67

原发性肝癌……………………………………………………………………………………71

大肠癌…………………………………………………………………………………………75

卵巢恶性肿瘤…………………………………………………………………………………78

恶性淋巴瘤……………………………………………………………………………………85

【附录】疗效评估标准……………………………………………………………………96

原发灶不明的肿瘤……………………………………………………………………………96

肿瘤合并症……………………………………………………………………………………98

副肿瘤性神经系统综合征…………………………………………………………………98

异位激素分泌综合征………………………………………………………………………100

上腔静脉综合征……………………………………………………………………………102

颅内压增高…………………………………………………………………………………103

脊髓压迫症…………………………………………………………………………………104

癌性胸腔积液………………………………………………………………………………106

癌性心包积液………………………………………………………………………………108

癌性腹腔积液………………………………………………………………………………109

代谢紊乱……………………………………………………………………………………110

癌症疼痛……………………………………………………………………………………112

粒细胞减少症………………………………………………………………………………115

合并感染…………………………………………………………………………………116

肿瘤的治疗……………………………………………………………………………………117

外科治疗……………………………………………………………………………………117

放射治疗……………………………………………………………………………………118

化学治疗……………………………………………………………………………………123

生物治疗……………………………………………………………………………………131

其他疗法……………………………………………………………………………………133

综合治疗……………………………………………………………………………………136

临床基本技术操作规范

2005国际心肺复苏指南要点

一、心肺复苏发展的一个重要概念是：

将原来为对心搏呼吸骤停患者的复苏扩展为心搏骤停期的救治，这一点极为重要。

既能重视高危患者及猝死病因，预防心搏骤停的发生，又能提高复苏成功率，即所谓“围心搏骤停期”处理。

二、成人生命链对室颤心脏猝死患者采取紧急行动的重要性：

①尽早识别紧急状况并启动紧急医疗服务系统（EMS）；

②尽早CPR：

③尽早用除颤器除颤：

④尽早进行高级生命支持。

三、心搏呼吸骤停的诊断，以突然意识丧失，昏迷、紫绀和颈动脉搏动消失而触扪不到为重点，不要等待静听心音消失；

不要等待其它临床指标：

不要等待心电图证实。

四、现场CPR（ABCD四步法）

A．（Airway）开放气道。

在CPR过程中，第一位的是维持患者气道开放，并提供适当通气。

B．（Breathing）正压通气。

给予人工呼吸前，正常吸气即可，无需深吸气。

所有人工呼吸均应持续吹气1秒以上。

C．（Circneation）胸外按压。

有效不间断的胸外按压最为重要。

D．（Defibrillation）除颤。

体外除颤作为基础生命支持的一部分，对室颤和无脉性室速应尽快施行。

五、开放气道应采用仰头抬颏法，只是头颈有损伤时考虑使用托颌法。

球囊面罩给氧通气与气管插管疗效相同。

六、气道建立之前，从婴儿至成人，所有单人CPR时，按压/通气比均为30:

2。

如两人以上CPR时，则按压频率为100次/分，通气频率为8～10次/分，不需考虑按压与通气同步。

七、抢救者跪或站立于患者右肩颈侧，双膝紧靠患者肩关节，首先以右手食指和中指沿患者肋弓处向中间滑动，在两侧肋弓交点处寻找胸骨下切迹，以切迹作为定位标志，将右手食指及中指横放在胸骨下切迹处上方，左手贴近食指上方的胸骨正中部位即为按压区。

如快速确定按压部位，成人和儿童于胸部正中乳头连线水平，婴儿于乳头连线下方水平按压胸骨。

八、按压时双手掌根重叠，两手手指交叉抬起，手指应脱离胸壁，双臂应绷直，双肩在患者胸骨上方正中，垂直向下用力按压，按压深度成人3.8～5.1cm，儿童和婴儿约为胸廓的1/3～1/2．按压频率均为100次/分钟。

九、除颤必须尽早施行，将一电极板放在胸骨右缘第二肋间，另一电极板放在左侧胸前心尖部（两电极板至少相距10cm）。

十、除颤能量选择，成人室颤（VF）/无脉搏室速（VT）使用单相波，首次和以后电击能量均为360J，选择双相波首次成人电击能量为150～200J，第二次能量应为相同或更高，如不熟悉设备特定能量，建议使用默认能量200J。

儿童第一次除颤能量为2J/Kg，第二次及以后为4J/Kg。

建议给予1次电击后应该重新进行胸外按压，而循环评估应在实施5个周期（30:

2）或约2分钟CPR后进行。

十一、双人或多人在场实施CPR时，应每2分钟或5个周期后更换按压者，且应在5秒钟内完成转换，除非建立人工气道或除颤，中断胸外按压时间＜10秒。

十二、利多卡因、肾上腺素、阿托品、胺碘酮、血管加压素首选静脉途径给药，弹丸式快速推注，给药不应中断CPR，抢救人员应在下一次检查脉搏前准备下一剂药物，便于尽快使用。

十三、血管加压素一般可在第一或第二次除颤后静注一次，肾上腺素可每3～5分钟给药一次，血管加压素40u可替代第一或第二剂肾上腺素。

十四、VF/无脉性VT时，在施行CPR中，于2～3次除颤及给予血管加压素后，仍持续存在时，可考虑给予胺碘酮150～300mg静注后再行除颤，必要时重复给予150mg，然后以1～4mg/min静滴，6小时后减为0.5mg/min，维持24小时。

十五、复苏后支持治疗，院前山VF引起的心脏停搏，复苏后仍昏迷，但血液动力学稳定者应将其体温降至32～34℃，维持12～24小时，头部降温可在心脏复苏后能测得血压后即开始，这样可改善神经系统预后。

十六、中华医学会指出，一般CPR应坚持20～30分钟，但下列情况可适当延长CPR时间，如低温、溺水、电击、药物中毒、高钾血症等。

十—七、胸外心脏按压的有效指标：

（一）缺氧情况明显改善，皮肤粘膜由紫绀变为红润；

（二）瞳孔由大变小；

（三）按压时可扪及大动脉搏动、肱动脉收缩压≥60mmHg：

（四）有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸。

十八、心肺复苏预后不良的临床征象

（一）缺血、缺氧、昏迷＞72小时，体温正常，大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应；

（二）24小时仍无皮层反射；

（三）24小时仍无瞳孔反射；

（四）24小时对疼痛刺激仍无退缩反应；

（五）24小时仍无运动反射。

现场心肺复苏操作规范及评分标准

一、评估病人（25分）

1．意识：

摇晃或拍肩并大声呼叫病人（5分）

2．呼吸：

听有无呼吸声，感觉有无呼气，查看有无胸部起伏，3～5秒内完成。

（10分）

3．摸颈动脉搏动：

触摸部位为气管外侧2～3cm，胸锁乳头肌前缘凹陷处，5～10秒内完成。

二、呼救并记录时间：

一人时以抢救为主，启动急救绿色通道或大声呼叫他人协助，通知参加抢救。

（5分）

三、复苏阶段（65分）

1．开放气道（15分）

（1）解刀：

衣领，腰带，检查并取下义齿；

（3分）

（2）清除口、鼻分泌物及异物：

（3）复苏体位：

背部垫木板或仰卧于地；

（4）打开气道（仰头举颏法）。

（6分）

2．人工呼吸

（1）一手打刀：

口腔，一手捏鼻；

（2）术者吸气后，吹气两次，频率8～10次/分钟；

（3）也可使用球囊面罩的简易呼吸器，面罩紧扣住口鼻部，匀速挤压2次。

3．胸外按压（30分）

（1）按压部位：

胸骨切迹上二横指；

（2）按压方法：

二手掌根重叠，双手手指交叉抬起，手指不能触及胸壁，手臂与胸骨垂直；

（3）按压频率为100次/分钟：

（4）按压与放松比例为1:

l，放松时手不离开胸壁；

（5）单人CPR时，按压／通气比为30:

2，两人以上CPR时，按压频率为100/min，通气频率为8～10/min，不需考虑按压与通气同步。

四、每2分钟或5个周期（30:

2）后应更换按压者。

抢救技术

电除颤术

心脏电除颤（电复律）是用电能来治疗异位性快速心律失常，使之转复为窦性心律的方法。

电除颤器山心电显示、除颤能量选择、同步触发或非同步触发功能选择、电极板、放电按钮、电源供应等部分构成。

同步触发装置：

用患者心电图中R波来触发放电。

仅在心动周期的绝对不应期中放电，避免诱发心室颤动，用于转复心室颤动以外的各类异位性快速心律失常，称为同步电复律。

非同步触发装置：

只要按动放电按钮则可在任何时间放电，用于消除心室颤动，称为非同步电除颤。

除颤能量选择：

0～360J。

消除心室颤动和心室扑动选用360Ws或首选用200Ws，然后逐次提高能量200～360Ws放电除颤。

用于同步转复心室颤动以外各类异位性快速心律失常除颤能量，需根据不同心律失常及患者的个体情况而确定，如室上性心动过速、心房颤动同步电复律选用lOOWs或150Ws放电能量。

【适应证】

心室颤动和心室扑动首选非同步电除颤；

转复室性和室上性心动过速；

预激综合征并发的异位性快速心律失常，选用药物常有困难，宜用同步电复律治疗；

新近发生的心房颤动和扑动血流动力学不稳定者可首选同步电复律。

【禁忌证】

病史己多年、心脏（尤其是左心房）明显增大、伴高度或完全性房室传导阻滞的心房颤动，伴完全性房室传导阻滞的心房扑动，反复发作而药物不能维持疗效或伴病态窦房结综合征的异位性快速心律失常，均不宜用本法复律；

有洋黄中毒和低血钾时，暂不宜用电复律。

【操作步骤】

一般用体外操作法：

非同步电复律：

心室颤动，此时患者神志多已丧失。

立即将电极板涂以导电糊或垫以生理盐水浸湿的纱布分置于胸骨右缘第2～3肋间和后背或左侧胸的心尖部：

按充电钮充电到功率达360Ws或首选用200Ws然后逐次提高能量200～360Ws放电除颤。

按非同步按钮放电，此时患者身躯和四肢抽动一下，通过心电示波器观察患者的心律是否转为窦性心律。

心室颤动患者情况严重，一次电除颤如不成功，除应继续进行心肺复苏处理外加大电功率（不超过360Ws），注射肾上腺素或纠正酸中毒、低血压和电解质失调后再次电除颤。

呼吸机的临床应用

1．严重通气不足：

各种急性呼吸衰竭，心跳呼吸骤停，内科治疗无效的重症呼吸衰竭，呼吸肌麻痹等。

2．严重换气功能障碍：

成人呼吸窘迫综合征，内科治疗无效的急性肺水肿等。

3．严重呼吸功耗：

内科治疗无效的哮喘持续状态，严重的阻塞性支气管或肺部疾患等。

1．中等量以上的咯血。

2．重度肺囊肿或肺大泡。

3。

未经减压或引流的大量气胸或大量胸腔积液。

4．血容量未补足前的低血容量性心排血量降低或休克。

【准备工作】

1．检查呼吸机各项工作性能是否正常，检查呼吸机管道间的连接是否紧密，有无漏气。

检查各附件是否齐全，接头能否合套，送气或呼气管道内活瓣是否灵敏。

2．检查电源和地线。

3．检查氧气钢瓶内压力是否足够（氧气压力10ks/cm2）及有无漏气。

4．检查湿化器是否清洁干净，否则应予重新洗净、消毒后才能使用。

【操作方法】

1．将减压表与氧气瓶紧密连接，然后将呼吸机的氧气输入管道与减压表连接。

将减压表调到需要的压力刻度上。

再根据病人情况将呼吸机的氧浓度旋钮调节好。

2．将呼吸机的输出气管道、湿化瓶、接头、送气及呼气活瓣按接规定要求连接好，使无漏气。

在湿化瓶内加入无菌生理盐水，其量约占湿化瓶的1/3～1/2。

将信号反馈管道连接好。

3．将呼吸机各类调节旋钮（或链）按需要调节到相应的刻度上：

潮气量10～15ml/kg体重，呼吸频率18～24次/min，呼吸时间比为1:

1～4吸气压力和吸气时间根据病人情况适当调节。

4．选择适当的通气方式。

5．接通电源，打开呼吸机电源开关，调试呼吸机的送气是否正常，确定无漏气。

然后将呼吸机送气管道末端与病人面罩或气管导管或金属套管紧密连接好，呼吸机的机械通气即已开始。

6．机械通气开始后，立即听诊双肺呼吸音。

如果呼吸音双侧对称，即可将气管导管或金属套管上的气囊充气（约4～6ml），使气管导管与气管壁间的空隙密闭。

7．在呼吸机通气期间，可根据病人自主呼吸情况选择制呼吸或辅助呼吸。

监测血气变化及病人的生命体征变化，要自始至终保证呼吸道通畅。

8．病人自主呼吸恢复，达到停机要求时，应及时停机。

【停呼吸机的条件、时机和方法】

停机条件：

病人的呼吸和咳嗽能力恢复，自主呼吸能产生足够的通气量；

肺部感染控制，呼吸道分泌物不多；

无严重的肺部或全身合并症；

动脉血气分析正常。

停机时机：

1日内停机总时间超过开机总时间，或一次停机持续2～3小时而无呼吸困难，通气不足或通气过度表现，且血气分析正常。

停机方法：

有条件可先进行间歇指令通气或同步间歇指令通气，然后逐步过渡到停机。

无条件时可逐步增加停机次数，但每次停机时间不宜太长。

当1日的停机累积总时间超过开机总时间时，即可停机。

或初次停机时间不宜太长，以后逐步延长单次停机时间，当1次停机超过2～3小时时则可停机。

【呼吸机的通气方式】

常用通气方式有间歇正压通气、高频通气、呼吸终末正压通气、压力支持通气、间歇指令通气和同步间歇指令通气。

【并发症】

1．呼吸性碱中毒；

2．肺气压伤；

3．低血压；

4．呼吸性酸中毒；

5．肺部感染；

6．呼吸机肺、呼吸窘迫综合征。

简易呼吸器的使用

无自主呼吸或自主呼吸微弱者的紧急抢救。

简易呼吸器又称507呼吸器，主要山带有活瓣的气囊、面罩和带有活瓣的排气管构成。

气囊有开口，可以和输氧管相连。

一些简易呼吸器带有容积约为500ml的储氧袋或储氧管，如果供给足够流量的氧气，则可以提供浓度接近100％的氧，有助于迅速纠正患者的低氧血症。

一、首先清除患者的口咽部分泌物，并将患者头部摆放至过仲位，以防止舌后坠阻塞气道。

二、使用简易呼吸器前，将输氧管和气囊相连，使用时用面罩盖住患者的口鼻，左手按住面罩中上部，施加适当的压力以减少漏气。

三、若头位不容易固定，则可用左手四指扳住下颌，以固定头位，手掌和拇指将面罩固定于合适的位置。

四、右手按压气囊送气，一般用单手按压，频率和人工呼吸一致。

每分钟12～20次。

按压气囊后立即放松，按压时间和放松气囊的时间之比约为1:

1.5。

五、一般的简易呼吸器在单手按压时每次可提供约500ml的气体，双手按压时可提供约900ml的气体．

【注意事项】

一、保持气道通畅。

按压时可感受气道的阻力，若阻力过大提示患者可能存在分泌物或其他原因所致阻塞，解除阻塞后方能有效使用。

二、按压时可观察患者面部或口唇的颜色，或监测患者的氧饱和度。

发绀明显改善或氧饱和度达到90％以上为有效使用。

人工呼吸

因各种原因所造成的呼吸循环骤停。

凡已明确心肺脑等重要器官功能衰竭无法逆转者，可不必进行复苏术。

如晚期癌

症。

人工呼吸是心肺复苏术的一部分，要与胸外心脏按压同时进行。

其步骤如下：

1．证实：

迅速用各种方法刺激病人，确定是否意识丧失，心跳、呼吸停止。

主要采用“一看”：

看形态、面色、瞳孔；

“二摸”：

摸股动脉、颈动脉搏动；

“三听”：

听心音。

2．体位：

一般要去枕平卧，将病人安置在乎硬的地面上或在病人的背后垫一块硬板，尽量减少搬动病人。

3．畅通呼吸道，其操作方法是仰额举颌法，手置于前额使头部后仰，另一手的食指与中指置于下颌骨近下颏或下颌角处，抬起下颏（颌