糖尿病肾病的终生治疗.ppt

糖尿病肾病的终生治疗.ppt

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糖尿病肾病的终生治疗糖尿病肾病的终生治疗郑州大学肾脏病研究所郑州大学肾脏病研究所郑州大学第一附属医院郑州大学第一附属医院唐琳唐琳主要内容主要内容DN的流行病学的流行病学DN的透析前综合治疗的透析前综合治疗DN的透析治疗的透析治疗主要内容主要内容DN的流行病学的流行病学DN的透析前综合治疗的透析前综合治疗DN的透析治疗的透析治疗从呼吁到主题从呼吁到主题ISN、IDF呼吁：

呼吁：

Diabetesandkidneydisease：

timetoactISN、IFKF世界肾脏日主题世界肾脏日主题Diabetesandkidneydisease-actnoworpaylater2003年年2010年年ISN国际肾脏病学会国际肾脏病学会IDF国际糖尿病联盟国际糖尿病联盟IFKF国际肾脏基金会国际肾脏基金会USRDS,2009,ADR美国美国5.5%8.1%糖尿病男女性患病率糖尿病男女性患病率USRDS,2009,ADR2007年年美国美国现患现患ESRD1665/百万百万其中，其中，DN占占37%高达高达618.6/百万百万DN是美国是美国ESRD的首要病因的首要病因NEnglJMed,2010,362:

1090-1101男性男性10.6%女性女性8.8%总体总体9.7%中国中国糖尿病男女性患病率糖尿病男女性患病率20岁以上患病人数岁以上患病人数9240万万DKD是中国是中国ESRD的主要病因的主要病因黎磊石，刘志红黎磊石，刘志红肾脏病学肾脏病学0%0%5%5%10%10%15%15%20%20%25%25%30%30%35%35%德国德国瑞典瑞典澳大利亚澳大利亚日本日本中国中国DKD是中国是中国ESRD的主要病因的主要病因DN是中国是中国ESRD的主要病因的主要病因DKD临床实践指南临床实践指南组织组织美国肾脏病基金会美国肾脏病基金会发表刊物发表刊物美国肾脏病杂志美国肾脏病杂志2007年年2月增刊月增刊主席主席RobertG.NelsonKatherineR.Tuttle糖尿病肾病糖尿病肾病DiabeticNephropathy,DN糖尿病肾脏疾病糖尿病肾脏疾病DiabeticKidneyDisease,DKD糖尿病合并非糖尿病肾损害糖尿病合并非糖尿病肾损害（NDRD）语言上的差别细微，临床上的问题繁多语言上的差别细微，临床上的问题繁多K/DOQI,2007“精确的命名是准确定义的第一步精确的命名是准确定义的第一步”FarleySJ2010.1-2011.6我科我科3535例肾脏病理标本中例肾脏病理标本中临床诊断为临床诊断为DKD的为的为97例例按照精确命名规范诊断按照精确命名规范诊断43例例48例例6例例DN合并原发性肾脏疾病合并原发性肾脏疾病DNNDRDNDRD病理统计病理统计48例例NDRD病理分析病理分析主要内容主要内容DN的流行病学的流行病学DN的透析前综合治疗的透析前综合治疗DN的透析治疗的透析治疗主要内容主要内容DN的流行病学的流行病学DN的透析前综合治疗的透析前综合治疗DN的透析治疗的透析治疗UKPDS、Steno-2和和ADVANCE研究研究显示：

显示：

严格控制血糖、严格控制血压可显著减少严格控制血糖、严格控制血压可显著减少DN的发的发生率及延缓生率及延缓DN的进展的进展Steno-2研究研究还显示：

还显示：

降低血脂也有类似的作用降低血脂也有类似的作用ACEI、ARB应用应用与上述的血糖、血压和血脂的控与上述的血糖、血压和血脂的控制，已成为制，已成为DN目前的标准疗法目前的标准疗法循证医学研究循证医学研究2010年美国糖尿病年美国糖尿病学会（学会（ADA）糖尿病诊疗标准糖尿病诊疗标准2007年年NKF指南指南（第一个针对（第一个针对DM并发并发CKD指南）指南）治疗原则治疗原则DM并发并发CKD治疗的指南及建议治疗的指南及建议营养治疗营养治疗调脂治疗调脂治疗控制血压控制血压减少尿蛋白减少尿蛋白控制血糖控制血糖综合治疗综合治疗逆转胰岛素逆转胰岛素抵抗抵抗2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南2010年美国糖尿病学会（年美国糖尿病学会（ADA）糖尿病诊疗标准糖尿病诊疗标准DN治疗原则治疗原则UKPDSGroup.Lancet.1998;352:

837-853.Over10years,HbA1cwas7.0%（6.2-8.2）intheintensivegroup（n=2,729）comparedwith7.9%（6.9-8.8）intheconventionalgroup（n=1,138）.UKPDS强化血糖控制减少并发症的相对危险强化血糖控制减少并发症的相对危险控制血糖控制血糖CKD3-5期的糖尿病患者低血糖风险增加期的糖尿病患者低血糖风险增加p胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降胰岛素和口服降糖药物的肾脏清除率下降p肾脏糖异生功能受损肾脏糖异生功能受损对策对策q加强血糖监测，调整药物剂量加强血糖监测，调整药物剂量q避避免免使使用用完完全全依依赖赖肾肾脏脏排排泄泄的的口口服服降降糖糖药药物物：

第第一一代磺脲类、代磺脲类、糖苷酶抑制剂、双胍类药物等糖苷酶抑制剂、双胍类药物等无论是否存在无论是否存在CKD，DM患者患者HbA1c靶目标值靶目标值7.0%高血压的新高血压的新“定义定义”l高血压是一种以动脉血压高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性持续升高为特征的进行性“心血管综合征心血管综合征”，常伴，常伴有其它危险因素、靶器官有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进损害或临床疾患，需要进行综合干预行综合干预2010年年修订版修订版JNutr.1995,125:

1718S胰岛素抵抗胰岛素抵抗尿潴留尿潴留血管反应性异常血管反应性异常RAAS过度激活过度激活交感系统活性增加交感系统活性增加高血压高血压DM患者高血压发生机制患者高血压发生机制*%0-10-20-30-40-50*P0.05与严格的血糖控制相比与严格的血糖控制相比严格的血糖控制严格的血糖控制严格的血压控制严格的血压控制中风中风糖尿病终糖尿病终点事件点事件糖尿病糖尿病死亡死亡微血管微血管合并症合并症AmericanJournalofKidneyDiseases,36,No3（September）,2000:

646-661DN严格控制血压较血糖更重要严格控制血压较血糖更重要2007NKF糖尿病和慢性糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南肾脏病临床实践指南2010ADA建议建议中国高血压防治指南中国高血压防治指南2010修订版修订版联合联合联合联合ACEIACEI、ARBARB等多种降等多种降等多种降等多种降压药物控制血压药物控制血压药物控制血压药物控制血压，前两者作压，前两者作压，前两者作压，前两者作为出现蛋白尿为出现蛋白尿为出现蛋白尿为出现蛋白尿患者的首选患者的首选患者的首选患者的首选（strongstrong）糖尿病糖尿病CKD1-4期患者的降压治疗期患者的降压治疗目标血压目标血压130/80mmHg严格控制血压严格控制血压DM患者大约患者大约50%合并血脂合并血脂异常异常DN患者以患者以TG及富含及富含TG的的脂蛋白脂蛋白升高为主升高为主TG及富含及富含TG的脂蛋白是糖的脂蛋白是糖尿病肾脏损害进行发展的尿病肾脏损害进行发展的独立危险因素独立危险因素血脂异常血脂异常检测指标检测指标监测频率监测频率目标值目标值血脂全套：

血脂全套：

TCHO、HDL、TG、LDL等等每年监测；每年监测；治疗方案调整或临床治疗方案调整或临床情况改变时每情况改变时每23个个月监测一次月监测一次LDL-C100mg/dlLDL-C42.42007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南糖尿病和慢性肾脏病临床实践指南营养治疗营养治疗1.血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用血压正常的糖尿病伴大量白蛋白尿患者应该用ACEI或或ARB治疗治疗2.血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用血压正常的糖尿病伴微量白蛋白尿患者考虑用ACEI或或ARB治疗治疗3.减少白蛋白尿可作为减少白蛋白尿可作为DKD的治疗目标的治疗目标2007NKF糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐糖尿病和慢性肾脏病临床实践推荐蛋白尿治疗蛋白尿治疗ACEI/ARB应用的争论应用的争论DIRECT-肾脏研究肾脏研究结论：

坎地沙坦结论：

坎地沙坦不能预防不能预防血压正常的血压正常的1型或型或2型糖型糖尿病患者微量白蛋白尿的发生尿病患者微量白蛋白尿的发生RASS研究研究结论：

在血压和尿白蛋白均正常的结论：

在血压和尿白蛋白均正常的1型糖尿病患者型糖尿病患者中，中，ACEI或或ARB对于保护肾脏的结构或功能对于保护肾脏的结构或功能均无均无益处益处分析：

分析：

两个研究的对象主要是血压正常或高血压控制良两个研究的对象主要是血压正常或高血压控制良好的患者，其本身发生微量白蛋白尿的风险很低好的患者，其本身发生微量白蛋白尿的风险很低思考：

思考：

ACEI/ARBACEI/ARB在血压正常的在血压正常的DNDN患者是否必需？

患者是否必需？

分析与思考分析与思考主要内容主要内容DN的流行病学的流行病学DN的透析前综合治疗的透析前综合治疗DN的透析治疗的透析治疗主要内容主要内容DN的流行病学的流行病学DN的透析前综合治疗的透析前综合治疗DN的透析治疗的透析治疗USRDS,2009,ADR美国美国截至到截至到2007.12.31ESRD526343人人HD341264人人PD26340人人移植移植158739人人ESDN占透析患者比例约为占透析患者比例约为43.5%，占移植患者比例约为，占移植患者比例约为23.1%ESDN患者透析现状患者透析现状中国大陆中国大陆截至截至2011年年5月月HD26万余人万余人PD1万万2千余人千余人ESDN患者透析现状患者透析现状其中原发性肾小球疾病其中原发性肾小球疾病58.8%DN仅次之，位居第二仅次之，位居第二维持维持CAPD患者患者143人人维持维持HD患者患者182人人我科维持透析患者现状我科维持透析患者现状1.1.并发症多并发症多2.2.残余肾功能丢失速度快残余肾功能丢失速度快3.3.血压、血糖波动大血压、血糖波动大4.4.营养状况普遍差营养状况普遍差ESDN是特殊的透析人群是特殊的透析人群*Scr352mol/L后进展异常迅速，进入尿毒后进展异常迅速，进入尿毒症期后疾病发展很快，且不可逆症期后疾病发展很快，且不可逆早发现早发现早诊断早诊断早转诊早转诊早透析早透析透析时机选择透析时机选择一般尿毒症患者透析标准一般尿毒症患者透析标准Ccr800mol/LESDN患者患者Scr150mol/L转诊肾科转诊肾科英国肾脏病学会英国肾脏病学会Ccr15ml/min开始透析开始透析美国美国HCFA标准标准选择标准选择标准目标目标影响因素影响因素无绝对无绝对标准标准延长生存期延长生存期提高生活质量提高生活质量降低费用降低费用当地的技术和设备当地的技术和设备患者的经济状况患者的经济状况医护人员的看法和经验医护人员的看法和经验患者的意愿和文化程度患者的意愿和文化程度透析方式选择透析方式选择和和/或或PD和和HD的的序贯或联合序贯或联合是否有益？

是否有益？

透析方式选择透析方式选择利利小分子毒素清除迅速小分子毒素清除迅速水分超滤易于调节控制水分超滤易于调节控制对患者及家属无需额外要求对患者及家属无需额外要求弊弊血管通路要求高血管通路要求高心血管并发症高心血管并发症高透析期间低血压透析期间低血压低血糖倾向高低血糖倾向高血透治疗利弊血透治疗利弊利利生物相容性膜生物相容性膜持续超滤更利于容量平衡持续超滤更利于容量平衡心血管负荷较小心血管负荷较小残肾功能减损缓慢残肾功能减损缓慢弊弊透析充分不易达到透析充分不易达到感染发生率较高感染发生率较高营养不良更易出现营养不良更易出现高血糖不易控制高血糖不易控制腹透治疗利弊腹透治疗利弊